Nadštandardná zdravotná starostlivosť a Ústavní soud ČR časť II. | Medicínske právo
              

Judikatúra


Nadštandardná zdravotná starostlivosť a Ústavní soud ČR časť II.


 | 3.7.2013 | komentárov: 0

Pokračovanie časťou VI. Vlastní přezkum

VI.
Vlastní přezkum

33. Po zjištění, že napadená právní úprava obstála testování z hlediska ústavnosti procedury jejího přijetí, bylo možno se zabývat vlastním obsahem napadených ustanovení. Odůvodnění je koncipováno v témže duchu jako návrh, tedy se postupně zabývá ústavností nejprve rozdělení zdravotní péče, respektive zdravotních služeb na variantu základní a ekonomicky náročnější, poté navýšení poplatku za poskytování lůžkové péče a nakonec oprávněním zdravotních pojišťoven sankcionovat za vymezená jednání poskytovatele zdravotních služeb.

A) Varianty zdravotních služeb z hlediska jejich úhrady ze zdravotního pojištění

34. Jak bylo shora popsáno, navrhovatelé spatřují protiústavnost právní úpravy jednak ve způsobu jejího vymezení, tedy ve formulaci (či absenci) podmínek a kritérií variant zdravotní péče z hlediska její úhrady z prostředků zdravotního pojištění a jednak ve formě, jakou to bylo učiněno. Prvý okruh námitek tak zpochybňuje vůbec samotnou možnost, aby zákonodárce zdravotní péči dělil podle toho, zda si za ni pacient má připlácet či nikoliv. Je proto žádoucí se v dalších úvahách odrazit od zodpovězení této základní otázky, tedy zda samotné rozdělení zdravotní péče (mající v kontextu zkoumané úpravy stejný terapeutický účinek) dle kritéria jejího hrazení z prostředků veřejného pojištění český ústavní pořádek umožňuje či nikoliv.

35. Určujícím je pro to obsah čl. 31 Listiny. Ten zaručuje každému právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Jde o to, zda toto ustanovení Listiny představující právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného pojištění zahrnuje bez dalšího veškerou dostupnou a v úvahu přicházející péči a pomůcky a zda současně vylučuje možnost vydělit určitou část péče jako nadstandardní a vyvést ji z režimu úhrady z veřejného pojištění, přesněji úhrady úplné.

36. Podle čl. 89 odst. 2 Ústavy České republiky (dále jen „Ústava“) jsou vykonatelná rozhodnutí Ústavního soudu závazná pro všechny orgány i osoby. Obsahem práva na bezplatnou zdravotní péči se Ústavní soud v minulosti již opakovaně zabýval. Podstatná jsou v tomto směru tři jeho rozhodnutí: nález sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.; N 64/5 SbNU 487), nález sp. zn. Pl. ÚS 14/02 (č. 207/2003 Sb.; N 82/30 SbNU 263) a nález sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (č. 251/2008 Sb.; N 91/49 SbNU 273). Ústavní soud se v nich krom posouzení merita vyjádřil i k širším souvislostem financování zdravotní péče. S ohledem na závaznost nosných částí odůvodnění musel z těchto rozhodnutí vycházet Ústavní soud i nyní.

37. Možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou pacientem, Ústavní soud připustil již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95, kde se zabýval ústavností zákonných ustanovení rámcově vymezujících rozsah zdravotní péče hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění a podzákonných předpisů stanovících konkrétní okruh této péče. V odůvodnění nálezu totiž – terminologií nyní napadeného zákona – s variantami péče imanentně počítá, ačkoliv se soustředil na podstatu případu, a to legislativní formu právní úpravy: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“ Ještě silněji se vyslovil v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, jímž řešil otázku souladnosti zákazu daného zdravotnickým zařízením a zdravotnickým pracovníkům přijímat od pojištěnců jakoukoliv úhradu za péči toliko související s poskytnutou péčí hrazenou z veřejného pojištění, když konstatoval: „Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla“; s touto interpretací výslovně souhlasila i skupina sedmi disentujících soudců. Stejná věta pak byla citována rovněž ve většinovém stanovisku pléna v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (bod 125), kde bylo dále konstatováno, že „… formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy společnosti“. Soudce Jiří Nykodým ve svém odlišném stanovisku uvedl: „Vůbec nechci tvrdit, že veškerá zdravotní péče musí být poskytována bezplatně. … Zákonem je možné stanovit, které úkony lékařské péče jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny plně, které částečně a které vůbec ne, stejně jako je tomu u úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní účely. Současně ale musí být vytvořena možnost dobrovolného pojištění, ze kterého by bylo možné hradit náklady na léčbu, které nebudou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Okolnost, že stát přinejmenším od roku 1995 nebyl schopen připravit zákon, který by určil zdravotní péči plně nebo částečně hrazenou ze zdravotního pojištění, a tím i vymezil péči z těchto prostředků vůbec nehrazenou, tak aby rozpočet veřejného zdravotního pojištění byl vyrovnaný, ačkoliv po celou řadu let je zřejmé, že výdaje jsou vyšší než příjmy, nemůže být důvodem k porušení ústavního pořádku. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 vymezil možnosti této zákonné úpravy tak, že podmíněnost tohoto práva zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.“ K jeho disentu se přihlásil i soudce Vojen Güttler. Přímou úhradu služeb připustil, byť opatrnější formulací, ve svém odlišném stanovisku také soudce Pavel Holländer: „Rovněž si lze ve vztahu k čl. 31 Listiny představit přímou úhradu služeb (a to opět s možností smluvního pojištění), jež nejsou bezprostřední součástí zdravotní péče.“

38. Listina zahrnuje ustanovení o základních právech, která jsou co do normativního obsahu odlišná. V prvé řadě jsou to základní lidská práva, která vyvěrají přímo z lidského bytí, a pouze tato skutečnost je základem vymezení jejich ústavního obsahu a rozsahu. Jedná se o hodnoty, které obsahují základní práva pro uchování integrity člověka a zajištění jeho důstojnosti, jako jsou např. právo na život, nedotknutelnost osoby a osobní svoboda. Takováto práva jsou nezadatelná, nezcizitelná, nepromlčitelná a nezrušitelná (čl. 1 Listiny). Jejich meze mohou být upraveny za podmínek stanovených Listinou a pouze zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny).

39. Naproti tomu práva a svobody obsažené v hlavě čtvrté jako „Hospodářská, sociální a kulturní práva“ vyžadují ke své realizaci součinnosti dalších faktorů; nepůsobí bezprostředně jako práva výše zmíněná. U pojednávaného čl. 31 Listiny je tento fakt výslovně vyjádřen větou druhou. Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je tu zúženo na rozsah veřejného pojištění, a je tedy podmíněno úhradou pojistných částek a objemem prostředků takto vytvořených a připravených k redistribuci. Veškerá práva obsažená v hlavě čtvrté jsou závislá na dosažené hospodářské a sociální úrovni státu a s tím spojené výši životní úrovně. Toto právo spadá pod režim čl. 4 odst. 1 Listiny, kdy povinnosti mohou být ukládány toliko na základě zákona a v jeho mezích a jen při zachování základních lidských práv.

