Odškodnenie za bolesť | Medicínske právo
              

Judikatúra


Dodatočná náhrada nákladov na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte


 | 8.9.2009 | komentárov: 0



C‑368/98  ROZSUDOK SÚDNEHO DVORA
Článok 22 ods. 1 písm. c) a i) nariadenia č. 1408/71 sa má vykladať v tom zmysle, že v prípade, ak príslušná inštitúcia poskytla poistenej osobe povolenie odísť na územie iného členského štátu, aby sa tam podrobila starostlivosti, musí jej inštitúcia miesta pobytu poskytnúť vecné dávky v súlade s predpismi o náhrade nákladov zdravotnej starostlivosti, ktoré sama uplatňuje, tak, ako keby bola dotknutá osoba poistená v tejto inštitúcii.
V prípade, keď príslušná inštitúcia zamietla žiadosť poistenej osoby o povolenie na základe článku 22 ods. 1 písm. c) tohto nariadenia a následne sa preukázalo, že takéto zamietnutie nebolo dôvodné, má dotknutá osoba právo na náhradu nákladov priamo voči príslušnej inštitúcii v rovnakej sume, akú by znášala inštitúcia miesta pobytu v súlade s predpismi ustanovenými právnou úpravou, ktorú táto inštitúcia uplatňuje, ak by povolenie bolo pôvodne poskytnuté.
Keďže článok 22 tohto nariadenia neupravuje náhradu nákladov podľa sadzieb účinných v členskom štáte účasti na poistení, nevylučuje, ale ani neukladá poskytovanie dodatočnej náhrady nákladov zodpovedajúcej rozdielu medzi systémom poistenia stanoveným právnou úpravou tohto členského štátu a systémom, ktorý uplatňuje členský štát starostlivosti v prípade, keď je prvý systém výhodnejší a takáto náhrada nákladov je stanovená členským štátom účasti na poistení.
z 12. júla 2001 (*)

„Sociálne zabezpečenie – Nemocenské poistenie – Články 22 a 36 nariadenia (EHS) č. 1408/71 – Slobodné poskytovanie služieb – Článok 59 Zmluvy ES (zmenený, teraz článok 49 ES) – Náklady nemocničnej starostlivosti vynaložené v inom členskom štáte – Odmietnutie povolenia, ktoré bolo následne posúdené ako nedôvodné“

Vo veci C368/98,

ktorej predmetom je návrh na začatie prejudiciálneho konania podľa článku 177 Zmluvy ES (teraz článok 234 ES), ktorým Cour du travail de Mons (Belgicko) navrhuje, aby v súvislosti s konaním pred týmto vnútroštátnym súdom medzi

Abdon Vanbraekel a i.
a
Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC)

Súdny dvor vydal prejudiciálne rozhodnutie o výklade článkov 22 a 36 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov, samostatne zárobkovo činné osoby a členov ich rodín, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva, v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením Rady (EHS) č. 2001/83 z 2. júna 1983 (Ú. v. ES L 230, 1983, s. 6), ako aj článku 59 Zmluvy ES (zmenený, teraz článok 49 ES),
SÚDNY DVOR,
v zložení: predseda G. C. Rodríguez Iglesias, predsedovia komôr C. Gulmann, A. La Pergola (spravodajca), M. Wathelet a V. Skouris, sudcovia D. A. O. Edward, J.P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen a F. Macken,
generálny advokát: A. Saggio,
tajomník: H. A. Rühl, hlavný referent,
so zreteľom na písomné pripomienky, ktoré predložili:
belgická vláda, v zastúpení: J. Devadder, splnomocnený zástupca,
nemecká vláda, v zastúpení: W.D. Plessing a C.D. Quassowski, splnomocnení zástupcovia,
španielska vláda, v zastúpení: R. Silva de Lapuerta, splnomocnená zástupkyňa,
francúzska vláda, v zastúpení: K. RispalBellanger a A. de Bourgoing, splnomocnené zástupkyne,
írska vláda, v zastúpení: M. A. Buckley, splnomocnený zástupca,
holandská vláda, v zastúpení: M. A. Fierstra, splnomocnený zástupca,
rakúska vláda, v zastúpení: C. Pesendorfer, splnomocnená zástupkyňa,
fínska vláda, v zastúpení: T. Pynnä, splnomocnená zástupkyňa,
vláda Spojeného kráľovstva, v zastúpení: J. E. Collins, splnomocnený zástupca, za právnej pomoci S. Moore, barrister,
Komisia Európskych spoločenstiev, v zastúpení: P. Hillenkamp a H. Michard, splnomocnení zástupcovia,
so zreteľom na správu pre pojednávanie,
po vypočutí ústnych pripomienok belgickej vlády, v zastúpení: A. Snoecx, splnomocnená zástupkyňa, dánskej vlády, v zastúpení: J. Molde, splnomocnený zástupca, nemeckej vlády, v zastúpení: W.D. Plessing, španielskej vlády, v zastúpení: R. Silva de Lapuerta, francúzskej vlády, v zastúpení: C. Bergeot, splnomocnená zástupkyňa, írskej vlády, v zastúpení: B. Lenihan, SC, a N. Hyland, BL, holandskej vlády, v zastúpení: M. A. Fierstra, rakúskej vlády, v zastúpení: C. Pesendorfer, fínskej vlády, v zastúpení: T. Pynnä, švédskej vlády, v zastúpení: A. Kruse, splnomocnený zástupca, vlády Spojeného kráľovstva, v zastúpení: S. Moore, a Komisie, v zastúpení: H. Michard, na pojednávaní 22. februára 2000,
po vypočutí návrhov generálneho advokáta na pojednávaní 18. mája 2000,
vyhlásil tento

