Postup pri vydávaní lekárskeho posudku | Medicínske právo
              

Judikatúra


Náklady za nemocničnú liečbu vynaložené v inom členskom štáte


 | 8.9.2009 | komentárov: 0



C‑157/99 ROZSUDOK SÚDNEHO DVORA
Články 59 a 60 Zmluvy nevylučujú právnu úpravu členského štátu, akou je aj právna úprava prejednávaná v konaní pred vnútroštátnym súdom, ktorá podmieňuje náhradu nákladov na liečbu poskytnutú v nemocnici, ktorá sa nachádza v inom členskom štáte, predchádzajúcim súhlasom zo strany nemocenskej poisťovne poistenca a ktorá podmieňuje udelenie takéhoto súhlasu tým, že liečba musí byť považovaná za obvyklú v príslušných profesionálnych kruhoch, čo je kritérium, ktoré sa používa aj pri určovaní toho, či sa nahrádza aj nemocničná liečba poskytnutá na vnútroštátnom území, a tým, že túto liečbu si vyžaduje zdravotný stav poistenca. To však platí len vtedy, ak podmienka, že liečba musí byť považovaná za obvyklú, je vykladaná v tom zmysle, že súhlas nemôže byť zamietnutý z tohto dôvodu v prípade, keď je zrejmé, že predmetná liečba je dostatočne preverená a vyskúšaná medzinárodnou lekárskou vedou, a súhlas môže byť zamietnutý z dôvodu absencie medicínskej nevyhnutnosti len vtedy, keď rovnaká alebo rovnako účinnú liečba môže byť poskytnutá v primeranom čase v zariadení, ktoré má uzavretú zmluvu s nemocenskou poisťovňou poistenca.

z 12. júla 2001 (*)

„Slobodné poskytovanie služieb – Článok 59 Zmluvy ES (zmenený, teraz článok 49 ES) a článok 60 Zmluvy ES (teraz článok 50 ES) – Nemocenské poistenie – Systém vecných dávok – Uzatvorenie zmlúv – Náklady za nemocničnú liečbu vynaložené v inom členskom štáte – Predchádzajúce povolenie – Kritériá – Odôvodnenia“
Vo veci C‑157/99,
ktorej predmetom je návrh podaný Súdnemu dvoru podľa článku 177 Zmluvy ES (teraz článok 234 ES), ktorým Arrondissementsrechtbank te Roermond (Holandsko) navrhuje, aby v súvislosti s konaním pred týmto vnútroštátnym súdom medzi

B. S. M. Smits, vydatá Geraets,
a
Stichting Ziekenfonds VGZ
a medzi
H. T. M. Peerbooms
a
Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen

Súdny dvor vydal prejudiciálne rozhodnutie o výklade článku 59 Zmluvy ES (zmenený, teraz článok 49 ES) a článku 60 Zmluvy ES (teraz článok 50 ES),
SÚDNY DVOR,
v zložení: predseda komory G. C. Rodríguez Iglesias, predsedovia komôr C. Gulmann, A. La Pergola (spravodajca), M. Wathelet a V. Skouris, sudcovia D. A. O. Edward, J.‑P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen a F. Macken,
generálny advokát: D. Ruiz-Jarabo Colomer,
tajomník: L. Hewlett, referentka,
so zreteľom na písomné pripomienky, ktoré predložili:
Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, v zastúpení: E. P. H. Verdeuzeldonk, splnomocnená zástupkyňa,
holandská vláda, v zastúpení: M. A. Fierstra, splnomocnený zástupca,
belgická vláda, v zastúpení: A. Snoecx, splnomocnená zástupkyňa,
dánska vláda, v zastúpení: J. Molde, splnomocnený zástupca,
nemecká vláda, v zastúpení: W.‑D. Plessing a C.‑D. Quassowski, splnomocnení zástupcovia,
francúzska vláda, v zastúpení: K. Rispal‑Bellanger a C. Bergeot, splnomocnené zástupkyne,
írska vláda, v zastúpení: M. A. Buckley, splnomocnený zástupca, za právnej pomoci D. Barniville, BL,
portugalská vláda, v zastúpení: L. Fernandes a P. Borges, splnomocnení zástupcovia,
fínska vláda, v zastúpení: T. Pynnä a E. Bygglin, splnomocnené zástupkyne,
švédska vláda, v zastúpení: L. Nordling, splnomocnená zástupkyňa,
vláda Spojeného kráľovstva, v zastúpení: M. Ewing, splnomocná zástupkyňa, za právnej pomoci S. Moore, barrister,
islandská vláda, v zastúpení: E. Gunnarsson a V. Hauksdóttir, splnomocnení zástupcovia,
nórska vláda, v zastúpení: H. Seland, splnomocnený zástupca,
Komisia Európskych spoločenstiev, v zastúpení: P. Hillenkamp, P. J. Kuijper, H. M. H. Speyart, splnomocnení zástupcovia,
so zreteľom na správu pre pojednávanie,
so zreteľom na pripomienky, ktoré predložili Stichting Ziekenfonds VGZ, v zastúpení: H. G. Sevenster, J. K. de Pree a E. H. Pijnacker Hordijk, advocaten, Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, v zastúpení: E. P. H. Verdeuzeldonk, holandská vláda, v zastúpení: M. A. Fierstra, dánska vláda, v zastúpení: J. Molde, nemecká vláda, v zastúpení: W.-D. Plessing, francúzska vláda, v zastúpení: C. Bergeot, írska vláda, v zastúpení: D. Barniville, rakúska vláda, v zastúpení: G. Hesse, splnomocnený zástupca, fínska vláda, v zastúpení: E. Bygglin, švédska vláda, v zastúpení: A. Kruse, splnomocnený zástupca, vláda Spojeného kráľovstva, v zastúpení: M. Ewing, za právnej pomoci, S. Moore, islandská vláda, v zastúpení: E. Gunnarsson, Komisia Európskych spoločenstiev, v zastúpení: H. M. H. Speyart, na pojednávaní 4. apríla 2000,
po vypočutí návrhov generálneho advokáta na pojednávaní 18. mája 2000,
vyhlásil tento

Rozsudok

Uznesením z 28. apríla 1999, doručeným Súdnemu dvoru 30. apríla 1999, Arrondissementsrechtbank te Roermond požiadal Súdny dvor formou dvoch prejudiciálnych otázok v súlade s článkom 177 Zmluvy ES (teraz článok 234 ES) o výklad článku 59 Zmluvy ES (zmenený, teraz článok 49 ES) a článku 60 Zmluvy ES (teraz článok 50 ES).
Tieto dve prejudiciálne otázky vyplynuli zo sporov medzi pani Geraets-Smits a Stichting Ziekenfonds VGZ (ďalej len „Stichting VGZ“) a medzi pánom Peerbooms a Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (ďalej len „Stichting CZ“), ktoré sa týkali náhrady nákladov za nemocničnú liečbu vzniknutých v prvom prípade v Nemecku a v druhom prípade v Rakúsku.