40. Reálné naplnění proklamovaného práva na zdravotní péči a zdravotní pomůcky, které budou skutečně účinné a budou odpovídat moderním trendům v medicíně, je podmíněno v prvé řadě odpovídajícím finančním zázemím. Faktem všeobecně známým je, že – a není to míněno v negativním smyslu slova – finanční potřeby zdravotnictví neustále rostou. Pokroku, výzkumu a technologickým možnostem oboru tempo růstu hospodářství a s ním svázaného objemu zdrojů veřejného zdravotního pojištění nestačí. Ministerstvo zdravotnictví jako orgán zodpovědný za stabilitu rezortu proto logicky hledá cesty, jak získat pro financování zdravotní péče (či zdravotních služeb) další prostředky. Zvyšování podílu přímých plateb pacientů je jednou z nich.

41. Tato možnost není vyloučena ani tím, že ústavodárce do čl. 31 Listiny výslovně zavedl bezplatnost. Pojem „bezplatnost“ z hlediska hlavy čtvrté Listiny, upravující hospodářská, sociální a kulturní práva, již Ústavní soud rovněž vyložil. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 (č. 49/1994 Sb.; N 7/1 SbNU 51) se zabýval návrhem na zrušení ustanovení článku I zákona č. 190/1993 Sb., jímž bylo novelizováno ustanovení § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Tímto článkem se v § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., věta „Výchova a vzdělávání jsou bezplatné.“, nahrazovala větou „Ve školách, které jsou součástí soustavy základních a středních škol, mají občané právo na bezplatné vzdělání, nestanoví-li zákon jinak.“. Ústavní soud rušil toto ustanovení v části „nestanoví-li zákon jinak“, přičemž jako hlavní důvod uvedl, že i když podle čl. 41 odst. 1 Listiny práva uvedeného v čl. 33 odst. 2 Listiny, tj. práva na bezplatné vzdělání v základních a středních školách, se lze domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí, lze sotva mít za to, že s šetřením mezí základních práv a svobod by ještě byla slučitelná zákonnou výjimkou zpochybněná nepodmíněnost práva na bezplatné základní a středoškolské vzdělání. V na to navazujícím nálezu sp. zn. Pl. ÚS 25/94 (č. 165/1995 Sb.; N 31/3 SbNU 233) se Ústavní soud zabýval návrhem na zrušení nařízení vlády č. 15/1994 Sb., o bezplatném poskytování učebnic, učebních textů a základních školních potřeb. Tímto nařízením vláda stanovila rozsah, ve kterém se žákům poskytují bezplatně učebnice, učební texty a základní školní potřeby. Tento návrh zamítl a v odůvodnění uvedl, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních školách. Těmito dvěma nálezy Ústavní soud vymezil pojem bezplatnosti v obecné rovině tak, že podmíněnost práva obsaženého v Listině zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.

42. Z pohledu Ústavního soudu je podstatné, aby obsah čl. 31 Listiny nebyl zákonem fakticky vyprazdňován. V jeho duchu musí být prostředky veřejného zdravotního pojištění plně kryta kvalitní, plnohodnotná a účinná péče jakožto péče základní, standardní. Jak bylo řečeno v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, „z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, ,levnější‘, ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, ,dražší‘, ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu ,lepších‘ úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění“. Je nutno konstatovat, že stávající právní úprava takové obavy sice zásadně nebudí, neboť zákon o veřejném zdravotním pojištění v § 13 odst. 1 vymezuje kvalitativní podmínky zdravotní služby hrazené z veřejného pojištění shodně pro obě varianty péče tak, že a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. Na druhé straně nelze vyloučit, že při více možnostech léčby, z nichž každá splňuje shora uvedené parametry, může být dražší postup vhodnější než levnější s ohledem na individuální podmínky konkrétního pacienta. V takovém případě musí být dána ošetřujícímu lékaři možnost rozhodnout v zájmu ochrany života a zdraví pacienta o vhodnosti použití ekonomicky dražší varianty, která při splnění stanovených podmínek bude i tak plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Pacient se nemůže dostat do situace, k níž stávající úprava svádí: bude poučen o základním a ekonomicky náročnějším léčebném postupu, přičemž ošetřující lékař jej seznámí s tím, že mu bude plně uhrazen ze zdravotního pojištění pouze léčebný zákrok v základní variantě, ale současně, s ohledem na jeho specifické podmínky, doporučován jako pro něho vhodnější léčebný postup ve variantě ekonomicky náročnější. Je tedy třeba stanovit zákonem hranice mezi informováním o základní variantě a ekonomicky náročnější variantě či variantách a doporučením k použití jedné z možných variant léčebného postupu. Pokud se ošetřující lékař rozhodne doporučit pro konkrétní diagnózu ekonomicky náročnější variantu, může tak učinit jedině za té podmínky, že bude plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Nelze přehlížet, že pacient je slabší stranou při sjednávání podmínek léčebného postupu, a poskytuje-li právní úprava ochranu spotřebiteli v oblasti závazkových právních vztahů majících materiální podstatu, tím spíše musí právní úprava poskytovat ochranu pacientovi, kde jde o hodnoty podstatnější. Příkladem takové situace mohou být pacienti s přidruženými chorobami, u kterých by základní varianta výkonu znamenala zvýšené riziko komplikací, eventuálně ohrožení života, a proto je u nich nutno ekonomicky náročnější výkon považovat za výkon základní v zájmu ochrany zdraví konkrétního pacienta. V takovém případě je vyloučeno, aby tento, vzhledem k individuálním podmínkám pacienta vhodnější výkon nebyl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

43. Shora uvedené argumenty tak vedou Ústavní soud k dílčímu závěru, že samotné rozdělení zdravotních služeb hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, z veřejného pojištění plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější je v souladu s naším ústavním pořádkem. Důležité také je, že obdobně k této problematice přistupují i země Evropské unie. Inspirativní je rovněž shora citovaný závěr Ústavního soudu Slovenské republiky obsažený v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 38/03 (č. 396/2004 Z. z.), podle něhož bezplatná péče podle čl. 40 Ústavy Slovenské republiky (při analogickém znění čl. 40 slovenské Ústavy a čl. 31 české Listiny) má svůj rozsah a neznamená to, že veškerá péče se poskytuje bezplatně.