Rozsudok

Rozsudkom z 9. októbra 1998, doručeným Súdnemu dvoru 16. októbra 1998, Cour du travail de Mons predložil Súdnemu dvoru na rozhodnutie v prejudiciálnom konaní podľa článku 177 Zmluvy ES (teraz článok 234 ES) otázku týkajúcu sa výkladu článkov 22 a 36 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov, samostatne zárobkovo činné osoby a členov ich rodín, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva, v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením Rady (EHS) č. 2001/83 z 2. júna 1983 (Ú. v. ES L 230, 1983, s. 6, ďalej len „nariadenie č. 1408/71“), ako aj článku 59 Zmluvy o ES (zmenený, teraz článok 49 ES).
Táto otázka vznikla v konaní medzi pánom Abdon Vanbraekel a jeho šiestimi deťmi ako dedičmi pani Jeanne Descamps a Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ďalej len „ANMC“), ktoré sa týka zamietnutia náhrady nákladov nemocničnej starostlivosti vynaložených pani Descamps v súvislosti s ortopedickou operáciou, ktorej sa podrobila v nemocnici vo Francúzsku.

Právny rámec


Právo Spoločenstva
Článok 22 ods. 1 nariadenia č. 1408/71 stanovuje:
„Zamestnanec alebo samostatne zárobkovo činná osoba, ktorá spĺňa podmienky právnych predpisov príslušného štátu na nárok na dávky, pričom, ak je to vhodné, zohľadnia sa ustanovenia článku 18:
ktorej stav si vyžaduje okamžité dávky počas pobytu na území iného členského štátu alebo
… alebo
ktorá má povolenie príslušnej inštitúcie odísť na územie iného členského štátu, aby tam dostala ošetrenie primerané jej stavu,
má nárok na:
vecné dávky poskytované v mene príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré uplatňuje táto inštitúcia tak, akoby bol u nej poistený. Dĺžka doby, počas ktorej sa dávky poskytujú, sa však spravuje právnymi predpismi príslušného štátu;
ii)      peňažné dávky poskytované príslušnou inštitúciou v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré uplatňuje. Na základe dohody medzi príslušnou inštitúciou a inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska môže takéto dávky v súlade s ustanoveniami právnych predpisov príslušného štátu poskytovať inštitúcia miesta pobytu alebo bydliska v mene príslušnej inštitúcie.“
Druhý pododsek článku 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71 stanovuje:
„Povolenie požadované podľa odseku 1 písm. c) nemožno odmietnuť, ak takéto ošetrenie patrí medzi dávky, ktoré stanovujú právne predpisy členského štátu, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko, a keď nemôže byť dotknutej osobe poskytnuté takéto ošetrenie v čase zvyčajne potrebnom pre obdržanie tejto starostlivosti na území členského štátu, kde ma bydlisko, s ohľadom na jej súčasný zdravotný stav alebo pravdepodobný ďalší priebeh ochorenia.“
Siedmy oddiel časti III kapitoly 1 nariadenia č. 1408/71 s názvom „Náhrady medzi inštitúciami“ obsahuje jediné ustanovenie, článok 36, ktorý znie takto:
„1. Vecné dávky poskytované v súlade s ustanoveniami tejto kapitoly inštitúciou niektorého členského štátu v mene inštitúcie iného členského štátu sa nahradia v celom rozsahu.
2. Náhrada uvedená v odseku 1 sa určuje a uskutočňuje v súlade s postupom upraveným vykonávacím nariadením uvedeným v článku 98 na základe preukázania skutočných výdavkov alebo na základe paušálnych platieb. V druhom prípade majú byť paušálne platby také, aby náhrada bola čo najbližšie skutočným výdavkom.
3. Dva alebo viac členských štátov alebo príslušných orgánov týchto štátov môže zabezpečiť iné metódy úhrady alebo vzdať sa všetkých úhrad medzi inštitúciami, ktoré podliehajú ich právomoci.“
Vnútroštátna právna úprava
Článok 76c ods. 1 zákona z 9. augusta 1963 o vytvorení a organizácii systému povinného nemocenského a úrazového poistenia (ďalej len „zákon z 9. augusta 1963“) v rozhodnom čase stanovoval:
„Ak kráľ nerozhodne inak, nemožno dávky stanovené týmto zákonom poskytnúť v prípade, ak sa príjemca v čase uplatnenia nároku na dávky nenachádza na belgickom území, alebo v prípade, ak boli dávky nemocenského poistenia poskytnuté mimo vnútroštátneho územia.“
Článok 221 ods. 1 kráľovského dekrétu zo 4. novembra 1963, ktorým sa vykonáva zákon z 9. augusta 1963, ustanovuje:
„Povolenie na poberanie dávok nemocenského poistenia, ktoré sú poskytované mimo vnútroštátneho územia, sa poskytne:

2. príjemcovi v prípade, keď jeho vyliečenie vyžaduje nemocničnú starostlivosť, ktorú možno v zahraničí poskytnúť za lepších liečebných podmienok, za predpokladu, že revízny lekár vopred posúdil, že je takáto starostlivosť nevyhnutná.“
Belgická vláda vo svojich písomných pripomienkach uvádza, že žiadosti o povolenie na podrobenie sa starostlivosti v inom členskom štáte sa v súčasnosti posudzujú podľa článku 22 nariadenia č. 1408/71, a nie podľa uvedenej belgickej právnej úpravy.
Z pokynov ministerstva vysvetlených v obežníku č. 83/54-80/54, ktorý vydal Institut national d´assurance maladie-invalidité (INAMI) 4. februára 1983, vyplýva, že belgická právna úprava sa už nebude uplatňovať na situácie, ktoré sú upravené predpismi Spoločenstva.
Pokiaľ ide o vystavenie formulára E 112, na ktorý odkazuje nariadenie Rady (EHS) č. 574/72 z 21. marca 1972, ktorým sa stanovuje postup pri vykonávaní nariadenia č. 1408/71, a náhradu dávok lekárskej starostlivosti poskytnutých v inom členskom štáte, obežník ministerstva O.A. č. 81/215-80/51 z 18. júna 1971 stanovuje:
„I.      Pri použití článku 22 nariadenia č. 1408/71 sa uplatnia tieto zásady:
povolenie na podrobenie sa starostlivosti v zahraničí sa neposkytne v prípade, ak existujú zdravotnícke a špecializované zariadenia na poskytnutie takejto starostlivosti aj v Belgicku;
v tých výnimočných prípadoch, keď sa povolenie na podrobenie sa starostlivosti v zahraničí poskytne, to znamená v tých prípadoch, keď starostlivosť nemožno poskytnúť v Belgicku, musí revízny lekár určiť zariadenie, ktoré poskytne starostlivosť, a/alebo lekára špecialistu a tiež predpokladanú dobu starostlivosti;
v súlade s odsekom 2 nemožno v zahraničí poskytnúť dávky, na ktoré sa nevzťahuje belgické poistenie, to znamená, že formulár E 112 nemožno vystaviť na dávky, ktoré sa v Belgicku nenahrádzajú na základe systému povinného nemocenského a úrazového poistenia (absolútna prekážka).
…“

Spor vo veci samej a prejudiciálna otázka

Pani Descamps, belgická štátna príslušníčka s trvalým bydliskom v Belgicku a poistená podľa ANMC, trpela obojstranným zápalom kolenného kĺbu. Vo februári 1990 požiadala ANMC o povolenie na podstúpenie ortopedickej operácie vo Francúzsku na náklady ANMC.
Povolenie bolo odmietnuté z dôvodu, že žiadosť nebola dostatočne odôvodnená, pretože pani Descamps nepredložila stanovisko lekára pôsobiaceho v rámci vnútroštátneho univerzitného systému.
Napriek odmietnutiu povolenia sa pani Descamps v apríli 1990 podrobila operácii vo Francúzsku. Následne podala na Tribunal du travail de Tournai (Belgicko) žalobu proti ANMC, v ktorej žiadala náhradu nákladov tejto starostlivosti.
Rozsudkom z 10. decembra 1991 Tribunal du travail de Tournai jej žalobu zamietol. Dospel k záveru, že rozhodnutie ANMC o odmietnutí povolenia bolo opodstatnené, predovšetkým z dôvodu, že pani Descamps „nepreukázala aspoň predložením stanoviska belgického univerzitného profesora, že operačná starostlivosť vo Francúzsku bola poskytnutá za lepších liečebných podmienok, ako by tomu bolo v Belgicku“.
Pani Descamps sa proti tomuto rozhodnutiu odvolala na Cour du travail de Mons, ktorý v medzitýmnom rozsudku z 8. októbra 1993 dospel k záveru, že požiadavka, ktorej opodstatnenosť potvrdil Tribunal du travail de Tournai a v zmysle ktorej sa pred poskytnutím povolenia vyžadovalo stanovisko belgického univerzitného profesora, bola neprimeraná. V tom istom rozsudku Cour du travail de Mons ustanovil znalca na posúdenie otázky, či vyliečenie pani Descamps v marci 1990 vyžadovalo nemocničnú starostlivosť, ktorú bolo možné v zahraničí poskytnúť za lepších liečebných podmienok ako v Belgicku.
Znalec v posudku predloženom 29. decembra 1994 dospel k záveru, že „vyliečenie pani Jeanne Descamps v marci 1990 vyžadovalo nemocničnú starostlivosť, ktorú bolo možné v zahraničí poskytnúť za lepších liečebných podmienok (operácia, ktorú vykonal doktor Cartier v Paríži, článok 221 ods. 1 kráľovského dekrétu zo 4. novembra 1963)“.
Z návrhov vymenených pred Cour du travail de Mons po predložení znaleckého posudku vyplýva, že za podmienok v prejednávanej veci sa náhrada liečebných nákladov vynaložených pani Decamps rovnala celkovej sume 38 608,89 FRF v prípade, ak bol pri výpočte náhrady použitý vzorec stanovený francúzskou právnou úpravou, a celkovej sume 49 935,44 FRF v prípade, ak bol použitý vzorec stanovený v belgickej právnej úprave.
Pani Descamps zomrela počas konania 10. augusta 1996. Jej dedičia, konkrétne manžel pán Vandbraekel a jej šesť detí, pokračovali v tomto konaní.
S prihliadnutím na posudok ustanoveného znalca Cour du travail de Mons rozhodol, že ANMC je povinná nahradiť náklady spojené s nemocničnou starostlivosťou, ktorá bola poskytnutá pani Decamps „v súlade s článkom 22 nariadenia č. 1408/71 a článkami 59 a 60 Zmluvy“. Usúdil, že jedinou otázkou, ktorú ešte zostáva vyriešiť, je výška týchto nákladov, a rozhodol prerušiť konanie a predložiť Súdnemu dvoru túto prejudiciálnu otázku:
„V prípadoch, keď vnútroštátny súd v rámci konania, ktoré sa na ňom vedie, uznal, že nemocničná starostlivosť poskytnutá v členskom štáte odlišnom od štátu príslušnej inštitúcie bola nevyhnutná napriek tomu, že predchádzajúce povolenie upravené v článku 22 nariadenia č. 1408/71 bolo odmietnuté:
majú byť náklady nemocničnej starostlivosti nahradené podľa systému štátu príslušnej inštitúcie alebo podľa systému štátu, na ktorého území sa nemocničná starostlivosť poskytla?
možno sumu náhrady podľa právnej úpravy štátu príslušnej inštitúcie obmedziť, berúc do úvahy článok 36 nariadenia č. 1408/71, ktorý odkazuje na náhradu v celom rozsahu?“