Vnútroštátna právna úprava

V Holandsku vychádza systém nemocenského poistenia hlavne z Ziekenfondswet z 15. októbra 1964 (zákon o nemocenských poisťovniach, Staatsblad 1964, č. 392, v znení neskorších zmien a doplnení, ďalej len „ZFW“), Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten zo 14. decembra 1967 (zákon o všeobecnom poistení zvláštnych nemocenských nákladov, Staatsblad 1967, č. 617, v znení neskorších zmien a doplnení, ďalej len „AWBZ“) a Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (zákon o prístupe k nemocenskému poisteniu, ďalej len „WTZ“). ZFW aj AWBZ zavádzajú systém vecných dávok, na základe ktorého nemá poistená osoba právo na náhradu nákladov vzniknutých pri poskytnutí zdravotnej starostlivosti, ale na bezplatnú starostlivosť. Oba zákony spočívajú na systéme zmlúv uzavretých medzi nemocenskými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. WTZ naopak zavádza systém, na základe ktorého sú poistencom nahradené náklady a ktorý nespočíva na systéme zmlúv.
Podľa § 2 až 4 ZFW sú zamestnanci, ktorých ročný príjem nepresahuje sumu určenú zákonom (60 750 NGL v roku 1997), osoby, na ktoré sa takto hľadí, osoby poberajúce sociálne dávky a závislí členovia ich rodín žijúci s nimi v spoločnej domácnosti poistení povinne a zo zákona.
Článok 5 ods. 1 ZFW stanovuje, že každá osoba, ktorá spĺňa ním stanovené podmienky a ktorá si chce uplatňovať nárok podľa tohto zákona, sa musí registrovať v nemocenskej poisťovni, ktorá pôsobí v obci jej pobytu.
Článok 8 ZFW stanovuje:
„1. Poistenec má nárok na dávky vo forme potrebnej zdravotnej starostlivosti, pokiaľ nemá na takú starostlivosť nárok na základe Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten… Nemocenské poisťovne zabezpečia, aby každý poistenec, ktorý je u nich registrovaný, mal možnosť uplatňovať si tento nárok.
2. Charakter, obsah a rozsah dávok sa určia kráľovským nariadením alebo na jeho základe, pričom sa predpokladá, že v každom prípade zahŕňajú zdravotnú pomoc, ktorej rozsah bude určený neskôr, a takisto starostlivosť a ošetrenie poskytované v rôznych kategóriách inštitúcií, ktoré budú stanovené. Navyše môže byť priznanie dávky podmienené peňažným príspevkom poistenca; tento príspevok pritom nemusí byť rovnaký pre všetkých poistencov.
…“
Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzedering zo 4. januára 1966 (nariadenie o vecných dávkach nemocenského poistenia, Staatsblad 1966, č. 3, v znení neskorších zmien a doplnení, ďalej len „Verstrekkingenbesluit“) vykonáva článok 8 ods. 2 ZFW.
Verstrekkingenbesluit teda stanovuje nárok na dávky a určuje rozsah takýchto dávok pre rôzne kategórie starostlivosti, ktoré zahŕňajú predovšetkým kategórie lekárskej a chirurgickej pomoci a nemocničnej liečby.
Článok 2 ods. 3 Verstrekkingenbesluit ustanovuje, že nárok na dávku si nemožno uplatňovať s výnimkou prípadu, ak poistenec pri zohľadnení jeho potrieb a na účel účinnej liečby nemá inú vhodnú možnosť, než žiadať o dávku takéhoto charakteru, obsahu a rozsahu.
Podľa článku 3 Verstrekkingenbesluit majú kategórie lekárskej a chirurgickej starostlivosti zahŕňať starostlivosť poskytovanú všeobecným a odborným lekárom, ktorej „rozsah je stanovený podľa toho, čo je obvyklé v príslušných profesionálnych kruhoch“.
Pokiaľ ide o nemocničnú liečbu, články 12 a 13 Verstrekkingenbesluit ustanovujú, po prvé, že takáto liečba môže okrem iného zahŕňať lekárske, chirurgické a pôrodnícke vyšetrenia, liečbu a starostlivosť, a po druhé, že sa musí preukázať, že nemocničná liečba je odôvodnená. Besluit ziekenhuisveprleging ziekenfondsverzekering zo 6. februára 1969 (vyhláška o starostlivosti poskytovanej v nemocniciach na základe nemocenského poistenia, Staatscourant 1969, č. 50) určuje prípady, v ktorých je preukázaná odôvodnenosť nemocničnej liečby.
ZFW je uplatňovaný nemocenskými poisťovňami, ktoré sú právnickými osobami povolenými ministrom v súlade s článkom 34 ZFW. Ziekendfondsraad je zodpovedná za poradenstvo a informovanie príslušného ministra a za dohľad nad riadením a správou nemocenských poisťovní. Ak je podaná sťažnosť proti rozhodnutiu nemocenskej poisťovne o nároku na dávku, nemocenská poisťovňa si musí vyžiadať stanovisko Ziekendfondsraad predtým, než o sťažnosti rozhodne.
ZFW predpokladá vytvorenie systému zmlúv, ktorých podstatné črty sú uvedené nižšie.
Článok 44 ods. 1 ZFW ustanovuje, že nemocenské poisťovne „majú uzavierať zmluvy s osobami a inštitúciami, ktoré ponúkajú jednu alebo viac foriem starostlivosti v zmysle kráľovského nariadenia prijatého na vykonanie článku 8“.
Článok 44 ods. 3 ZFW ustanovuje, že takéto zmluvy musia obsahovať aspoň ustanovenia, ktoré sa týkajú povahy a rozsahu vzájomných povinností a práv zmluvných strán, kategórií poskytovanej starostlivosti, kvality a účinnosti starostlivosti, dohľadu nad dodržiavaním podmienok zmluvy vrátane dohľadu nad dávkami, ktoré už boli poskytnuté alebo majú byť poskytnuté, a nad presnosťou súm uhradených na účely poskytnutia týchto dávok, a takisto ustanovenia o povinnosti poskytnúť informácie potrebné na takýto dohľad.
Tieto zmluvy sa však netýkajú sadzobníka poplatkov za zdravotnú starostlivosť. Tieto poplatky sú stanovené výlučne prostredníctvom Wet tarieven gezondheidszorg (zákon o sadzobníku poplatkov za zdravotnú starostlivosť). Podľa vysvetlenia poskytnutého holandskou vládou to ale neznamená, že nemocenské poisťovne a poskytovatelia starostlivosti nemôžu uzavierať dohody týkajúce sa nákladov. Predmetom dohody medzi zmluvnými stranami môžu byť všetky okolnosti, ktoré ovplyvňujú výšku nákladov a rozpočty nemocničných zariadení.
Nemocenské poisťovne môžu uzavierať zmluvy s ktorýmkoľvek poskytovateľom starostlivosti po splnení dvoch podmienok. Po prvé, z článku 47 ZFW vyplýva, že každá nemocenská poisťovňa „je povinná uzavrieť zmluvu… s každým zariadením, ktoré sa nachádza v oblasti jej pôsobenia alebo ktoré je pravidelne navštevované obyvateľstvom tejto oblasti“. Po druhé, zmluvy sa môžu uzavierať len so zariadeniami alebo osobami, ktoré sú oprávnené na poskytovanie predmetnej starostlivosti.
Článok 8a ZFW stanovuje:
„1.      Zariadenie, ktoré poskytuje služby v zmysle článku 8, musí byť na to oprávnené.
2.      Kráľovské nariadenie môže stanoviť, že zariadenie, ktoré patrí do v ňom definovanej kategórie, sa považuje na účely tohto zákona za oprávnené. …“
Z článku 8c písm. a) ZFW vyplýva, že povolenie zariadenia prevádzkujúceho nemocnice musí byť zamietnuté, ak toto zariadenie nespĺňa podmienky Wet ziekenhuisvoorzieningen (zákon o vybavenosti nemocníc), ktoré sa týkajú rozmiestnenia a potrieb. Tento zákon, jeho vykonávacie predpisy (predovšetkým predpis, ktorý sa zakladá na článku 3 tohto zákona, Nederlandse Staatscourant 1987, č. 248) a takisto regionálne plány určujú konkrétne vnútroštátne potreby týkajúce sa rôznych kategórií nemocníc a ich rozmiestnenie v rôznych regiónoch, ktoré sú v Holandsku vymedzené na zdravotnícke účely.
Pokiaľ ide o konkrétne uplatňovanie nároku na dávky, článok 9 ZFW stanovuje:
„1.      Ak kráľovské nariadenie, na ktoré sa odkazuje v článku 8, neustanovuje inak, poistenec, ktorý si chce uplatniť nárok na dávku, má o ňu žiadať osobu alebo zariadenie, s ktorým nemocenská poisťovňa, v ktorej je uvedená osoba registrovaná, uzavrela zmluvu na ten účel, a to pri splnení podmienok odseku 4.
2.      Poistenec si môže vybrať spomedzi osôb alebo zariadení uvedených v odseku 1, pri splnení podmienok stanovených v odseku 5 a v predpise týkajúcom sa prepravy sanitným vozidlom, ako je uvedené vo Wet ambulancevervoer [(zákon o preprave sanitným vozidlom), Staatsblad 1967, č. 369].
3.      [zrušené]
4.      Nemocenská poisťovňa môže ako výnimku z odsekov 1 a 2 udeliť poistencovi na účely uplatnenia si nároku na dávku súhlas, aby ju žiadal od inej osoby alebo zariadenia v Holandsku, ak je to potrebné na jeho liečbu. Minister môže určiť prípady a okolnosti, za ktorých môže byť poistencovi poskytnutý súhlas, aby sa pri uplatňovaní svojho nároku na dávku obrátil na osobu alebo zariadenie mimo Holandska.
…“
Minister využil právomoc, ktorá mu bola zverená článkom 9 ods. 4 poslednou vetou ZFW tým, že prijal Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering z 30. júna 1988 (nariadenie o starostlivosti poskytovanej v zahraničí na základe pravidiel o nemocenskom poistení, Staatscourant 1988, č. 123, ďalej len „Rhbz“). Článok 1 Rhbz ustanovuje:
„Nemocenská poisťovňa môže udeliť poistencovi, ktorý si uplatňuje svoj nárok na dávku, súhlas, aby sa so svojou žiadosťou obrátil na osobu alebo zariadenie mimo Holandska v tých prípadoch, keď nemocenská poisťovňa stanoví, že takéto konanie je nevyhnutné pre zdravotnú starostlivosť o poistenca.“
Vnútroštátny súd uvádza, že podľa judikatúry Centrale Raad van Beroep (holandský odvolací súd pre záležitosti sociálneho zabezpečenia) týkajúcej sa žiadostí o súhlas podstúpiť v zahraničí liečbu uhrádzanú na základe ZFW musia byť splnené dve podmienky.
Po prvé, predmetnú liečbu musí byť možné považovať za kvalifikovanú dávku v zmysle článku 8 ZFW a Verstrekkingenbesluit. Ako je uvedené vyššie, príslušným kritériom podľa článku 3 Verstrekkingenbesluit je, či je navrhovaná liečba považovaná za obvyklú v príslušných profesionálnych kruhoch (rozhodnutie Centrale Raad van Beroep z 23. mája 1995, RZA 1995, č. 126). Napríklad v prípade konkrétneho druhu liečby v Nemecku Centrale Raad van Beroep rozhodol, že podstata liečby „nie je ešte dostatočne uznávaná vo vedeckých kruhoch a podľa súčasného stavu poznania v Holandsku je považovaná za experimentálnu“ (rozhodnutie z 19. decembra 1997, RZA 1998, č. 48). Z judikatúry je teda zrejmé, že v praxi sa pri určovaní toho, či liečba môže byť považovaná za obvyklú a nie za experimentálnu, prihliada na názory, ktoré prevládajú v profesionálnych kruhoch v Holandsku.
Po druhé, je potrebné stanoviť, či je táto liečba nevyhnutná na liečenie poistenca v zmysle článku 9 ods. 4 ZFW a článku 1 Rhbz. Vnútroštátny súd uvádza, že v praxi je potrebné zobrať do úvahy liečebné metódy dostupné v Holandsku (pozri predovšetkým rozhodnutie Centrale Raad van Beroep z 13. decembra 1994, RZA 1995, č. 53) a presvedčiť sa, či môže byť primeraná liečba v primeranom čase dostupná v Holandsku.