44. Bylo řečeno, že hospodářská, sociální a kulturní práva, mezi něž patří i právo na bezplatnou zdravotní péči dle čl. 31 Listiny, jsou konkretizována výslovně až příslušným zákonem a teprve na jeho základě (v jeho mezích) je možné se těchto práv a svobod domáhat (čl. 41 odst. 1 Listiny). Na druhou stranu to musí být zákon, nestačí právní předpis podzákonný. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 to Ústavní soud formuloval naprosto jednoznačně: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu bylo ponecháno na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“ Co do podstaty se stejně vyslovil i v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02: „Má-li se veřejné zdravotní pojištění přibližovat evropskému standardu, bylo by patrně třeba, aby zákon jednoznačně a srozumitelně vymezil možnosti soukromé platby pojištěnců, patrně podobně, jako je tomu ve vyspělých evropských státech, Německu, Švýcarsku aj.“ Pro další přezkum je tento výklad určující a bude zkoumáno, zda zákonodárce kromě vlastního rozdělení zdravotní péče a zdravotních pomůcek do variant skutečně vymezil samotným zákonem i rozsah a způsob jejich poskytování v rámci jednotlivých variant, anebo to fakticky zůstalo až na prováděcí ministerské vyhlášce.

45. Exekutivě je v podmínkách moderního (regulačního) státu přiznávána vlastní normotvorná činnost. Aby ta mohla být považována za ústavně konformní a nelibovolný výkon moci, musí mít vždy pro svou normotvorbu meze stanoveny zákonem. Ministerstva a jiné správní úřady mohou dle čl. 79 odst. 3 Ústavy na základě zákona, v jeho mezích a toliko, jsou-li k tomu zákonem zmocněny, vydávat právní předpisy. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 (č. 96/2001 Sb.; N 30/21 SbNU 261) Ústavní soud uvedl: „Lze tedy shrnout, že ústavní vymezení odvozené normotvorby exekutivy spočívá na následujících zásadách: (a) nařízení musí být vydáno oprávněným subjektem, (b) nařízení nemůže zasahovat do věcí vyhrazených zákonu (nemůže tedy stanovit primární práva a povinnosti) a (c) musí být zřejmá vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard (musí být tedy otevřen prostor pro sféru nařízení).“ Prováděcí vyhláškou jakožto dalším případem odvozené normotvorby se zabýval v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 (č. 476/2004 Sb.; N 89/33 SbNU 353), kde uvedl, že „pro zabezpečení efektivního výkonu veřejné správy je vhodné ponechat úpravu podrobností podzákonnému právnímu předpisu, který lze operativněji měnit. Proto i ústavní pořádek České republiky dovoluje zákonodárci, aby za určitých podmínek zmocnil výkonné orgány k vydávání podzákonných právních předpisů. Zmocnění ovšem musí být výslovné a obsah podzákonného předpisu musí být v souladu se zákonem, který provádí, musí tedy být vydán na jeho základě a v jeho mezích. Pokud však Parlament rezignuje na stanovení příslušného rámce a blanketně zmocní exekutivu k tomu, aby stanovila, co je právo, jaká jsou práva a povinnosti osob nebo jaké jsou pravomoci a povinnosti správních úřadů, pak porušuje zásadu omezené delegace normotvorby, a porušuje tak i principy dělby moci, stanovené mj. v čl. 2 odst. 1 Ústavy. Omezení delegace normotvorby je jedním z tradičních a klíčových aspektů dělby moci a systému brzd a vzájemných vyvážení, na nichž je postaven i ústavní pořádek České republiky. Zákonodárce v systému dělby moci zásadně nemůže přenést svou pravomoc na jiný subjekt, svěřit ji do jiných rukou (…). Podle judikatury Ústavního soudu nemusí být každá povinnost stanovena zákonem, neboť požadavek, aby jakákoliv povinnost byla stanovena přímo a výhradně zákonem, by ,zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení určitých práv a povinností adresátů normy‘ (srov. nález č. 410/2001 Sb.). Podzákonný předpis se však musí vždy pohybovat v mezích zákona, které jsou buď výslovně vymezeny anebo vyplývají ze smyslu a účelu zákona. Na základě zákonného zmocnění má prováděcí předpis konkretizovat problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, ale nikdy nesmí jít mimo zákon.“ V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 (č. 231/2000 Sb.; N 93/18 SbNU 287) pak Ústavní soud konstatoval, že čl. 79 odst. 3 Ústavy je třeba interpretovat restriktivně, což znamená, že zmocnění k vydávání podzákonných právních předpisů musí být konkrétní, jednoznačné a jasné.