O prípustnosti


Írska, holandská vláda a vláda Veľkej Británie tvrdia, že v rozsudku o podaní návrhu na začatie prejudiciálneho konania nie je uvedený presný dôvod, pre ktorý vnútroštátny súd potrebuje na rozhodnutie vo veci samej výklad práva Spoločenstva, a že tento rozsudok neobsahuje dostatočné informácie o relevantnom právnom a skutkovom stave, aby tak členské štáty mohli účinne vykonať svoje právo predložiť Súdnemu dvoru písomné pripomienky.
Pokiaľ ide o toto tvrdenie, je potrebné poznamenať, že z ustálenej judikatúry vyplýva, že nevyhnutnosť poskytnúť taký výklad práva Spoločenstva, ktorý bude pre vnútroštátny súd užitočný, vyžaduje, aby vnútroštátny súd opísal skutkový a právny kontext otázok, ktoré predkladá, alebo aspoň vysvetlil skutkové okolnosti, z ktorých tieto otázky vychádzajú (pozri najmä rozsudok z 26. januára 1993, Telemarsicabruzzo a i., C320/90 až C322/90, Zb. s. I393, bod 6; uznesenia z 19. marca 1993, Banchero, C157/92, Zb. s. I1085, bod 4; z 30. apríla 1998, Testa a Modesti, C128/97 a C137/97, Zb. s. I2181, bod 5, a z 28. júna 2000, Laguillaumie, C116/00, Zb. s. I4979, bod 15). Súdny dvor tiež opakovane zdôraznil, prečo je dôležité, aby vnútroštátny súd uviedol presné dôvody, ktoré ho viedli ku skúmaniu otázky výkladu práva Spoločenstva a k tomu, že považoval za potrebné tieto otázky predložiť Súdnemu dvoru na rozhodnutie v prejudiciálnom konaní (pozri najmä uznesenia z 25. júna 1996, Italia Testa, C101/96, Zb. s. I3081, bod 6; Testa a Modesti, už citované, bod 15, a Laguillaumie, už citované, bod 16).
V prejednávanej veci však vnútroštátny súd neporušil tieto požiadavky.
V návrhu na začatie prejudiciálneho konania sú uvedené použiteľné vnútroštátne ustanovenia, ako aj opis skutkového stavu, ktorý napriek svojej stručnosti postačuje na to, aby Súdnemu dvoru umožnil rozhodnúť vo veci.
Okrem toho, ako už bolo uvedené, vnútroštátny súd už rozhodol, že podmienky, od ktorých v práve Spoločenstva závisí existencia nároku na náhradu nákladov starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, ako je štát, v ktorom je dotknutá osoba poistená, boli vo veci prejednávanej pred týmto súdom splnené. Ako je vysvetlené v rozsudku, prostredníctvom návrhu na začatie prejudiciálneho konania podaného na Súdny dvor sa vnútroštátny súd usiluje zistiť výšku náhrady, ktorá sa má poskytnúť, a predovšetkým to, či sa v tejto súvislosti použije systém členského štátu, v ktorom je dotknutá osoba poistená, alebo systém, ktorý vyplýva z právnej úpravy členského štátu, na ktorého území bola starostlivosť poskytnutá.
Za týchto podmienok je potrebné preskúmať otázku predloženú vnútroštátnym súdom.