Spor vo veci samej a prejudiciálne otázky

Vec Geraets-Smits
Pani Geraets-Smits trpí Parkinsonovou chorobou. Listom z 5. septembra 1996 požiadala Stichting VGZ o náhradu nákladov za starostlivosť, ktorá jej bola poskytnutá Elena-Klinik v Kasseli, Nemecko, v rámci špeciálnej a multidisciplinárnej liečby tejto choroby. Táto metóda okrem iného zahŕňa vyšetrenia a liečbu na účel určenia ideálnej liečby, fyzioterapiu a ergoterapiu a sociálno-psychologickú pomoc.
Rozhodnutiami z 30. septembra a 28. októbra 1996 Stichting VGZ informoval pani Geraets-Smits, že náklady na liečbu nebudú nahradené na základe ZFW. Toto zamietnutie bolo odôvodnené tým, že dostatočná a primeraná liečba Parkinsonovej choroby bola dostupná v Holandsku, že špeciálna klinická liečba poskytnutá na Elena-Klinik nepriniesla žiadny dodatočný prospech a že preto nejestvovala medicínska nevyhnutnosť odôvodňujúca liečbu na tejto klinike.
Pani Geraets-Smits požiadala 14. novembra 1996 o stanovisko Ziekenfondsraad. Dňa 7. apríla 1997 vydal Ziekendsfondraad stanovisko, podľa ktorého považuje rozhodnutie Stichting VGZ o zamietnutí jej žiadosti za správne.
Pani Geraets-Smits následne podala na Arrondissementsrechtbank te Roermond odvolanie proti rozhodnutiu z 30. septembra 1996. V ňom v podstate tvrdí, že špeciálna klinická liečba poskytovaná v Nemecku má viacero výhod oproti symptomatickému prístupu používanému v Holandsku, pri ktorom sú rôzne príznaky tejto choroby liečené jednotlivo, jeden príznak po druhom.
Po preskúmaní veci Arrondissementsrechtbank zisťuje, že rozhodnutie o zamietnutí náhrady nákladov pani Geraets-Smits bolo založené, po prvé, na skutočnosti, že špeciálna klinická metóda sa nepovažuje v príslušných profesionálnych kruhoch za obvyklú liečbu, a nie je preto jednou z dávok v zmysle článku 8 ZFW. Ak by liečba alebo jej časť napriek tomu mala byť považovaná za obvyklú, zamietnutie bolo založené, po druhé, na úvahe, že liečba v Kasseli nebola nevyhnutná v zmysle článku 9 ods. 4 ZFW a článku 1 Rhbz, keďže dostatočná a primeraná liečba bola dostupná v Holandsku, v zariadení, ktoré má uzavretú zmluvu s nemocenskou poisťovňou.
Vnútroštátny súd ustanovil znalca v odbore neurológie. Znalec vo svojej správe predloženej 3. februára 1998 dospel k záveru, že neexistuje žiadny klinický alebo vedecký dôkaz, že špeciálny klinický prístup je vhodnejší a že preto neexistuje žiadne striktné medicínske odôvodnenie liečby, ktorá bola poskytnutá pani Geraets-Smits v Nemecku.
Vec Peerbooms
Pán Peerbooms upadol do kómy následkom dopravnej nehody z 10. decembra 1996. Bol prijatý do nemocnice v Holandsku a potom 22. februára 1997 premiestnený vo vegetatívnom stave na Univerzitnú kliniku v Innsbrucku, Rakúsko.
Toto zariadenie poskytlo pánovi Peerbooms špeciálnu intenzívnu liečbu s použitím neurostimulácie. V Holandsku je táto technika používaná len pokusne v dvoch medicínskych strediskách, pričom pacientom starším ako 25 rokov nie je umožnené podstúpiť túto liečbu. Je preto isté, že ak by bol pán Peerbooms, ktorý sa narodil v roku 1961, zostal v Holandsku, nebol by mohol podstúpiť takúto liečbu.
Listom z 24. februára 1997 požiadal neurológ pána Peerbooms Stichting CZ, aby zaplatila náklady za liečenie na Univerzitnej klinike v Innsbrucku.
Táto žiadosť bola zamietnutá rozhodnutím z 26. februára 1997, ktoré bolo vydané po posúdení stanoviska lekárskeho konzultanta, na základe toho, že primeraná liečba mohla byť poskytnutá aj v Holandsku poskytovateľom starostlivosti a/alebo zariadením, s ktorým Stichting CZ má uzavretú zmluvu.
Neurológ pána Peerbooms zopakoval svoju žiadosť, ktorá bola opäť zamietnutá 5. marca 1997. Sťažnosť podanú proti týmto rozhodnutiam Stichting CZ 12. júna 1997 zamietla.
Medzitým sa pán Peerbooms prebral z kómy. Dňa 20. júna 1997 opustil kliniku v Innsbrucku a bol premiestnený na kliniku v Hoensbroeck (Holandsko), aby pokračoval vo svojej rehabilitácii.
Pán Peerbooms podal proti rozhodnutiu Stichting CZ z 12. júna 1997 o zamietnutí jeho sťažnosti žalobu na Arrondissementsrechtsbank te Rodemond.
Podľa vysvetlenia poskytnutého týmto súdom bolo zamietnutie zo strany Stichtung CZ založené, po prvé, na skutočnosti, že vzhľadom na pokusný charakter liečby a absenciu vedeckého dôkazu jej účinnosti sa tento druh liečby nepovažuje v príslušných profesionálnych kruhoch za obvyklý, a teda ani za dávku, ktorá zakladá nárok na náhradu nákladov v zmysle článku 8 ZFW. Ak by aj napriek tomu mala byť táto liečba považovaná za obvyklú, zamietnutie bolo založené, po druhé, na úvahe, že liečba v Innsbrucku nebola nevyhnutná v zmysle článku 9 ods. 4 ZFW a článku 1 Rhbz, keďže dostatočná a primeraná liečba bola v primeranom čase dostupná v Holandsku, v zariadení, ktoré má uzavretú zmluvu s nemocenskou poisťovňou.
Neurológ ustanovený Arrondissementsrechtsbank te Rodemond ako znalec dospel vo svojej správe predloženej 12. mája 1998 k záveru, že dostatočná a primeraná liečba, teda taká, aká bola poskytnutá pánovi Peerbooms v Innsbrucku, nebola vzhľadom na jeho vek dostupná v Holandsku, a že by mu teda nebolo možné poskytnúť primeranú liečbu v inom nemocničnom stredisku v Holandsku. Neurológ, ktorý bol poradcom Stichting CZ, vo svojej reakcii uviedol, že táto metóda liečby je pokusná a dosiaľ nebola schválená vo vedeckých kruhoch. Súdny znalec však vo svojej ďalšej správe predloženej 31. augusta 1998 uviedol, že si stojí za svojimi závermi.