46. K oprávnění exekutivy při realizaci (příp. regulaci a s tím související možnosti omezení) základních práv obsažených v hlavě IV Listiny se Ústavní soud vyslovil již opakovaně. Ve výše zmíněném nálezu sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 se zabýval základním právem podnikat (čl. 26 odst. 1 Listiny), které sice „nepůsobí sice bezprostředně a lze se ho dovolávat jen v mezích zákonů, na druhé straně však pro jakékoliv limity takového podnikání či činnosti existuje výhrada zákona.“ Tehdy posuzované nařízení vlády přitom obsahovalo řadu ustanovení zasahujících do oblasti svobodného podnikání. Jakkoli Ústavní soud respektoval princip volnějšího vztahu mezi zákonem a nařízením, když za prioritu ústavnosti nařízení považoval jeho soulad se smyslem a účelem zákona jako celku, byl nucen konstatovat, že gramatický, systematický ani logický výklad, a to ani při největší míře extenzivního přístupu, nenasvědčuje tomu, že by od zmíněného ustanovení zákona bylo možné odvodit regulaci výroby, která na zemědělství navazuje, resp. omezit uplatnění vyrobeného zboží na určitém trhu. Jestliže zákonodárce nemůže oblast úpravy vztahů určených pro úpravu zákonem delegovat na moc výkonnou, a tím vlastně rezignovat na svoji zákonodárnou povinnost, tím spíše si výkonná moc nemůže právo na takovou úpravu přisvojit sama, s odvoláním se na zákon, který evidentně má jiný účel a smysl. Napadené nařízení porušilo výhradu zákona a omezilo svobodné podnikání způsobem, jenž zákon nepředpokládá ani rámcově neupravuje. Přistoupil-li Ústavní soud ke zrušení podzákonných předpisů z důvodu, že meze vytvořené zákonodárcem pro legislativní činnost exekutivy jsou neurčité, tím spíše tak musí učinit v oblasti, kde legislativní iniciativu vlády zákon nepředpokládá vůbec. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 5/01 (č. 410/2001 Sb.; N 149/24 SbNU 79) Ústavní soud uvedl, že neplatí, že jakékoliv omezení základního práva zakotveného v čl. 26 odst. 1 Listiny lze provést toliko zákonem (a nikoliv nařízením vlády). Nařízení vlády č. 445/2000 Sb., o stanovení produkčních kvót mléka na léta 2001 až 2005, považoval (až na výjimku jednoho ustanovení) za ústavně konformní, neboť toliko na základě výslovného zákonného zmocnění konkretizovalo problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem. „Opačný závěr, který by požadoval stanovení jakékoliv povinnosti přímo a výhradně zákonem, by zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární (a v některých případech i primární) normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení určitých práv a povinností adresátů normy.“ Jestliže vláda respektovala příslušné zásady pro vydání napadeného nařízení – na základě výslovného zákonného zmocnění – a toto nařízení svou materií toliko podrobněji konkretizuje citované zákonné zmocnění, tzn. problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, nemůže být nařízení protiústavní; meze základních práv a svobod byly v tomto případě stanoveny přímo zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny) a povinnosti z tohoto nařízení vyplývající jsou proto ukládány „na základě zákona a v jeho mezích“ (čl. 4 odst. 1 Listiny). V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 Ústavní soud zrušil ustanovení zákona č. 109/2002 Sb., o výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy ve školských zařízeních a o preventivně výchovné péči ve školských zařízeních a o změně dalších zákonů. Zákon v ustanoveních, jejichž zrušení bylo navrženo, zaváděl do českého právního řádu pojem „smluvní rodina“, který však blíže nevymezoval, a jeho ustanovení byla v tomto směru neurčitá. Práva a povinnosti osob a orgánů zúčastněných na tomto institutu a jejich pravomoci by musely být stanoveny vyhláškou ministerstva, aby se tento institut vůbec mohl stát funkčním. Proto byla napadená ustanovení mj. v rozporu s čl. 79 odst. 3 Ústavy, neboť představovala nepřípustnou delegaci normotvorby na orgán moci výkonné a umožňovala úpravu mezí základních práv a svobod podzákonnou právní normou. Napadená ustanovení zákona byla v rozporu s tímto článkem Ústavy, protože ministerstvo bylo zmocněno k úpravě něčeho, pro co samotný zákon nestanovil žádné meze, co sám vůbec neupravoval. Nejednalo se tedy o provedení zákona, ale o jeho doplnění, neboť prováděcí předpis by institut smluvní rodiny musel přesně vymezit. Chyběla tedy příslušná zákonná úprava, kterou by měla ministerská vyhláška provést. Zákon svou stručností a neurčitostí nedával nutný základní rámec pro zmíněný podzákonný předpis. Napadený zákon se v předmětných ustanoveních ústavních principů podzákonné normotvorby nedržel. Vymezení pojmu smluvní rodiny v zákoně bylo neurčité. Stejně tak neurčité byly podmínky, za nichž lze dítě do smluvní rodiny umístit („ve zvláště odůvodněných případech, vyžaduje-li to zájem dítěte“). Intenzita této neurčitosti byla tak vysoká, že vylučovala možnost stanovení normativního obsahu daných ustanovení pomocí obvyklých interpretačních postupů.

47. Těžiště úpravy variant zdravotních služeb leží v § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V odstavci 1 tohoto ustanovení (které není navrhováno ke zrušení) je obsažena definice zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění; takto se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. V odstavci 2 (rovněž nyní nenapadeném) jsou vymezeny okruhy služeb (např. zdravotní péče preventivní, diagnostická, poskytování léčivých přípravků, převoz pojištěnců atd.), které jsou ve stanoveném rozsahu a za stanovených podmínek z veřejného pojištění hrazeny. Rozlišení variant péče je v napadených odstavcích 3 a 4 definováno tak, že lze-li zdravotní služby uvedené v odstavci 1 poskytnout více než jedním způsobem, pak se v případě, že všechny tyto způsoby splňují podmínky stanovené v odstavci 1 a mají stejný terapeutický účinek, hradí ta, která je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění, označená jako „základní varianta“. Ostatní způsoby zdravotních služeb splňující tytéž podmínky až na účelné a hospodárné vynakládání zdrojů jsou jakožto „ekonomicky náročnější varianta“ se z veřejného pojištění hradí jen ve výši stanovené pro úhradu takových zdravotních služeb v základní variantě. Ekonomicky náročnější varianta zdravotních služeb musí být takto označena v prováděcích právních předpisech; dle § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s označením variant zdravotní péče. Za ekonomicky náročnější variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem.

48. Je tedy otázka, zda touto formulací zákonodárce vyhověl dikci čl. 31 Listiny. Podle Ministerstva zdravotnictví jako předkladatele návrhu zejména prvý odstavec § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění garantuje, že obě varianty budou splňovat nejvyšší možný standard zdravotní péče odpovídající zdravotnímu stavu a potřebám pacienta. Tedy i varianta základní, která vyhovuje všem kritériím hrazené zdravotní péče včetně stejného terapeutického účinku. Ministerstvo vykládá varianty tak, že nejprve bude vždy důkladně posouzen zdravotní stav pacienta a stanovena optimální varianta péče, která se pro daný případ stane variantou základní. Teprve následně bude zkoumáno, zda pro příslušný léčebný postup neexistuje fakticky i formálně varianta ekonomicky náročnější s týmž terapeutickým účinkem. Bude to taková péče, která pro pacienta již nepřináší zlepšení z hlediska medicínského (má stejný terapeutický účinek), ale jen zvýšené pohodlí či ji pacient subjektivně preferuje. Prvky oběma variantám společné i jejich meze jsou tak dle názoru Ministerstva zdravotnictví zakotveny přímo v zákoně, vyhláška pak jen uživatelsky komfortně provádí jeho ustanovení.

49. S tím lze souhlasit pouze částečně. Je pravda, že obecný základ variant základní a ekonomicky náročnější je obsažen přímo v zákoně. Z pohledu Ústavního soudu je ale podstatné, zda úprava v zákoně sama o sobě, tedy i bez prováděcí vyhlášky, je adresátům dostatečně srozumitelná a zda by byla aplikovatelná. Prováděcí předpis má stanovit již jen její detaily. Napadená úprava variant péče v současné době funguje tak, že kromě výše reprodukovaného obecného rámce v zákoně o veřejném zdravotním pojištění jsou ve vyhlášce, kterou se vydává seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, Ministerstvem zdravotnictví označeny zdravotní výkony, u nichž lze pojištěncům nabízet volbu mezi základní a ekonomicky náročnější variantou. Poskytovatelům zdravotních služeb, pojišťovnám i pojištěncům je tedy teprve z vyhlášky zřejmé, co je základní variantou a za jaké zdravotní výkony, pomůcky, prostředky a zdravotní materiál je možno či nutno doplácet nad rámec úhrady z veřejného pojištění. Ze zákona samotného to neplyne a nelze to z něj dovodit ani nejvolnější interpretací. Zákon o veřejném zdravotním pojištění tedy udělal pouze první krok k vymezení standardu a nadstandardu (slovy zákona o veřejném zdravotním pojištění základní a ekonomicky náročnější varianty). Druhá, ovšem podstatná část, bez níž je institut neživotaschopný, tedy konkrétní určení toho, co je v intencích čl. 31 Listiny bezplatnou péčí, je upravena až v prováděcí vyhlášce. Zákonodárce tím dle Ústavního soudu požadavkům nastaveným ústavním pořádkem a opakovaně vyloženým dosavadní rozhodovací praxí nedostál.