Prvá časť otázky

V prvej časti svojej otázky sa vnútroštátny súd v podstate pýta, či v prípade, keď osoba, ktorá požiadala o povolenie na základe článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 bola príslušnou inštitúciou odmietnutá, pričom následne sa preukázalo, že toto odmietnutie nebolo dôvodné, je príslušná inštitúcia povinná poskytnúť náhradu nákladov starostlivosti podľa predpisov účinných v členskom štáte, v ktorom je dotknutá osoba poistená, alebo podľa tých, ktoré stanovuje právna úprava členského štátu, na ktorého území sa starostlivosť poskytla.
Pri hľadaní odpovede na túto otázku je potrebné na úvod poznamenať, že hoci to vnútroštátny súd neuvádza, sú ustanoveniami práva Spoločenstva, ktorých výklad sa javí ako relevantný, po prvé článok 22 ods. 1 písm. c) a i) nariadenia č. 1408/71 a po druhé článok 59 Zmluvy.
Ako už bolo spomenuté, vnútroštátny súd uvádza, že podľa jeho rozhodnutia je ANMC povinný nahradiť liečebné náklady, ktoré sú predmetom sporu v konaní vo veci samej „v súlade s článkom 22 nariadenia č. 1408/71 a článkami 59 a 60 Zmluvy“.
Článok 22 nariadenia č. 1408/71
Pokiaľ ide o použiteľnosť článku 22 nariadenia č. 1408/71 vo veci vedenej na vnútroštátnom súde, je potrebné pamätať predovšetkým na to, že pani Descamps požiadala o predchádzajúce povolenie na základe tohto ustanovenia a že vnútroštátny súd vyslovil, že odmietnutie povolenia nemalo právne účinky.
Skutočnosť, že vnútroštátny súd v konaní vo veci samej dospel k záveru, že odmietnutie povolenia nebolo dôvodné na základe kritérií na poskytnutie povolenia stanovených vo vnútroštátnej právnej úprave, a nie na základe kritérií uvedených v druhom pododseku článku 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71, neznamená, že v prejednávanej veci neexistoval žiaden dôvod na uplatnenie tohto nariadenia, ako to tvrdí belgická vláda.
Z druhého pododseku článku 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71 vyplýva, že jediným účelom tohto ustanovenia je určenie okolností, za ktorých nemôže príslušná vnútroštátna inštitúcia odmietnuť poskytnutie povolenia požadovaného podľa článku 22 ods. 1 písm. c). Toto ustanovenie teda nemá obmedzovať okolnosti, za ktorých možno poskytnúť povolenie podľa článku 22 ods. 1 písm. c). Z uvedeného vyplýva, že v prípadoch, keď je povolenie poskytnuté na základe vnútroštátneho predpisu, ktorý rovnako ako predmetná právna úprava v konaní vo veci samej ustanovuje, že sa povolenie poskytne v prípade, ak je preukázané, že v zahraničí možno nemocničnú starostlivosť poskytnúť za lepších liečebných podmienok, potom je takéto povolenie povolením v zmysle článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71.
Pokiaľ ide o rozsah práv, ktoré článok 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 priznáva poistenej osobe, ktorej bolo povolenie poskytnuté, z odseku 1 písm. i) vyplýva, že poistená osoba je v zásade oprávnená na vecné dávky, ktoré v mene príslušnej inštitúcie poskytuje inštitúcia miesta pobytu podľa ustanovení právnej úpravy štátu, v ktorom sa tieto dávky poskytujú tak, ako keby bola táto osoba poistená v tomto štáte. Len dĺžka doby, počas ktorej sa dávky poskytujú, sa naďalej riadi právnou úpravou príslušného štátu. Toto ustanovenie uľahčuje voľný pohyb poistených osôb vytvorením istoty, že poistená osoba, na ktorú sa vzťahuje právna úprava jedného členského štátu a ktorej bolo poskytnuté povolenie, má v iných členských štátoch prístup k starostlivosti za rovnako priaznivých podmienok, ako majú osoby, na ktoré sa vzťahujú právne úpravy týchto štátov.
Z uvedeného plynie, že pokiaľ ide o spôsob náhrady nákladov, uplatní sa právna úprava členského štátu, v ktorom sa starostlivosť poskytuje, pričom príslušná inštitúcia zodpovedá za následnú náhradu nákladov inštitúcii miesta pobytu tak, ako je uvedené v článku 36 nariadenia č. 1408/71.
Skutočný účel aj duch týchto ustanovení okrem iného vyžaduje, aby v prípade, keď príslušná inštitúcia zamietla žiadosť poistenej osoby o povolenie na základe článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 a následne bolo preukázané, buď samotnou príslušnou inštitúciou, alebo rozhodnutím súdu, že toto zamietnutie nebolo dôvodné, mala táto osoba právo na náhradu nákladov priamo voči príslušnej inštitúcii v rovnakej sume, aká by bola obvykle nahradená v prípade, ak by povolenie bolo pôvodne poskytnuté.
Vnútroštátny súd uvádza, že suma, ktorú možno nahradiť podľa belgického systému, je vyššia ako suma, ktorá je nahrádzaná podľa francúzskeho systému, a že má pochybnosti o výške náhrady, na ktorú majú žalobcovia ako dedičia pani Descamps nárok podľa práva Spoločenstva. Vzniká teda otázka, či môžu žalobcovia požadovať dodatočnú náhradu nákladov zodpovedajúcu rozdielu, ktorý vyplýva z týchto dvoch právnych úprav.
Je potrebné poznamenať, že článok 22 nariadenia č. 1408/71 nemá za cieľ upravovať, a teda ani žiadnym spôsobom zabraňovať tomu, aby členský štát nahradil náklady, ktoré vznikli v súvislosti so starostlivosťou poskytnutou v inom členskom štáte podľa sadzieb účinných v príslušnom štáte (pozri rozsudok z 28. apríla 1998, Kohll, C158/96, Zb. s. I1931, bod 27) v prípadoch, keď právna úprava členského štátu, v ktorom je dotknutá osoba poistená, obsahuje ustanovenia o tejto náhrade a sadzby uplatnené podľa tejto právnej úpravy sú výhodnejšie ako sadzby uplatňované členským štátom, v ktorom sa starostlivosť poskytla.
Hoci článok 22 nariadenia č. 1408/71 nezabraňuje dodatočnej náhrade nákladov, poskytovanej nad rámec náhrady, ktorá vyplýva z uplatnenia systému členského štátu, v ktorom sa starostlivosť poskytla v prípadoch, keď je systém uplatňovaný členským štátom, v ktorom je dotknutá osoba poistená, výhodnejší, toto ustanovenie takúto povinnosť ani neukladá. V dôsledku toho je potrebné posúdiť, či takáto povinnosť môže vyplývať z článku 59 Zmluvy.
Predpisy týkajúce sa slobodného poskytovania služieb
Je potrebné predovšetkým určiť, či situácia, ktorá je predmetom konania vo veci samej, patrí do pôsobnosti ustanovení o slobodnom poskytovaní služieb v zmysle článku 59 Zmluvy.
Niektoré vlády, ktoré predložili Súdnemu dvoru písomné pripomienky, tvrdili, že nemocničné služby nemožno považovať za hospodársku činnosť na účely článku 60 Zmluvy o ES (teraz článok 50 ES).
Predovšetkým je potrebné pripomenúť, že podľa článku 60 Zmluvy sa za služby na účely Zmluvy považujú plnenia, ktoré sa bežne poskytujú za odplatu, pokiaľ ich neupravujú ustanovenia o voľnom pohybe tovaru, kapitálu a osôb.
V zmysle ustálenej judikatúry patria služby zdravotnej starostlivosti do pôsobnosti článku 60 Zmluvy a v tejto súvislosti neexistuje žiaden dôvod rozlišovať medzi starostlivosťou poskytovanou v nemocničnom prostredí a starostlivosťou poskytovanou mimo tohto prostredia (pozri rozsudky z 31. januára 1984, Luisi a Carbone, 286/82 a 26/83, Zb. s. 377, bod 16, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, už citovaný, bod 8, a Kohll, už citovaný, body 29 a 51).