Prejudiciálne otázky

Uznesením z 28. apríla 1999 Arrondissementsrechtsbank te Rodemond rozhodol o prerušení konania a predložení týchto otázok Súdnemu dvoru na prejudiciálne konanie:
„1.      a)     Majú sa články 59 a 60 Zmluvy ES vykladať v tom zmysle, že ustanovenie, ako je článok 9 ods. 4 ZFW v spojení s článkom 1 Rhbz, je v rozpore s uvedenými ustanoveniami Zmluvy, ak vyššie citované vnútroštátne predpisy stanovujú, že osoba poistená v nemocenskej poisťovni potrebuje predchádzajúci súhlas od nemocenskej poisťovne, aby si mohla uplatňovať svoj nárok na dávku u osoby alebo zariadenia mimo Holandska?
b)      Aká je odpoveď na otázku 1 písm. a), ak je udelenie spomínaného súhlasu zamietnuté alebo ho nie je možné udeliť, pretože príslušná liečba v inom členskom štáte sa nepovažuje „v profesionálnych kruhoch za obvyklú, a teda nie je považovaná za dávku v zmysle článku 8 ZFW? Má v tejto súvislosti nejaký význam, či bol braný ohľad len na mienku holandských profesionálnych kruhov a či sa použijú národné alebo medzinárodné štandardy, a ak áno, v akom zmysle? Má ďalej význam, či náklady na príslušnú liečba sú nahrádzané na základe systému sociálneho zabezpečenia stanoveného podľa zákonov tohto iného členského štátu?
c)      Aká je odpoveď na otázku 1 písm. a) vtedy, ak je liečba v zahraničí považovaná za obvyklú, a je teda považovaná za dávku, ale požadovaný súhlas je zamietnutý na základe toho, že včasná a primeraná liečba môže byť poskytnutá zmluvným poskytovateľom starostlivosti v Holandsku, a liečba v zahraničí nie je preto nevyhnutná na zdravotnú starostlivosť o dotknutú osobu?
2.      Ak podmienka získať súhlas predstavuje obmedzenie slobody poskytovať služby, ktorá je formulovaná v článkoch 59 a 60 Zmluvy ES, sú prevažujúce dôvody verejného záujmu, na ktoré sa spoliehajú žalovaní…, dostatočné na to, aby bolo možné považovať toto obmedzenie za odôvodnené?“
Vnútroštátny súd zisťuje, že aj keď podmienky povoľovania nemocničných zariadení stanovené v ZFW zrejme nevylučujú povolenie zahraničných zariadení, napríklad tých, ktoré sa nachádzajú v pohraničných oblastiach, je možné vyvodiť z týchto podmienok a predovšetkým zo zásady geografického rozmiestnenia, ktorou sa toto povoľovanie riadi, že sú to v zásade zariadenia v Holandsku, ktoré budú povolené.
Vnútroštátny súd ďalej uvádza, že v prípadoch, keď sa rozhoduje o tom, či by holandské nemocenské poisťovne mali alebo nemali schváliť náhradu nákladov na liečbu poskytnutú mimo Holandska, je potrebné osobitnú pozornosť venovať tomu, čo sa vlastne myslí obvyklou liečbou. Ak nemocenské poisťovne berú do úvahy výlučne to, čo sa považuje za obvyklé v holandských profesionálnych kruhoch, môže to znamenať, že niektoré liečebné metódy, ktoré sú oproti tomu všeobecne prijímané v iných členských štátoch, a za ktoré sa poskytuje náhrada, pretože profesionálne kruhy v týchto členských štátoch zastávajú názory odlišné od tých, ktoré prevládajú v Holandsku, sa nebudú považovať za dávky v zmysle ZFW, takže súhlas sa bude musieť zamietnuť.