50. Ze čl. 4 odst. 2 Listiny vyplývá, že „požadavek zákonného základu pro možné omezení základního práva je vyvozován z demokratického principu, jakož i z principu materiálního právního státu. Jeho důvodem je znemožnit exekutivě realizaci vlastních představ o tom, jak a jak mnoho lze omezit základní práva. Tím, že toto oprávnění bylo uděleno demokraticky legitimovanému parlamentu, má být zajištěno, že k omezení základních práv dojde až po demokratickém parlamentním diskursu a navíc získává omezení základního práva i následnou demokratickou zpětnou vazbu“ (srov. blíže Wagnerová, Eliška, Šimíček, Vojtěch, Langášek, Tomáš, Pospíšil, Ivo a kol. Listina základních práv a svobod. Komentář. Praha: Wolters Kluwer, 2012, s. 128). Zákonodárce nemůže delegovat na moc výkonnou uložení primárních povinností, podzákonná úprava vždy musí ctít účel a smysl zákonem definovaný. Podzákonná úprava sama, bez opory v zákoně, vymezila definiční znak, na který je povinnost vázána. Jde proto o úpravu, která mj. koliduje i s požadavkem plynoucím ze čl. 4 odst. 1 Listiny. Ve vztahu k posuzované materii lze uzavřít, že některé podstatné definiční znaky, na něž je vázána povinnost úhrady zdravotní péče (byť po zvolení její ekonomicky náročnější varianty), jakož i povinnost poskytovatelů zdravotní péče týkající se nabízení variant či dokumentace souhlasu pacienta jsou (či mají být) primárně vymezeny teprve podzákonným předpisem.

51. Jak bylo řečeno, podzákonná normotvorba je protiústavní, jestliže meze základních práv a svobod nemůže stanovovat nic jiného než přímo zákon. Tak je tomu i v řešeném případě mezí práva na bezplatnou zdravotní péči. Problematika je sice upravena v základních rysech již v samotném zákoně o veřejném zdravotním pojištění, ovšem jen zčásti. Nutný základní rámec pro podzákonný právní předpis je proto příliš stručný a neurčitý. Kromě toho nelze přehlédnout mezeru zákonné definice, na kterou je poukázáno v bodě 42 odůvodnění.

52. Z uvedených důvodů nezbývá než napadená ustanovení § 13 odst. 3, 4 a část § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění zrušit pro rozpor s čl. 4 odst. 2 a čl. 31 Listiny. Protože související ustanovení § 11 odst. 1 písm. f), § 12 písm. n), § 13 odst. 5 až 7 tím pozbývají smyslu, byla nálezem zrušena i tato ustanovení.

B) Zvýšení regulačního poplatku za poskytnutou lůžkovou péči

53. Navrhovatelé napadají ustanovení zakotvující poplatkovou povinnost [§ 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění], resp. nikoliv poplatek jako takový, ale jeho navýšení na aktuálních 100 Kč za den poskytované lůžkové péče.

54. Návrhem na zrušení poplatku za poskytování lůžkové péče se Ústavní soud již jednou zabýval v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (č. 251/2008 Sb.; N 91/49 SbNU 273), a to v rámci posuzování ústavní konformity systému regulačních poplatků ve zdravotnictví jako celku. Návrh na zrušení poplatku – v tehdejší výši 60 Kč za den hospitalizace – zamítl. Ve vztahu ke všem poplatkům shledal důvody pro zachování maximální míry zdrženlivosti při realizaci své pravomoci přistoupit k derogačnímu rozhodnutí s tím, že předkládání nejvhodnějších způsobů naplňování sociálních práv dle hlavy čtvrté Listiny je úkolem politických stran opírajících se o mandát získaný od voličů. Současně, jako podpůrný krok, provedl test rozumnosti se závěrem, že napadená úprava obstojí ve všech jeho krocích. Ve vztahu k nyní řešenému poplatku za hospitalizaci Ústavní soud přihlédl k tomu, že navrhovatelé sami připustili, že jde o zpoplatnění „hotelových služeb“, tedy stanovení poplatku za nocleh a stravu v nemocnici, které nemusí vybočovat z mezí ústavnosti. V případě placení poplatku za hospitalizaci se tak evidentně nemůže jednat o bezplatnou zdravotní péči či zdravotní pomůcky ve smyslu čl. 31 Listiny, ale o souběžně poskytované jiné související služby. Jinak by – dovedeno ad absurdum – čl. 31 Listiny měl zakládat nárok na bezplatné ubytování či pohostinské služby i mimo lékařská zařízení a bez ohledu na to, zda jsou či nejsou poskytovány v souvislosti se zdravotní péčí či nikoliv. Ústavní soud uzavřel, že předmětnou část návrhu (na zrušení § 16 odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění) by v situaci, kdy by nebyla napadána i z důvodu nekonformity legislativního procesu, posoudil jako návrh zjevně neopodstatněný.

55. Ve věci nyní projednávané plénum na podstatu závěrů výše uvedených navazuje. Ovšem změna okolností, konkrétně změna právní úpravy, k níž došlo po rozhodnutí ve věci sp. zn. Pl. ÚS 1/08 a která navýšila poplatek z původních 60 Kč na nynějších 100 Kč za den hospitalizace, vede Ústavní soud k přesvědčení, že otázku ústavní souladnosti daného ustanovení je potřeba znovu otevřít. Navýšení sazby poplatku o 2/3 je totiž natolik výrazné, že jde ve skutečnosti o ustanovení ve své podstatě jiné. Ostatně právě v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 Ústavní soud konstatoval, že „… k posouzení otázek souvisejících se sociálními právy nepřistupuje staticky, ale s mimořádným důrazem na to, jaký je stav v době jeho rozhodování“. Současně ve vztahu k oblasti sociálních práv připomněl, že v intencích nálezu sp. zn. Pl. ÚS 11/02 (č. 198/2003 Sb.; N 87/30 SbNU 309) důvodem, pro který „Ústavní soud může překonat vlastní judikaturu, je změna sociálních a ekonomických poměrů v zemi nebo změna v jejich struktuře anebo změna kulturních představ společnosti. Další možností je změna či posun právního prostředí tvořeného podústavními právními normami, které v souhrnu ovlivňují nahlížení ústavních principů a zásad, aniž by z nich ovšem vybočovaly, a především neomezují princip demokratické státnosti (čl. 1 odst. 1 Ústavy). Další možností pro změnu judikatury Ústavního soudu je změna, resp. doplnění těch právních norem a principů, které tvoří závazná referenční hlediska pro Ústavní soud, tj. takových, které jsou obsaženy v ústavním pořádku České republiky, nejde-li samozřejmě o změny odporující limitům stanoveným čl. 9 odst. 2 Ústavy, tj. nejde-li o změny podstatných náležitostí demokratického právního státu.“.