Rovnako je ustálenou judikatúrou, že osobitná povaha určitých služieb ich nevyníma z pôsobnosti základnej zásady voľného pohybu (rozsudky zo 17. decembra 1981, Webb, 279/80, Zb. s. 3305, bod 10, a Kohll, už citovaný, bod 20), takže skutočnosť, že vnútroštátne predpisy v konaní vo veci samej patria do oblasti práva sociálneho zabezpečenia, nevylučuje uplatnenie článkov 59 a 60 Zmluvy (rozsudok Kohll, už citovaný, bod 21).
Keďže služby nemocničnej starostlivosti, o ktoré ide v konaní vo veci samej, patria do pôsobnosti ustanovení upravujúcich slobodné poskytovanie služieb, je potrebné ďalej pokračovať posúdením, či skutočnosť, že vnútroštátna právna úprava nezaručuje osobe, na ktorú sa vzťahuje jej systém sociálneho zabezpečenia a ktorej bolo poskytnuté povolenie na podrobenie sa nemocničnej starostlivosti v inom členskom štáte v súlade s článkom 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71, rovnakú výšku náhrady, na akú by jej vznikol nárok v prípade, ak by sa podrobila nemocničnej starostlivosti v členskom štáte, v ktorom je poistená, predstavuje obmedzenie slobodného poskytovania služieb v zmysle článku 59 Zmluvy.
V tejto súvislosti sa v zmysle ustálenej judikatúry predpokladá, že článok 59 Zmluvy vylučuje uplatnenie akýchkoľvek vnútroštátnych predpisov, ktoré sťažujú poskytovanie služieb medzi členskými štátmi v porovnaní s poskytovaním služieb výlučne v rámci jedného členského štátu (rozsudky z 5. októbra 1994, Komisia/Francúzsko, C381/93, Zb. s. I5145, bod 17, a Kohll, už citovaný, bod 33).
V prejednávanej veci je nepochybné, že skutočnosť, že rozsah poistného krytia je pre poistenú osobu menej výhodný v prípade, keď sa podrobí nemocničnej starostlivosti v inom členskom štáte, než by tomu bolo v prípade, ak by sa podrobila rovnakej starostlivosti v členskom štáte, v ktorom je poistená, môže takúto osobu odradiť, alebo dokonca jej zabrániť, aby sa obrátila na poskytovateľa služieb nemocničnej starostlivosti usadeného v inom členskom štáte, a teda predstavuje tak pre poistené osoby, ako aj pre poskytovateľov služieb obmedzenie slobodného poskytovania služieb (pozri analogicky rozsudky Luisi a Carbone, už citovaný, bod 16; z 28. januára 1992, Bachmann, C204/90, Zb. s. I249, bod 31, a Kohll, už citovaný, bod 35).
V dôsledku toho je potrebné preskúmať, či skutočnosť, že vnútroštátna právna úprava členského štátu nezaručuje osobe poistenej v tomto štáte aspoň rovnako výhodný rozsah poistného krytia v prípade, ak sú služby nemocničnej starostlivosti poskytnuté v inom členskom štáte, možno objektívne odôvodniť.
Je potrebné pripomenúť, že Súdny dvor už rozhodol, že nemožno vylúčiť, že riziko vážneho narušenia finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia môže predstavovať naliehavý dôvod všeobecného záujmu, ktorý je spôsobilý odôvodniť obmedzenie slobodného poskytovania služieb (rozsudok Kohll, už citovaný, bod 41).
Súdny dvor podobne uznal, pokiaľ ide o cieľ zachovania vyvážených a všetkým prístupných zdravotných a nemocničných služieb, že dokonca aj v prípade, ak by tento cieľ vnútorne súvisel so spôsobom financovania systému sociálneho zabezpečenia, môže rovnako patriť medzi výnimky z dôvodov verejného zdravia podľa článku 56 Zmluvy o ES (zmenený, teraz článok 46 ES) v rozsahu, v akom prispieva k dosiahnutiu vysokej úrovne ochrany zdravia (rozsudok Kohll, už citovaný, bod 50).
Súdny dvor tiež zdôraznil, že článok 56 Zmluvy umožňuje členským štátom, aby obmedzili slobodné poskytovanie zdravotných a nemocničných služieb v rozsahu, v akom je zachovanie liečebných kapacít alebo určitej úrovne medicíny na vnútroštátnom území nevyhnuté pre verejné zdravie, alebo dokonca prežitie obyvateľstva (rozsudok Kohll, už citovaný, bod 51).
V situácii, o akú ide v konaní vo veci samej, však žiadny z naliehavých dôvodov uvedených v bodoch 47 až 49 tohto rozsudku nemôže odôvodniť uvedené obmedzenie.
V prejednávanej veci vnútroštátny súd rozhodol, že pani Descamps bola v skutočnosti oprávnená na získanie povolenia stanoveného vo vnútroštátnej právnej úprave, ktorá sa na ňu vzťahovala, a v článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71. Za týchto okolností nemožno tvrdiť, že vyplatenie dodatočnej náhrady nákladov zodpovedajúcej rozdielu medzi systémom poistného krytia stanoveným členským štátom, v ktorom bola poistená, a tým, ktorý uplatňuje členský štát, v ktorom bola poskytnutá starostlivosť v prípade, ak je prvý systém výhodnejší, by mohlo ohroziť zachovanie vyvážených a všetkým prístupných zdravotných a nemocničných služieb v členskom štáte účasti na poistení alebo zachovanie liečebných kapacít, alebo určitej úrovne medicíny na vnútroštátnom území.
Okrem toho z dôvodu, že takáto dodatočná náhrada nákladov, ktorá je funkciou systému poistného krytia, ktorý sa uplatňuje v štáte účasti na poistení, ani teoreticky dodatočne finančne nezaťažuje systém nemocenského poistenia tohto štátu v porovnaní s náhradou nákladov, ktorá by sa mala poskytnúť v prípade, ak by nemocničná starostlivosť bola poskytnutá týmto štátom, nemožno tvrdiť, že uloženie povinnosti dodatočnej náhrady nákladov tomuto fondu nemocenského poistenia by mohlo mať podstatný účinok na financovanie systému sociálneho zabezpečenia (rozsudok Kohll, už citovaný, bod 42).
S prihliadnutím na predchádzajúce úvahy musí znieť odpoveď na prvú časť otázky predloženej Súdnemu dvoru tak, že článok 22 ods. 1 písm. c) a i) nariadenia č. 1408/71 sa má vykladať v tom zmysle, že v prípade, ak príslušná inštitúcia poskytla poistenej osobe povolenie odísť na územie iného členského štátu, aby sa tam podrobila starostlivosti, musí jej inštitúcia miesta pobytu poskytnúť vecné dávky v súlade s predpismi o náhrade nákladov zdravotnej starostlivosti, ktoré sama uplatňuje, tak, ako keby bola dotknutá osoba poistená v tejto inštitúcii.
V prípade, keď príslušná inštitúcia zamietla žiadosť poistenej osoby o povolenie na základe článku 22 ods. 1 písm. c) tohto nariadenia a následne sa preukázalo, že takéto zamietnutie nebolo dôvodné, má dotknutá osoba právo na náhradu nákladov priamo voči príslušnej inštitúcii v rovnakej sume, akú by znášala inštitúcia miesta pobytu v súlade s predpismi ustanovenými právnou úpravou, ktorú táto inštitúcia uplatňuje, ak by povolenie bolo pôvodne poskytnuté.
Keďže článok 22 tohto nariadenia neupravuje náhradu nákladov podľa sadzieb účinných v členskom štáte účasti na poistení, nevylučuje, ale ani neukladá poskytovanie dodatočnej náhrady nákladov zodpovedajúcej rozdielu medzi systémom poistenia stanoveným právnou úpravou tohto členského štátu a systémom, ktorý uplatňuje členský štát starostlivosti v prípade, keď je prvý systém výhodnejší a takáto náhrada nákladov je stanovená členským štátom účasti na poistení.
Článok 59 Zmluvy sa má vykladať tak, že v prípade, ak je náhrada nákladov vynaložených na služby nemocničnej starostlivosti v členskom štáte pobytu, ktorá je vypočítaná podľa predpisov účinných v tomto štáte, nižšia ako suma, ktorá by osobe podrobujúcej sa nemocničnej starostlivosti v tomto štáte patrila pri uplatnení právnej úpravy účinnej v členskom štáte účasti na poistení, je príslušná inštitúcia povinná poskytnúť poistenej osobe dodatočnú náhradu nákladov zodpovedajúcu tomuto rozdielu.