O prejudiciálnych otázkach

Svojimi dvomi otázkami, ktoré sa začali prejednávať spoločne, sa vnútroštátny súd v podstate pýta, či články 59 a 60 Zmluvy majú byť vykladané v takom zmysle, že vylučujú takú právnu úpravu členského štátu, akou je právna úprava prerokovávaná v konaní pred vnútroštátnym súdom, ktorá podmieňuje náhradu nákladov na starostlivosť poskytnutú v nemocničnom zariadení v inom členskom štáte predchádzajúcim súhlasom nemocenskej poisťovne, v ktorej je poistenec registrovaný, pričom tento súhlas je poskytnutý len pri splnení nasledujúcich dvoch podmienok. Po prvé, navrhovaná liečba musí patriť medzi dávky, za ktoré systém nemocenského poistenia prvého členského štátu prevzal zodpovednosť, čo znamená, že táto liečba sa musí považovať v príslušných profesionálnych kruhoch za obvyklú. Po druhé, liečba v zahraničí musí byť nevyhnutná vzhľadom na zdravotný stav dotknutej osoby, čo predpokladá, že primeranú starostlivosť nie je možné poskytnúť v primeranom čase poskytovateľom starostlivosti, ktorý má uzavretú zmluvu s nemocenskou poisťovňou v prvom členskom štáte.
právomoci členských štátov upravovať si svoje systémy sociálneho zabezpečenia a o povinnosti dodržiavať pri výkone tejto právomoci právo Spoločenstva
Na účel zodpovedania otázok v podobe, do akej boli preformulované, by sa na začiatku mal brať zreteľ na to, že podľa ustálenej judikatúry právo Spoločenstva neobmedzuje právomoc členských štátov organizovať si svoje systémy sociálneho zabezpečenia (rozsudky zo 7. februára 1984, Duphar a i., 238/82, Zb. s. 523, bod 16; zo 17. júna 1997, Sodemare a i., C‑70/95, Zb. s. I‑3395, bod 27, a z 28. apríla 1998, Kohll, C‑158/96, Zb. s. I‑1931, bod 17).
Ak chýba harmonizácia na úrovni Spoločenstva, je na právnej úprave každého členského štátu, aby určila, po prvé, podmienky, ktoré sa týkajú práva byť poistený v rámci systému sociálneho zabezpečenia (rozsudky z 24. apríla 1980, Coonan, 110/79, Zb. s. 1445, bod 12; zo 4. októbra 1991, Paraschi, C‑349/87, Zb. s. I‑4501, bod 15, a Kohll, už citovaný, bod 18), a po druhé, podmienky nároku na dávky (rozsudky z 30. januára 1997, Stöber a Piosa Pereira, C‑4/95 a C‑5/95, Zb. s. I‑511, bod 36, a Kohll, už citovaný, bod 18).
Napriek tomu však členské štáty musia pri výkone tejto právomoci dodržiavať právo Spoločenstva.
použití ustanovení o slobode poskytovať služby v prípade nemocničnej starostlivosti
Najskôr je potrebné určiť, či situácie, ktoré sú predmetom konania pred vnútroštátnym súdom, skutočne spadajú do oblasti slobody poskytovať služby, ktorá je upravená v článkoch 59 a 60 Zmluvy.
Niekoľko vlád, ktoré predložili písomné pripomienky na Súdny dvor, argumentovalo tým, že nemocničné služby nemôžu predstavovať hospodársku činnosť v zmysle článku 60 Zmluvy, predovšetkým ak sú poskytované v naturáliách a bezplatne na základe príslušného systému nemocenského poistenia.
Odvolávajúc sa najmä na rozsudky z 27. septembra 1988, Humbel (263/86, Zb. s. 5365, body 17 až 19), a zo 4. októbra 1991, Society for the Protection of Unborn Children Ireland (C‑159/90, Zb. s. I‑4685, bod 18), zastávajú názor, že tu predovšetkým chýba odplata v zmysle článku 60 Zmluvy, ak je pacientovi poskytnutá starostlivosť v nemocničnom zariadení bez toho, aby za to musel sám zaplatiť, alebo ak je mu nahradená celá suma, ktorú zaplatil, alebo časť z nej.
Niektoré z týchto vlád takisto uvádzajú, že z rozsudkov z 13. februára 1985, Gravier (293/83, Zb. s. 593), a 7. decembra 1993, Wirth (C‑109/92, Zb. s. I‑6447, bod 17), vyplýva, že ďalšou podmienkou, ktorá má byť splnená predtým, než môže služba predstavovať hospodársku činnosť v zmysle článku 60 Zmluvy, je, že osoba poskytujúca službu ju musí poskytovať s cieľom dosiahnuť zisk.
Nemecká vláda sa domnieva, že štrukturálne zásady upravujúce poskytovanie zdravotnej starostlivosti sú vlastné organizácii systémov sociálneho zabezpečenia a nespadajú do oblasti základných hospodárskych slobôd zaručených Zmluvou o ES, keďže dotknuté osoby nie sú spôsobilé sami sa rozhodnúť pre obsah, druh a rozsah služby a ceny, ktorú zaplatia.
So žiadnym z týchto argumentov nemožno súhlasiť.
Podľa ustálenej judikatúry zdravotnícke činnosti spadajú do rámca článku 60 Zmluvy, pričom v tejto súvislosti nie je potrebné rozlišovať medzi starostlivosťou poskytovanou v nemocničnom prostredí a mimo takéhoto prostredia (pozri rozsudky z 31. januára 1984, Luisi a Carbone, 286/82 a 26/83, Zb. s. 377, bod 16; Society for Protection of Unborn Children Ireland, už citovaný, bod 18, ktoré sa týkajú reklamy na kliniky vykonávajúce dobrovoľné prerušenie tehotenstiev, a rozsudok Kohll, už citovaný, body 29 a 51).
Z ustálenej judikatúry taktiež vyplýva, že zvláštna povaha určitých služieb ich nevyníma z oblasti základnej zásady slobody pohybu (rozsudky zo 17. decembra 1981, Webb, 279/80, Zb. s. 3305, bod 10, a Kohll, už citovaný, bod 20), takže skutočnosť, že vnútroštátne pravidlá prerokovávané v konaní pred vnútroštátnym súdom sú pravidlami sociálneho zabezpečenia, nemôže vylúčiť použitie článkov 59 a 60 Zmluvy (rozsudok Kohll, už citovaný, bod 21).
Konkrétnejšie, s ohľadom na tvrdenie, že nemocničné služby poskytnuté v rámci systému nemocenského poistenia predpokladajúceho vecné dávky, akými sú tie, ktoré upravuje ZFW, by nemali byť klasifikované ako služby v zmysle článku 60 Zmluvy, je potrebné poznamenať, že zdravotná starostlivosť, ktorá je predmetom konaní pred vnútroštátnym súdom a ktorá bola poskytnutá v iných členských štátoch, než sú tie, v ktorých boli dotknuté osoby poistené, viedla k tomu, že zariadeniam poskytujúcim liečbu zaplatili priamo pacienti. Je nutné súhlasiť s tým, že zdravotnícke služby poskytnuté v jednom členskom štáte, za ktoré zaplatí pacient, by nemali byť vyňaté z rámca slobody poskytovať služby zaručenej Zmluvou len preto, že na náhradu nákladov na predmetné liečenie sa použije právna úprava nemocenského poistenia iného členského štátu, ktorá v podstate predpokladá vecné dávky.
Ďalej skutočnosť, že nemocničná liečba je financovaná priamo nemocenskými poisťovňami na základe zmlúv a preddefinovaných sadzobníkov, nemá v žiadnom prípade vylúčiť takúto liečbu z rámca služieb v zmysle článku 60 Zmluvy.
Po prvé, je potrebné mať na pamäti, že článok 60 Zmluvy nevyžaduje, aby služba bola zaplatená tými, pre ktorých bola vykonaná (rozsudky z 26. apríla 1988, Bond van Adverteerders a i., 352/85, Zb. s. 2085, bod 16, a z 11. apríla 2000, Deliége, C‑51/96 a C‑191/97, Zb. s. I‑2549, bod 56).
Po druhé, článok 60 Zmluvy uvádza, že sa uplatňuje na služby obvykle poskytované za odplatu a bolo rozhodnuté, že na účely tohto ustanovenia základná charakteristika odplaty spočíva v skutočnosti, že predstavuje odmenu za príslušnú službu (rozsudok Humbel, už citovaný, bod 17). V predložených veciach platby uskutočnené nemocenskými poisťovňami na základe zmlúv upravených v ZFW, aj keď na základe paušálnej sadzby, sú skutočne odmenou za nemocničné služby a nepochybne predstavujú odplatu pre nemocnicu, ktorá ich dostáva a ktorá vykonáva činnosť hospodárskeho charakteru.
Keďže poskytovanie služieb, ktoré sú predmetom konania pred vnútroštátnym súdom, spadá do rámca slobody poskytovať služby v zmysle článkov 59 a 60 Zmluvy, je potrebné zvážiť, či pravidlá, ktoré sú predmetom konania pred vnútroštátnym súdom, spôsobujú obmedzenie tejto slobody, a ak áno, či je možné tieto obmedzenia objektívne odôvodniť.
obmedzujúcich účinkoch právnej úpravy, ktorá je predmetom konania pred vnútroštátnym súdom
Je potrebné určiť, či je sloboda poskytovať služby v zmysle článku 59 Zmluvy obmedzená v prípade, keď náklady za liečbu poskytnutú v nemocnici v inom členskom štáte sú nahradené na základe nemocenského poistenia len za podmienky, že osoba, ktorej je poskytnutá liečba, získa predchádzajúci súhlas, ktorý je udelený len vtedy, ak sa na príslušnú liečbu vzťahuje nemocenské poistenie členského štátu, v ktorom je pacient poistený, čo vyžaduje, aby bola liečba považovaná v príslušných profesionálnych kruhoch za obvyklú, a ak nemocenská poisťovňa poistenca rozhodla, že jeho liečba vyžaduje, aby bol liečený v príslušnom nemocenskom zariadení, za predpokladu, že primeraná a včasná liečba nemôže byť poskytnutá zmluvným poskytovateľom starostlivosti v členskom štáte, v ktorom je pacient poistený.
V tejto súvislosti je potrebné poznamenať, že podľa ustálenej judikatúry článku 59 Zmluvy odporuje uplatnenie akejkoľvek vnútroštátnej právnej úpravy, v dôsledku ktorej je sťažené poskytovanie služieb medzi členskými štátmi oproti poskytovaniu služieb len v rámci jedného členského štátu (rozsudky z 5. októbra 1994, Komisia/Francúzsko, C‑381/93, Zb. s. I‑5145, bod 17; Kohll, už citovaný, bod 33).
V predloženej veci, aj keď ZFW nezbavuje poistencov možnosti použiť poskytovateľa služieb usadeného v inom členskom štáte, napriek tomu podmieňuje náhradu nákladov vzniknutých v inom členskom štáte predchádzajúcim súhlasom a stanovuje, že takáto náhrada má byť zamietnutá, ak nie sú splnené dve podmienky uvedené v bode 60 tohto rozsudku.
Pokiaľ ide o prvú z týchto dvoch podmienok, a totiž tú, že navrhnutá liečba musí byť liečbou, na ktorú sa vzťahuje ZFW, inými slovami liečbou, ktorá môže byť považovaná za obvyklú v príslušných profesionálnych kruhoch, je vhodné poukázať na to, že svojou podstatou je takáto podmienka spôsobilá viesť k zamietnutiu udelenia súhlasu. Je to len presná frekvencia, s ktorou je súhlas zamietaný, a nie samotné zamietnutie, čo bude určené výkladom pojmov obvyklá liečba a príslušné profesionálne kruhy.
Pokiaľ ide o druhú podmienku, totiž tú, že poskytnutie nemocničnej liečby v inom členskom štáte musí byť medicínsky nevyhnutné, čo bude platiť len v tom prípade, keď primeraná liečba nemôže byť poskytnutá v primeranom čase v zmluvnej nemocnici v tom členskom štáte, v ktorom je osoba hľadajúca liečbu poistená, táto podmienka bude svojou podstatou vážne obmedzovať okolnosti, za ktorých možno získať takýto súhlas.
Holandská vláda a Komisia však zdôraznili, že nemocenské poisťovne mohli slobodne uzavierať zmluvy s nemocničnými zariadeniami mimo Holandska a že v takom prípade by sa nevyžadoval žiaden predchádzajúci súhlas na ten účel, aby náklady na liečbu poskytnutú takýmito zariadeniami boli nahradené na základe ZFW.