56. Ústavní soud proto podrobil předmětné ustanovení v jeho aktuální podobě znovu testu racionality, kteroužto metodiku v obdobných případech již standardně používá [kromě nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 a v něm citovaného nálezu sp. zn. Pl. ÚS 83/06 (č. 116/2008; N 55/48 SbNU 629) například ještě nález sp. zn. Pl. ÚS 54/10 (č. 186/2012 Sb.)]. Test reflektuje na jedné straně nutnost respektovat poměrně rozsáhlou diskreci zákonodárce a současně na straně druhé potřebu vyloučit jeho případné excesy. Skládá se ze čtyř kroků: 1) vymezení smyslu a podstaty sociálního práva, tedy jeho esenciálního obsahu, 2) zhodnocení, zda se zákon nedotýká samotné existence sociálního práva nebo skutečné realizace jeho esenciálního obsahu, 3) posouzení, zda zákonná úprava sleduje legitimní cíl, tedy zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních práv, 4) zvážení otázky, zda zákonný prostředek použitý k jeho dosažení je rozumný (racionální), byť nikoliv nutně nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší. Pokud jde o prvé tři kroky testu, lze odkázat na závěry obsažené v odůvodnění nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08; k třetímu kolu testu budiž jen upřesněno a konkretizováno, že sledovaný cíl, totiž vyvést z režimu úhrad z veřejného zdravotního pojištění ty služby, které s vlastním poskytováním zdravotní péče nemají co společného, je legitimní. Stran rozumnosti napadené právní úpravy však dospěl Ústavní soud z důvodů níže uvedených k závěrům odlišným.

57. Jak bylo řečeno, poplatek za poskytnutou lůžkovou péči je ve své podstatě platbou za poskytnuté „hotelové služby“. To dokládá i argumentace Ministerstva zdravotnictví ke konkrétní úrovni předmětného poplatku, která je odvozena od per capita nákladů na potraviny, nápoje, energie, vodu atd. Je tedy vnímáno jako ekvivalent nákladů, které by pacient tak jako tak (i mimo zdravotnické zařízení) nutně vynaložil. Z toho rezultuje prvá ústavněprávní výhrada Ústavního soudu. Zakotvená povinnost nijak nediferencuje případy, kdy je pobyt na lůžku pouze běžnou součástí léčby, se zdravotní službou pouze související, v krajním případě nahraditelnou pobytem mimo zdravotnické zařízení, jakkoliv by to nebylo praktické a pro pacienta optimální řešení, a kdy jde již o nutnou součást vlastního medicínského výkonu. Těžko lze akceptovat, že během hospitalizace na jednotce intenzivní péče je pacientovi poskytována „hotelová služba“. V těchto případech se již povinnost hradit poplatek dostává do rozporu s dikcí čl. 31 Listiny. Hospitalizace, která je zdravotní péčí v užším smyslu, hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, musí být poskytnuta bezplatně, neboť k ní pro pacienta neexistuje žádná jiná alternativa.

58. Dalším faktorem, který způsobuje ústavněprávní deficit, je absence limitů u této platby; v tomto směru musel Ústavní soud navrhovatelům zcela přisvědčit. Zákon o veřejném zdravotním pojištění povinnost ukládá plošně, musí jej platit i osoby výdělečně nečinné včetně skupin sociálně ohrožených, dětí, osob zdravotně postižených apod. Stejně tak není povinnost platit poplatek ohraničena časově, pacient jej tedy má hradit v plné výši bez ohledu na délku hospitalizace. Kombinace těchto faktorů může vyvolat finančně neúnosnou situaci nejen u výše jmenovaných kategorií pacientů. Každopádně popírá podstatu solidarity v čerpání zdravotní péče. Opatřením účinně zmírňujícím dopady předmětné povinnosti není osvobození od poplatku těch pojištěnců, kteří se prokáží rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o poskytované dávce. Zde je předpokládána aktivita spojená s vyřizováním a obstaráváním úřední listiny, kterou lze právě od osob poplatkem sociálně ohrožených těžko očekávat, resp. žádat.

59. Předmětná právní úprava v podobě, která je výše kritizována, vybočuje i v kontextu poplatku za hospitalizaci hrazeného v okolních zemích, jak to bylo popsáno v narativní části. Ve Spolkové republice Německo je účtován doplatek (Zuzahlung) za hospitalizaci ve výši 10 € za kalendářní den, maximálně je však vybírán za dobu 28 dnů hospitalizace v kalendářním roce [§ 61 páté knihy sociálního zákoníku (Sozialgesetzbuch V – Gesetzliche Krankenversicherung)]. Jen pro úplnost se patří poznamenat, jelikož se této skutečnosti dotkla některá vyjádření v posuzované věci podaná, že tento poplatek, přesněji řečeno doplatek, zrušen nebyl. Spolkovým zákonodárcem byl k 31. 12. 2012 zrušen regulační poplatek za návštěvu praktického lékaře, stomatologa, ambulantního specialisty, psychologa (tzv. Praxisgebühr), který byl stanoven ve výši 10 € za kalendářní čtvrtletí a byl příjmem zdravotní pojišťovny. Přitom Spolkový sociální soud (Bundessozialgericht, BSG) v roce 2009 dopěl k závěru, že tento regulační poplatek nezasahuje do ústavně garantovaných práv pacientů (viz rozsudek ze dne 25. 6. 2009 sp. zn. B 3 KR 3/08 R). Na Slovensku se podle ustanovení § 1 odst. 1 písm. a) nařízení vlády č. 722/2004 Z. z., o výši úhrady pojištěnce za služby související s poskytováním zdravotní péče, vydaného k provedení zákona č. 577/2004 Z. z., o rozsahu zdravotní péče hrazené na základě veřejného zdravotního pojištění a o úhradách za služby související s poskytováním zdravotní péče, poplatek za pobyt na lůžku neplatí. Rovněž v Rakousku u nemocniční péče hradí pojištěnec spoluúčast za každý den hospitalizace ve výši cca 10 € denně (tzv. hospitalizační poplatek) – jeho výše je různá podle jednotlivých spolkových zemí, ale maximálně se platí po dobu 28 kalendářních dnů ročně. Tyto finanční prostředky pak většinou slouží mimosoudnímu odškodňování pacientů za nedostatky při poskytování péče. I v případě, že pacient není od poplatku osvobozen, může požádat nemocnici o mimořádné odpuštění platby z důvodu momentální nepříznivé situace. V případě nezaopatřených rodinných příslušníků pojištěnce se předpokládá v období prvních čtyř týdnů úhrada spoluúčasti ve výši 10% z denní sazby. Počínaje pátým týdnem je pro pojištěnce i nezaopatřené rodinné příslušníky nemocniční léčení bezplatné. V některých případech může zdravotní pojišťovna proplácet část či plnou výši cestovních výdajů vynaložených za účelem přístupu ke zdravotní péči (MISSOC: Your social security rights in Austria. Brusel, 2011, str. 11).