Druhá časť prejudiciálnej otázky

V druhej časti svojej otázky sa vnútroštátny súd v podstate pýta, či článok 36 nariadenia č. 1408/71 má byť vykladaný tak, že poistená osoba, ktorá požiadala o povolenie na základe článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 a bola príslušnou inštitúciou odmietnutá, má nárok na náhradu všetkých liečebných nákladov, ktoré jej vznikli v členskom štáte, v ktorom sa podrobila starostlivosti v prípade, ak sa preukáže, že zamietnutie jej žiadosti o povolenie nebolo dôvodné.
Pri odpovedi na takto preformulovanú otázku stačí uviesť, že zo súčasného znenia článku 36 nariadenia č. 1408/71 vyplýva, že náhrada medzi inštitúciami uskutočňovaná v celom rozsahu, na ktorú toto ustanovenie odkazuje, sa týka len vecných dávok, ktoré poskytuje inštitúcia členského štátu pobytu v mene príslušnej inštitúcie podľa ustanovení časti III kapitoly 1 tohto nariadenia. V dôsledku toho, ako je uvedené v bodoch 32 a 33 tohto rozsudku, sa táto náhrada uplatňuje len na vecné dávky, so zreteľom na ktoré stanovuje prevzatie záväzku na náhradu nákladov inštitúciou pobytu právna úprava, ktorú uplatňuje táto inštitúcia, a to v presne určenom rozsahu.
Na druhú časť prejudiciálnej otázky je potrebné odpovedať tak, že článok 36 nariadenia č. 1408/71 nemožno vykladať v tom zmysle, že z neho vyplýva, že poistená osoba, ktorá požiadala o povolenie na základe článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 a bola príslušnou inštitúciou odmietnutá, má nárok na náhradu všetkých liečebných nákladov, ktoré vynaložila v členskom štáte, v ktorom sa podrobila starostlivosti v prípade, keď bolo preukázané, že zamietnutie jej žiadosti o povolenie nebolo dôvodné.