Ak sa aj ponechá nepovšimnutou skutočnosť, že žiadna takáto možnosť nie je zrejmá z predpisov vnútroštátneho práva, na ktoré bol Súdny dvor odkázaný, uznesenie o podaní návrhu na začatie konanie o prejudiciálnej otázke poukazuje na to, že najmä vzhľadom na zmluvné podmienky to budú predovšetkým nemocničné zariadenia v Holandsku, ktoré budú uzavierať zmluvy s nemocenskými poisťovňami. Taktiež sa musí vziať na vedomie, že s výnimkou nemocníc, ktoré sa nachádzajú v oblastiach hraničiacich s Holandskom, sa zdá nepravdepodobné, žeby významný počet nemocníc v iných členských štátoch niekedy uzavrel zmluvy s holandskými nemocenskými poisťovňami, pričom by ich vyhliadky na prijímanie pacientov poistených týmito poisťovňami zostávali neisté a obmedzené.
Je preto možné súhlasiť s tým, že vo väčšine prípadov bude náhrada nákladov nemocničnej liečby poskytnutej zariadeniami v iných členských štátoch, než je ten, v ktorom je osoba poistená, na základe ZFW podmienená predchádzajúcim súhlasom, ako tomu naozaj je v prípade liečby, ktorá je predmetom konania pred vnútroštátnym súdom, a že tento súhlas bude zamietnutý, ak nie sú splnené dve podmienky opísané v bode 60 tohto rozsudku.
Na porovnanie, za liečbu poskytnutú v zmluvných nemocniciach nachádzajúcich sa v Holandsku, ktorá predstavuje väčšiu časť nemocničnej liečby poskytnutej v tomto členskom štáte osobám, na ktoré sa vzťahuje ZFW, platia nemocenské poisťovne bez toho, aby sa vyžadoval akýkoľvek predchádzajúci súhlas.
Z predchádzajúcich úvah vyplýva, že pravidlá, ako sú tie, ktoré sú predmetom konania pred vnútroštátnym súdom, odrádzajú poistencov, alebo dokonca zamedzujú tomu, aby sa poistenci obracali na poskytovateľov zdravotníckych služieb usadených v inom členskom štáte, a vytvára pre poistencov aj pre poskytovateľov služieb obmedzenie slobody poskytovať služby (pozri v tomto zmysle rozsudky Luisi a Carbone, už citovaný, bod 16; z 28. januára 1992, Bachmann, C‑204/90, Zb. s. I‑249, bod 31, a Kohll, už citovaný, bod 35).
Následne je potrebné preskúmať, či takéto pravidlá môžu byť objektívne odôvodnené, pokiaľ sa týkajú zdravotníckych služieb poskytnutých v rámci nemocničnej infraštruktúry, teda takých, ktoré sú predmetom konania pred vnútroštátnym súdom.
V tejto súvislosti je najskôr potrebné určiť, či existujú prevládajúce dôvody, s ktorými možno súhlasiť ako s odôvodnením obmedzení slobody poskytovať zdravotnícke služby poskytované v rámci nemocničnej infraštruktúry, potom určiť, či zásada predchádzajúceho súhlasu je odôvodnená vo svetle takýchto prevládajúcich potrieb, a nakoniec posúdiť, či podmienky, ktoré sa vzťahujú na udelenie predchádzajúceho súhlasu, môžu byť samy osebe odôvodnené.
hlavných dôvodoch, o ktoré sa možno opierať pri odôvodnení obmedzení výkonu slobody poskytovať služby v oblasti nemocničnej liečby
Rovnako ako poukázali všetky vlády, ktoré predložili Súdnemu dvoru pripomienky, Súdny dvor rozhodol, že nemožno vylúčiť, že riziko závažného ohrozenia finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia môže samo osebe predstavovať naliehavý dôvod vo všeobecnom záujme, ktorý je spôsobilý odôvodniť obmedzenie zásady slobodného poskytovania služieb (rozsudok Kohll,už citovaný, bod 41).
Súdny dvor podobne pripustil, že nemožno vylúčiť, že riziko závažného ohrozenia finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia môže predstavovať naliehavý dôvod vo všeobecnom záujme, ktorý je spôsobilý odôvodniť obmedzenie zásady slobodného poskytovania služieb (rozsudok Kohll, už citovaný, bod 50).
Súdny dvor ďalej upresnil, že článok 56 Zmluvy umožňuje členským štátom obmedziť slobodné poskytovanie zdravotníckych a nemocničných služieb, pokiaľ je zachovanie liečebných kapacít alebo určitej úrovne medicíny na vnútroštátnom území podstatné pre verejné zdravie alebo dokonca prežitie obyvateľstva (rozsudok Kohll, už citovaný, bod 51).
Je preto potrebné overiť, či je možné vnútroštátnu právnu úpravu skutočne odôvodniť so zreteľom na tieto naliehavé dôvody, a v súlade s ustálenou judikatúrou sa v takom prípade uistiť, že toto obmedzenie neprekračuje to, čo je objektívne nevyhnutné na tento účel, a že ten istý výsledok nie je možné dosiahnuť pomocou menej obmedzujúcich pravidiel (pozri rozsudky zo 4. decembra 1986, Komisia/Nemecko, 205/84, Zb. s. 3755, body 27 a 29; z 26. februára 1991, Komisia/Taliansko, C‑180/89, Zb. s. I‑709, body 17 a 18; a z 20. mája 1992, Ramrath, C‑106/91, Zb. s. I‑3351, body 30 a 31).
podmienke predchádzajúceho súhlasu
Pokiaľ ide o podmienku predchádzajúceho súhlasu, ktorou je v ZFW podmienená náhrada nákladov na liečbu poskytnutú v inom členskom štáte nezmluvným poskytovateľom starostlivosti, Súdny dvor uznáva, podobne ako tvrdili všetky vlády, ktoré predložili pripomienky, že v porovnaní so zdravotníckymi službami poskytovanými lekármi v ich ordináciách alebo doma u pacienta zdravotnícke služby poskytované v nemocnici sa vykonávajú v rámci infraštruktúry s niektorými nepochybne veľmi odlišnými črtami. Je preto dobre známe, že počet nemocníc, ich geografické rozmiestnenie, forma ich organizácie a ich vybavenie, a dokonca aj charakter zdravotníckych služieb, ktoré sú schopné ponúkať, musia byť spôsobilé na plánovanie.
Ako je možné vidieť predovšetkým na systéme zmlúv, ktoré sú predmetom konania pred vnútroštátnym súdom, tento druh plánovania vo všeobecnosti reaguje na viaceré obavy.
Na jednej strane sa snaží o zaistenie dostatočného a stáleho prístupu k vyváženému rozsahu nemocničnej starostlivosti vysokej kvality v príslušnom štáte.
Toto plánovanie na jednej strane sleduje cieľ zabezpečiť na území dotknutého štátu dostatočný a stály prístup k vyváženému rozsahu nemocničnej starostlivosti vysokej kvality. Na strane druhej pomáha pri napĺňaní úsilia kontrolovať náklady a vyhnúť sa v rámci možností akémukoľvek plytvaniu finančnými, technickými a ľudskými zdrojmi. Takéto plytvanie by totiž bolo škodlivejšie, pretože sa vo všeobecnosti uznáva, že oblasť nemocničnej starostlivosti vytvára značné náklady a musí uspokojovať vzrastajúce požiadavky, pričom finančné zdroje, ktoré môžu byť venované zdravotnej starostlivosti, nie sú neobmedzené, a to bez ohľadu na použitý spôsob financovania.
Z oboch týchto pohľadov sa požiadavka vnútroštátneho systému sociálneho zabezpečenia, podľa ktorej je náhrada nákladov nemocničnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte podmienená predchádzajúcim súhlasom, javí ako opatrenie, ktoré je potrebné aj odôvodnené.
Pri pohľade na systém vytvorený ZFW je jasné, že celé plánovanie, ktoré sa vykonáva prostredníctvom systému zmlúv v snahe zabezpečiť účelnú, stálu, vyváženú a dostupnú ponuku nemocničnej starostlivosti, by bolo automaticky ohrozené, ak by pacienti mohli slobodne a za každých okolností využívať služby nemocničných zariadení, s ktorými ich nemocenská poisťovňa neuzavrela zmluvu, či už sa tieto nemocnice nachádzajú v Holandsku, alebo v inom členskom štáte.
Aj keď, v zmysle vyššie uvedených úvah, právo Spoločenstva v zásade nevylučuje systém predchádzajúceho súhlasu, podmienky udelenia takého súhlasu musia byť napriek tomu odôvodnené s ohľadom na preukázané naliehavé dôvody a musia spĺňať aj podmienku proporcionality v zmysle bodu 75 tohto rozsudku.
podmienke, že navrhovaná liečba musí byť považovaná za obvyklú
Ako už bolo uvedené vyššie, pravidlá, ktoré sú predmetom konania pred vnútroštátnym súdom, podmieňujú udelenie súhlasu podmienkou, že navrhovaná zdravotnícka alebo chirurgická liečba môže byť považovaná v príslušných profesionálnych kruhoch za obvyklú.
Na začiatok je potrebné zdôrazniť, že podľa článku 3 Verstrekkingenbesluit platí táto podmienka vo všeobecnosti pre náhradu nákladov, na základe ZFW, akejkoľvek zdravotníckej alebo chirurgickej liečby, takže v zásade platí bez ohľadu na to, či navrhovaná liečba má byť poskytnutá v zmluvnom zariadení alebo mimo takého zariadenia, v Holandsku alebo mimo neho.
Majúc toto na mysli, malo by sa takisto pamätať aj na to, ako je už uvedené v bodoch 45 a 46 tohto rozsudku, že je na právnej úprave každého členského štátu, aby si organizoval vnútroštátny systém sociálneho zabezpečenia a predovšetkým určoval podmienky nároku na dávky, ktoré sa z neho poskytujú.
Súdny dvor teda rozhodol, predovšetkým, že nie je v zásade v rozpore s právom Spoločenstva, aby členský štát vytvoril na účel dosiahnutia cieľa, ktorým je obmedzenie nákladov, zoznamy obmedzení, ktoré by vylučovali určité výrobky z možnosti náhrady na základe jeho systému sociálneho zabezpečenia (rozsudok Duphar a i., už citovaný, bod 17).
Tá istá zásada musí platiť aj pre zdravotnícku a nemocenskú liečbu v prípadoch, keď je potrebné rozhodnúť, ktorá liečba bude zaplatená zo systému sociálneho zabezpečenia príslušného členského štátu. Z toho vyplýva, že právo Spoločenstva nemôže v zásade požadovať od členského štátu, aby rozšíril zoznam zdravotníckych služieb platených prostredníctvom jeho systému sociálneho zabezpečenia: skutočnosť, že na konkrétny druh liečby sa vzťahujú alebo nevzťahujú systémy sociálneho zabezpečenia iných členských štátov, je v tomto smere nepodstatná.
Ako je však možné vidieť v bode 46 tohto rozsudku, členský štát nesmie ani pri výkone tejto právomoci prehliadať právo Spoločenstva.
Z ustálenej judikatúry Súdneho dvora vyplýva, že zoznam liečebných prípravkov vylúčených z možnosti preplatenia musí byť vypracovaný v súlade s článkom 30 Zmluvy ES (zmenený, teraz článok 28 ES) a že to tak bude len vtedy, ak bol zoznam vypracovaný podľa objektívnych kritérií bez ohľadu na krajinu pôvodu výrobku (rozsudok Duphar a i., už citovaný, bod 21).
Z ustálenej judikatúry vyplýva, že systémom predchádzajúceho súhlasu nemožno odôvodňovať svojvoľné konanie vnútroštátnych orgánov, ktoré by mohlo zbaviť ustanovenia práva Spoločenstva, a predovšetkým tie, ktoré sa týkajú základnej slobody, aká je vo veci samej, ich potrebného účinku (pozri rozsudky z 23. februára 1995, Bordesa a i., C‑358/93 a C‑416/93, Zb. s. I‑361, bod 25; zo 14. decembra 1995, Sanz de Lera a i., C‑163/94, C‑165/94 a C‑250/94, Zb. s. I‑4821, body 23 až 28, a z 20. februára 2001, Analir a i., C‑205/99, Zb. s. I‑1271, bod 37).Ak má byť teda systém predchádzajúceho súhlasu odôvodnený, a to aj napriek tomu, že sa odchyľuje od takejto základnej slobody, musí byť v každom prípade založený na objektívnych, nediskriminačných a vopred známych kritériách takým spôsobom, aby ohraničovali výkon voľnej úvahy vnútroštátnych orgánov, aby nebola používaná ľubovoľne. Takýto systém predchádzajúceho súhlasu musí byť okrem toho založený na procesnom systéme, ktorý je ľahko dostupný a ktorý môže dotknutým osobám zaručiť, že so žiadosťou o súhlas sa bude nakladať objektívne a nestranne, v primeranej dobe a že prípadné odmietnutie poskytnutia takéhoto súhlasu bude možné napadnúť v súdnom konaní.