60. Jak bylo řečeno, ústavní deficit navýšení poplatku je shledán právě v jeho nedostatečné diferenciaci a plošné aplikaci v kombinaci s absencí jakýchkoli limitů. Ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak staví do rozporu s čl. 31 Listiny, jakož i čl. 3 odst. 1 Listiny garantujícím základní práva všem bez rozdílu majetku. Ústavní soud proto přistoupil k jeho zrušení. Současně byla stanovena legisvakanční lhůta do konce roku 2013, neboť poplatek za lůžkovou péči je aktuálně nikoliv nevýznamným příjmem poskytovatelů zdravotních služeb a jeho okamžitý výpadek by je bezdůvodně a nespravedlivě ekonomicky postihl. Zákonodárci je tímto vytvořen časový prostor, aby mohl nastavit parametry platby v intencích tohoto nálezu.

61. Obiter dictum dává Ústavní soud zákonodárci ke zvážení, zda neupřesnit zvolenou, vpravdě matoucí terminologii. Předmětná platba je nazvána poplatkem, ačkoliv v právní terminologii se poplatkem rozumí platební povinnost fyzické nebo právnické osoby v souvislosti s činností orgánu veřejné moci (státu či obce) uskutečňovanou při výkonu veřejné moci v jejím zájmu. Jde o platbu, jejímž smyslem je jednak působit motivačně ve vztahu k subjektu domáhajícímu se určitého úkonu veřejné moci (tj. sledující jako cíl vážnost úkonu, nezneužívání veřejné moci, např. u soudních poplatků soudnictví) a dále plní poplatek roli části ekonomického ekvivalentu za činnost veřejné moci. Ustanovení článku 11 Listiny stanoví, že daně a poplatky lze ukládat pouze na základě zákona, přičemž je třeba zdůraznit, že určujícím znakem daní a poplatků je to, že plynou do veřejných rozpočtů. Je evidentní, že o tento druh platby se nejedná. Jde ve své podstatě o platbu za „hotelové služby“, které jsou příjmem poskytovatelů zdravotních služeb a neplynou do veřejných prostředků. Na poskytovatele nebyla přenesena žádná pravomoc státu při zajišťování jeho funkcí nebo zajišťování zdrojů ani v souvislosti s vybíráním regulačních poplatků. Jde o subjekty soukromého práva. Vhodnější by proto bylo v dané souvislosti termín poplatek neužívat.

C) Oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele zdravotních služeb
 
62. Předmětem posuzování je výčet jednání obsažených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, za která mohou ukládat zdravotní pojišťovny poskytovatelům sankce. Jen okrajově se Ústavní soud zabýval otázkou majetkových sankcí v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08, když uvedl: „je na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce, pokud je sankce ukládána jako výsledek řádného správního řízení a rozhodnutí o udělení sankce podléhá soudnímu přezkumu, což je v případě napadené právní úpravy splněno“. Takto se vypořádával s majetkovou sankcí za nevybírání poplatku zdravotnickým zařízením (podle nové terminologie „poskytovatele zdravotní služby“). V tehdy platném a účinném znění šlo o majetkovou sankci ve výši 50 000 Kč. Nyní je napadáno ustanovení § 16a odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve znění, které umožňuje za stejný delikt uložit pokutu až do výše 1 000 000 Kč, a spolu s ním i odstavců 10 a 11, všechny ve vztahu k návrhu na zrušení ustanovení o zvýšení regulačního poplatku za pobyt v nemocnici. Kromě toho současný návrh směřuje proti majetkovým sankcím upraveným v dalších ustanoveních zákona, konkrétně v ustanoveních § 13 odst. 8, § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5.

63. Ústavní soud se však až dosud – tedy ani v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08, kde to ani nebylo namítáno – nezabýval otázkou, zda takto nastavená sankční pravomoc nevylučuje rovný vztah mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami, který je v prvé řadě vztahem soukromoprávním. Tomu by měla odpovídat i intenzita jeho deformace plynoucí ze specifického postavení zdravotních pojišťoven daná tím, že spravují zejména veřejné, nikoliv privátní prostředky. Ústavní soud nezpochybňuje, že je obecně přijatelné, aby určitý subjekt vystupoval v soukromoprávních vztazích a současně byl nadán vrchnostenskou pravomocí, ale ve vztahu poskytovatel zdravotní péče (služby) – zdravotní pojišťovna je třeba zohlednit specifika plynoucí z reality českého prostředí. Předpokladem životaschopnosti poskytovatele zdravotních služeb je uzavření smlouvy o jejich poskytování a úhradě se zdravotní pojišťovnou, zejména s dominantní Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Přes tuto objektivní existenční závislost na vstřícnosti zdravotní pojišťovny nejsou pro uzavírání smluv dána žádná formální, přezkoumatelná a hlavně transparentní pravidla ve smyslu nároku poskytovatele na její uzavření v případě splnění určitých předpokladů. Toto fakticky nerovné postavení je dále prohlubováno širokým sankčním oprávněním pojišťoven.

64. Ústavní soud se otázkou rovnosti v právech zabýval již v řadě svých rozhodnutí. Vyslovil se především v tom smyslu, že ústavní zásada rovnosti vyjádřená v čl. 1 Listiny neznamená absolutní rovnost. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 6/96 (publikován pod č. 295/1996 Sb., N 113/6 SbNU 313), na který navázala další judikatura, to konkrétně vyjádřil takto: „Ústavní zásadu rovnosti, v právech zakotvenou v čl. l Listiny, nelze pojímat absolutně a rovnost chápat jako kategorii abstraktní. Již Ústavní soud České a Slovenské Federativní Republiky vyjádřil své chápání rovnosti, v uvedeném článku zakotvené, jako rovnosti relativní, jak ji mají na mysli všechny demokratické ústavy, požadující pouze odstranění neodůvodněných rozdílů (nález Ústavního soudu ČSFR uveřejněný pod č. 11 Sbírky usnesení a nálezů ÚS ČSFR). Zásadě rovnosti v právech je proto třeba rozumět také tak, že právní rozlišování v přístupu k určitým právům mezi právními subjekty nesmí být projevem libovůle, neplyne z ní však, že by každému muselo být přiznáno jakékoliv právo“.