O trovách

Belgická, dánska, nemecká, španielska, francúzska, írska, holandská, rakúska, fínska, švédska vláda a vláda Veľkej Británie, ako aj Komisia nemajú právo na náhradu trov konania, ktoré im vznikli v súvislosti s pripomienkami, ktoré podali Súdnemu dvoru. Vzhľadom na to, že konanie pred Súdnym dvorom má vo vzťahu k účastníkom konania vo veci samej incidenčný charakter a bolo začaté v súvislosti s prekážkou postupu v konaní pred vnútroštátnym súdom, o trovách konania rozhodne tento vnútroštátny súd.
Z týchto dôvodov
SÚDNY DVOR
v odpovedi na otázku predloženú Cour du travail de Mons rozsudkom z 9. októbra 1998 rozhodol takto:
Článok 22 ods. 1 písm. c) a i) nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov, samostatne zárobkovo činné osoby a členov ich rodín, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva, v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením Rady (EHS) č. 2001/83 z 2. júna 1983 sa má vykladať tak, že v prípade, ak príslušná inštitúcia poskytla poistenej osobe povolenie odísť na územie iného členského štátu, aby sa tam podrobila starostlivosti, je inštitúcia miesta pobytu povinná poskytnúť tejto osobe vecné dávky v súlade s predpismi o náhrade nákladov zdravotnej starostlivosti uplatňovaných touto inštitúciou tak, ako keby bola dotknutá osoba poistená v tejto inštitúcii.
V prípadoch, keď príslušná inštitúcia zamietla žiadosť poistenej osoby o povolenie na základe článku 22 ods. 1 písm. c) tohto nariadenia a následne sa preukázalo, že toto zamietnutie nebolo dôvodné, má dotknutá osoba právo na náhradu nákladov priamo voči príslušnej inštitúcií v rovnakej sume, akú by znášala inštitúcia miesta pobytu v súlade s pravidlami stanovenými právnou úpravou uplatňovanou touto inštitúciou, ak by povolenie bolo pôvodne poskytnuté.
Keďže článok 22 tohto nariadenia neupravuje náhradu nákladov podľa sadzieb účinných v členskom štáte účasti na poistení, nevylučuje, ale ani neukladá tomuto členskému štátu poskytovanie dodatočnej náhrady nákladov zodpovedajúcej rozdielu medzi systémom poistenia stanoveným právnou úpravou tohto členského štátu a systémom, ktorý uplatňuje členský štát pobytu v prípade, keď je prvý systém výhodnejší a takáto náhrada nákladov je stanovená členským štátom účasti na poistení.
Článok 59 Zmluvy o ES (zmenený, teraz článok 49 ES) sa má vykladať tak, že v prípade, ak je náhrada nákladov vynaložených na služby nemocničnej starostlivosti v členskom štáte pobytu, ktorá je vypočítaná podľa predpisov účinných v tomto štáte, nižšia ako suma, ktorá by osobe podrobujúcej sa nemocničnej starostlivosti v tomto štáte patrila pri uplatnení právnej úpravy účinnej v členskom štáte účasti na poistení, je príslušná inštitúcia povinná poskytnúť poistenej osobe dodatočnú náhradu nákladov zodpovedajúcu tomuto rozdielu.
Článok 36 nariadenia č. 1408/71 v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením Rady č. 2001/83 nemožno vykladať tak, že z neho vyplýva, že poistená osoba, ktorá požiadala o povolenie na základe článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 a bola príslušnou inštitúciou odmietnutá, má nárok na náhradu všetkých liečebných nákladov, ktoré vynaložila v členskom štáte, v ktorom sa podrobila starostlivosti v prípade, keď bolo preukázané, že zamietnutie jej žiadosti o povolenie nebolo dôvodné.



 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


  • Slovensko pre Európskym súdom pre ľudské práva. Prípad Kuc vs. Slovensko. Osoba trpiaca duševnou poruchou obvinená zo závažných trestných činov. Patrí takáto osoba do väzby alebo do nemocnice ? Aká je v takomto prípade primeraná dĺžka väzby ?
  • Prípad MARDOSAI vs. LITVA pred Európskym súdom pre ľudské práva. Lekárska nedbanlivosť a smrť novorodenca. Posúdenie článku 2 Dohovoru. Stačí uplatnenie občianskoprávnej zodpovednosti? Ako je to s použitím trestnoprávnych prostriedkov nápravy ?
  • Nariadenie podstúpiť biologické testovanie, ktorého výsledok má byť zahrnutý do národnej počítačovej DNA databázy ako neprimeraný zásah do práva na rešpektovanie súkromného života
  • Nezákonný policajný zásah a zhabanie vecí osobe, ktorá vyrábala a predávala neautorizované lieky a farmaceutické výrobky
  • Diskriminácia a porušenie práva na voľný vstup a pobyt cudzincov z dôvodu ich zdravotného stavu
  • Všetky články...
  •  


    Diskusia


    Vaše meno
    Vaša reakcia
    Secure code
    Opíšte prosím text obrázku


    -- žiadne príspevky --