Súčasný systém nemocenského poistenia, ktorý je upravený ZFW, nie je založený na vopred vytvorenom zozname druhov liečby so zaručenou náhradou nákladov, ktorý by bol vydaný vnútroštátnymi orgánmi. Holandský zákonodarca prijal všeobecné pravidlo, podľa ktorého budú náklady na liečbu nahradené za predpokladu, že liečba sa považuje za obvyklú v príslušných profesionálnych kruhoch. Je preto na nemocenských poisťovniach, ktoré v prípade potreby konajú pod dohľadom Ziekenfondsraad a súdov, aby určili, ktoré druhy liečby vlastne spĺňajú túto podmienku.
V týchto dvoch predložených veciach je jasné z tvrdení predložených vnútroštátnemu súdu, ktoré nachádzajú svoj výraz v písmene b) prvej prejudiciálnej otázky, a z pripomienok predložených Súdnemu dvoru, že výraz „obvyklé v príslušných profesionálnych kruhoch“ je možné vykladať rôzne, hlavne v závislosti na tom, či sa predpokladá, že by sa mal brať ohľad na to, čo sa považuje za obvyklé len v holandských lekárskych kruhoch, čo je, ako sa zdá z uznesenia o podaní návrhu na začatie prejudiciálneho konania, výklad uprednostňovaný vnútroštátnym súdom (pozri bod 23 tohto rozsudku), alebo na druhej strane na to, čo sa považuje za obvyklé na základe stavu medzinárodnej lekárskej vedy a lekárskych noriem všeobecne prijímaných na medzinárodnej úrovni.
V súvislosti s tým holandská vláda poskytla vysvetlenie, že ak špecifická liečba predstavuje profesionálne primeranú liečbu s potvrdeným vedeckým základom, považuje sa na účely ZFW za kvalifikovanú dávku, takže použitie obvyklých kritérií nesmie mať za následok, že len liečba obvykle poskytovaná v Holandsku môže spĺňať podmienky na náhradu nákladov. Podľa holandskej vlády je profesionálny názor v Holandsku takisto založený na najnovšom stave poznania a na vedeckom zmýšľaní na medzinárodnej úrovni a záleží na tom, či je vo svetle stavu národnej a medzinárodnej vedy liečba považovaná za liečbu obvyklú. Toto kritérium sa podľa jej slov teda uplatňuje bez toho, aby sa rozlišovali rôzne typy liečby poskytované v Holandsku a taktiež tie, ktoré si poistenec želá podstúpiť v zahraničí.
Len výklad, ktorý sa opiera o to, čo je dostatočne preverené a vyskúšané medzinárodnou lekárskou vedou, sa môže považovať za taký, ktorý spĺňa podmienky uvedené v bodoch 89 a 90 tohto rozsudku.
Z týchto podmienok vyplýva, že vytvorenie takého systému, ktorý je predmetom konania pred vnútroštátnym súdom a podľa ktorého je rozhodnutie o súhlase potrebné na to, aby bolo možné podstúpiť liečbu v inom členskom štáte, zverené nemocenským poisťovniam, znamená, že kritériá, ktoré tieto poisťovne musia používať pri takomto rozhodovaní, musia byť objektívne a nezávislé od toho, kde sú poskytovatelia starostlivosti usadení.
Ak sa umožní, aby pri určovaní toho, čo je alebo nie je obvyklé, rozhodovalo len to, či sa liečba vykonáva na vnútroštátnom území, a to, aké názory prevládajú v národných lekárskych kruhoch, neposkytne to tieto záruky a je pravdepodobné, že holandskí poskytovatelia starostlivosti budú v praxi uprednostňovaní.
Ak je však na druhej strane podmienka, že liečba musí byť považovaná za obvyklú, rozšírená v tom zmysle, že ak je liečba dostatočne preverená a vyskúšaná medzinárodnou lekárskou vedou, tak nie je možné na tomto základe zamietnuť súhlas požadovaný podľa ZFW, takáto podmienka, ktorá je objektívna a platí bez rozlišovania liečby poskytnutej v Holandsku alebo v zahraničí, je odôvodnená s prihliadnutím na potrebu udržiavať primerané, vyvážené a nepretržité poskytovanie nemocničnej starostlivosti na vnútroštátnom území a na zaistenie finančnej stability systému nemocenského poistenia tak, aby obmedzenie slobody poskytovať služby nemocnicami, ktoré sa nachádzajú v iných členských štátoch, čo by mohlo vyplynúť z použitia tejto podmienky, neporušilo článok 59 Zmluvy.
Ďalej v prípade, ak rovnako, ako to je v predloženej veci, členský štát rozhodne, že zdravotnícka alebo nemocničná liečba musí byť dostatočne preverená a vyskúšaná predtým, než dôjde k náhrade nákladov na ňu podľa jeho systému sociálneho zabezpečenia, vnútroštátne orgány, ktoré sú na účely súhlasu príslušné rozhodnúť, či nemocničná liečba poskytnutá v inom členskom štáte spĺňa toto kritérium, musia vziať do úvahy všetky podstatné informácie, ktoré sú dostupné, vrátane predovšetkým jestvujúcej vedeckej literatúry a štúdií, oprávnených stanovísk odborníkov a skutočnosti, či sa na navrhovanú liečbu vzťahuje alebo nevzťahuje systém nemocenského poistenia v tom členskom štáte, kde je liečba poskytnutá.
podmienke, ktorá sa vzťahuje na nevyhnutnosť navrhovanej liečby
Podľa pravidiel, ktoré sú predmetom konania pred vnútroštátnym súdom, je udelenie súhlasu, ktorý umožňuje náhradu nákladov na zdravotnícke služby poskytnuté v zahraničí, podmienené druhou podmienkou, konkrétne tou, že musí byť preukázané, že na liečbu poistenca sú tieto služby potrebné.
Ako uvádza vnútroštátny súd, zo znenia článku 9 ods. 4 ZFW a článku 1 Rhbz vyplýva, že v zásade táto podmienka platí bez ohľadu na to, či sa žiadosť o súhlas týka liečby v zariadení nachádzajúcom sa v Holandsku, s ktorým nemocenská poisťovňa nemá uzavretú zmluvu, alebo v zariadení, ktoré sa nachádza v inom členskom štáte.
Čo sa však týka poskytnutia nemocničnej liečby mimo Holandska, vnútroštátny súd uvádza, že v praxi sa táto podmienka často vykladá v tom zmysle, že poskytnutie tejto liečby sa má schváliť iba v tom prípade, ak nie je možné poskytnutie primeranej liečby v primeranom čase v Holandsku. V tejto súvislosti sa teda nerozlišuje, či môže byť liečba poskytnutá zmluvným alebo nezmluvným zariadením.
Holandská vláda vysvetľuje, že právna úprava, ktorá je predmetom konania pred vnútroštátnym súdom, nenúti k zamietnutiu žiadosti o súhlas v prípade, ak je potrebná liečba dostupná v Holandsku. Podľa článku 9 ods. 4 ZFW v spojení s článkom 1 Rhbz musí byť súhlas zamietnutý len vtedy, keď je liečba, ktorú si vyžaduje zdravotný stav poistenca, dostupná u zmluvného poskytovateľa starostlivosti. Holandská vláda poukazuje na to, že nemocenské poisťovne však zrejme hľadia na krajinu, v ktorej je poskytovateľ starostlivosti usadený, ako na dôležitú okolnosť, čo však holandská vláda považuje za nevhodný výklad.
Vo svetle toho, čo je uvedené v bode 90 tohto rozsudku, je možné prísť k záveru, že podmienku, ktorá sa týka nevyhnutnosti liečby, ustanovenú v pravidlách, ktoré sú predmetom konania pred vnútroštátnym súdom, možno odôvodniť na základe článku 59 Zmluvy za predpokladu, že je táto podmienka vykladaná s cieľom, aby súhlas s podstúpením liečby v inom členskom štáte mohol byť zamietnutý na tomto základe len vtedy, ak rovnakú alebo rovnako účinnú liečbu možno poskytnúť v primeranom čase v takom zariadení, s ktorým má nemocenská poisťovňa poistenca uzavretú zmluvu.
Je potrebné upresniť, že na posúdenie toho, či liečbu s rovnakým stupňom účinnosti pre pacienta možno získať v primeranom čase v členskom štáte bydliska, musí príslušná inštitúcia vziať do úvahy všetky okolnosti konkrétneho prípadu a dôkladne zohľadniť nielen pacientov zdravotný stav v čase žiadosti o súhlas, ale aj jeho zdravotné záznamy.
Takáto podmienka je spôsobilá umožniť udržiavanie primeraného, vyváženého a nepretržitého poskytovania nemocničných služieb na vnútroštátnom území a zabezpečenie finančnej stability systému nemocenského poistenia.
Ak by sa veľké počty poistencov rozhodli pre liečbu v iných členských štátoch, aj keď nemocnice, ktoré majú uzavreté zmluvy s ich nemocenskými poisťovňami ponúkajú primeranú rovnakú alebo rovnocennú liečbu, následný odliv pacientov by mohol vystaviť riziku samotnú zásadu existencie zmlúv s nemocnicami a následne narušiť celé plánovanie a racionalizáciu vykonávanú v tejto životne dôležitej oblasti so snahou zabrániť fenoménu nadbytočnosti nemocničných kapacít, nevyváženosti poskytovania nemocničnej zdravotnej starostlivosti a logistickému a finančnému plytvaniu.
Ak je však jasné, že liečbu hradenú vnútroštátnym systémom poistenia nemožno poskytnúť v zmluvnom zariadení, nie je prijateľné, aby vnútroštátne nemocnice, ktoré nemajú uzavretú zmluvu s nemocenskou poisťovňou poistenca, boli uprednostnené pred nemocnicami v iných členských štátoch. Ak je taká liečba podľa predpokladu poskytnutá mimo plánovacieho rámca stanoveného ZFW, takéto uprednostnenie by prekročilo to, čo je nevyhnutné na splnenie naliehavých požiadaviek v zmysle bodu 105 tohto rozsudku.
Vo svetle všetkých predchádzajúcich úvah musí byť vnútroštátnemu súdu poskytnutá odpoveď, že články 59 a 60 Zmluvy nevylučujú právnu úpravu členského štátu, akou je aj právna úprava prejednávaná v konaní pred vnútroštátnym súdom, ktorá podmieňuje náhradu nákladov na liečbu poskytnutú v nemocnici, ktorá sa nachádza v inom členskom štáte, predchádzajúcim súhlasom zo strany nemocenskej poisťovne poistenca a ktorá podmieňuje udelenie takéhoto súhlasu tým, že liečba musí byť považovaná za obvyklú v príslušných profesionálnych kruhoch, čo je kritérium, ktoré sa používa aj pri určovaní toho, či sa nahrádza aj nemocničná liečba poskytnutá na vnútroštátnom území, a tým, že túto liečbu si vyžaduje zdravotný stav poistenca. To však platí len vtedy, ak
podmienka, že liečba musí byť považovaná za obvyklú, je vykladaná v tom zmysle, že súhlas nemôže byť zamietnutý z tohto dôvodu v prípade, keď je zrejmé, že predmetná liečba je dostatočne preverená a vyskúšaná medzinárodnou lekárskou vedou, a
súhlas môže byť zamietnutý z dôvodu absencie medicínskej nevyhnutnosti len vtedy, keď rovnaká alebo rovnako účinnú liečba môže byť poskytnutá v primeranom čase v zariadení, ktoré má uzavretú zmluvu s nemocenskou poisťovňou poistenca.

O trovách

Vlády Holandského kráľovstva, Belgického kráľovstva, Dánskeho kráľovstva, Spolkovej republiky Nemecko, Francúzskej republiky, Írskej republiky, Rakúskej republiky, Portugalskej republiky, Fínskej republiky, Švédskeho kráľovstva, Spojeného kráľovstva, Islandskej republiky, Nórskeho kráľovstva, ako aj Komisia nemajú právo na náhradu trov konania, ktoré im vznikli v súvislosti s pripomienkami, ktoré podali Súdnemu dvoru. Vzhľadom na to, že konanie pred Súdnym dvorom má vo vzťahu ku konania vo veci samej incidenčný charakter a bolo začaté v súvislosti s prekážkou postupu v konaní pred vnútroštátnym súdom, o trovách konania rozhodne tento vnútroštátny súd.

Z týchto dôvodov
SÚDNY DVOR
otázkach, ktoré mu predložil Arrondissementsrechtbank te Roermond uznesením z 28. apríla 1999, rozhodol takto:

Článok 59 Zmluvy ES (zmenený, teraz článok 49 ES) a článok 60 Zmluvy ES (teraz článok 50 ES) nebránia právnej úprave členského štátu, akou je aj právna úprava prejednávaná v konaní vo veci samej, ktorá podmieňuje náhradu nákladov na liečbu poskytnutú v nemocnici, ktorá sa nachádza v inom členskom štáte, predchádzajúcim súhlasom zo strany nemocenskej poisťovne poistenca a ktorá podmieňuje udelenie takéhoto súhlasu tým, že liečba musí byť považovaná v príslušných profesionálnych kruhoch za obvyklú, čo je kritérium, ktoré sa používa aj pri určovaní toho, či sa nahrádza aj nemocničná liečba poskytnutá na vnútroštátnom území, a tým, že túto liečbu si vyžaduje zdravotný stav poistenca. To však platí len vtedy, ak
podmienka, že liečba musí byť považovaná za obvyklú, je vykladaná v tom zmysle, že súhlas nemôže byť z tohto dôvodu zamietnutý v prípadoch, keď je zrejmé, že predmetná liečba je dostatočne preverená a vyskúšaná medzinárodnou lekárskou vedou, a
súhlas môže byť zamietnutý z dôvodu absencie medicínskej nevyhnutnosti len vtedy, keď rovnaká alebo rovnako účinná liečba môže byť poskytnutá v primeranom čase v zariadení, ktoré má uzavretú zmluvu s nemocenskou poisťovňou poistenca.

* Jazyk konania: holandčina.




 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


  • Slovensko pre Európskym súdom pre ľudské práva. Prípad Kuc vs. Slovensko. Osoba trpiaca duševnou poruchou obvinená zo závažných trestných činov. Patrí takáto osoba do väzby alebo do nemocnice ? Aká je v takomto prípade primeraná dĺžka väzby ?
  • Prípad MARDOSAI vs. LITVA pred Európskym súdom pre ľudské práva. Lekárska nedbanlivosť a smrť novorodenca. Posúdenie článku 2 Dohovoru. Stačí uplatnenie občianskoprávnej zodpovednosti? Ako je to s použitím trestnoprávnych prostriedkov nápravy ?
  • Nariadenie podstúpiť biologické testovanie, ktorého výsledok má byť zahrnutý do národnej počítačovej DNA databázy ako neprimeraný zásah do práva na rešpektovanie súkromného života
  • Nezákonný policajný zásah a zhabanie vecí osobe, ktorá vyrábala a predávala neautorizované lieky a farmaceutické výrobky
  • Diskriminácia a porušenie práva na voľný vstup a pobyt cudzincov z dôvodu ich zdravotného stavu
  • Všetky články...
  •  


    Diskusia


    Vaše meno
    Vaša reakcia
    Secure code
    Opíšte prosím text obrázku


    -- žiadne príspevky --