65. Ústavní soud obecně interpretuje princip rovnosti z dvojího pohledu [viz např. nálezy sp. zn. Pl. ÚS 16/93 ze dne 24. 5. 1994 (N 25/1 SbNU 189; 131/1994 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 36/93 ze dne 17. 5. 1994 (N 24/1 SbNU 175; 132/1994 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 5/95 ze dne 8. 11. 1995 (N 74/4 SbNU 205; 6/1996 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 9/95 ze dne 28. 2. 1996 (N 16/5 SbNU 107; 107/1996 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 33/96 ze dne 4. 6. 1997 (N 67/8 SbNU 163; 185/1997 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 9/99 ze dne 6. 10. 1999 (N 135/16 SbNU 9; 289/1999 Sb.) atd.]. První je dán požadavkem vyloučení libovůle v postupu zákonodárce při odlišování skupin subjektů a jejich práv, druhý pak požadavkem ústavněprávní akceptovatelnosti hledisek odlišování, tj. nepřípustnosti dotčení některého ze základních práv a svobod odlišováním subjektů a práv ze strany zákonodárce. Z postulátu rovnosti sice nevyplývá požadavek obecné rovnosti každého s každým, plyne z něj však požadavek, aby právo bezdůvodně nezvýhodňovalo ani neznevýhodňovalo jedny před druhými. Ústavní soud tedy připouští i zákonem založenou nerovnost, pokud jsou pro to ústavně akceptovatelné důvody.

66. Tak tomu ale v daném případě není. Dominantní postavení pojišťoven, zejména Všeobecné zdravotní pojišťovny, v kombinaci se sankčním oprávněním a regulacemi vůči poskytovatelům zdravotních služeb, konkrétně limitací výkonů, finančními sankcemi za preskripci léků a vyžádanou péči při překročení stanovených limitů, není na straně poskytovatelů zdravotních služeb ničím vyváženo, například kontraktační povinností ze strany pojišťoven v případech, kdy jsou splněny objektivně obecně závaznými právními předpisy stanovené podmínky. Sankční oprávnění zdravotních pojišťoven, které vyplývá z napadených ustanovení § 16a odst. 10 a 11, jakož i § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech „uložená podle odstavců 1 až 5“ zákona o veřejném zdravotním pojištění, tak vybočuje z mezí ještě ústavně přijatelné nerovnosti, jak ji Ústavní soud vymezil ve shora citovaných nálezech. Tuto nerovnost ještě navíc násobí velké rozpětí většiny sankcí, které samo o sobě není protiústavní, jak bude dále uvedeno, ale zvýrazňuje ji právě v kombinaci se shora uvedenými skutečnostmi. Označená zákonná ustanovení jsou tak v rozporu s čl. 1 Listiny garantujícím rovnost v právech.

67. Pokud jde o ustanovení § 13 odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění, to souvisí s povinnostmi poskytovatelů zdravotních služeb, které vzešly z nově vytvořeného rozdělení péče do variant z hlediska úhrady z veřejného pojištění. Konkrétně umožňuje sankcionovat porušení povinnosti poskytovatele zaznamenat do zdravotnické dokumentace pacienta jednak nabídku zdravotní služby v základní variantě a poučení o možnosti čerpat ji ve variantě ekonomicky náročnější a jednak souhlas pacienta a dále porušení zákazu upřednostňovat pacienta volícího ekonomicky náročnější variantu služby. Vzhledem ke zrušení základu materie umožňující poskytovat hrazenou péči ve variantách vyplývá z logiky věci, že je u tohoto ustanovení dalším důvodem pro zrušení, že se ruší sankce vynucující jeho plnění ze zrušeného ustanovení. Z toho důvodu toto ustanovení ruší Ústavní soud dnem vyhlášení nálezu ve Sbírce zákonů. Ostatní ustanovení ruší ve lhůtě do konce roku 2013, což je lhůta dostačující k tomu, aby zákonodárce stihl provést úpravu znění napadených ustanovení v intencích tohoto nálezu. Zákonodárce by měl dále zvážit, zda nepromítnout úpravy v intencích tohoto nálezu i do sankcí za nevybírání poplatků za ostatní zdravotní péči, které posuzovaným návrhem nebyly dotčeny.

68. Ústavní soud nepřisvědčil navrhovatelům, že akceptovatelná není široká volná úvaha zdravotní pojišťovny, a to jak při stanovení výše, tak stran možnosti opakovaného ukládání pokut, jakož i že horní limit pokuty není adekvátní. Aktuálně – v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/12 ze dne 27. 11. 2012 (č. 437/2012 Sb.) – řešil Ústavní soud otázku ústavní konformity části zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), vymezující skutkové podstaty přestupků a jiných správních deliktů, jakož i výši sankcí za ně. Návrh skupiny senátorů v této části [konkrétně ve vztahu k ustanovením § 114 odst. 1 písm. g) a § 117 odst. 1 písm. e), f), g), n) a r) a odst. 3 písm. d), e), f), g), h), i) a m) zákona o zdravotních službách], podle nichž horní hranice pokut jsou s ohledem na jejich závažnost nepřiměřeně vysoké, zamítl, neboť neshledal podobu sankcí rozpornou s čl. 11 odst. 1 ve spojení s čl. 4 odst. 1 a 4 Listiny. Současně konstatoval, že možnost přezkumu konkrétní aplikace předmětných ustanovení v řízení o ústavních stížnostech zůstává nedotčena. Svůj závěr odůvodnil v bodech 329–337 uvedeného nálezu a na toto odůvodnění se nyní odkazuje.

69. Obiter dictum Ústavní soud konstatuje, že rozsah sankčních oprávnění nemůže být vyvážen ani legitimním cílem, který je jejich ukládáním sledován, tj. šetrné nakládání s prostředky z veřejného zdravotního pojištění. Takové opatření se jeví jako nepřiměřené za situace, kdy s těmito veřejnými prostředky hospodaří kromě Všeobecné zdravotní pojišťovny další zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, které mají charakter ryze soukromoprávních subjektů. Zákonodárce by měl zvážit úspornější způsob nakládání s prostředky veřejného zdravotního pojištění i z pohledu organizačního uspořádání. Pokud jde o horizontální vztah zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotních služeb, aby bylo zabráněno jeho pokračující distorzi, k níž dochází mimo jiné i svěřením sankčního oprávnění zdravotním pojišťovnám, mělo by být za současných podmínek subjektem nadaným tímto oprávněním buď samo Ministerstvo zdravotnictví, příp. (alternativně) v případě státních a krajských poskytovatelů zdravotních služeb jejich zřizovatelé a v případě soukromých poskytovatelů zdravotních služeb k tomu kompetentní subjekty, jakými jsou např. odborná profesní sdružení lékařů.

70. K rušeným částem § 12 a 44 zákona o veřejném zdravotním pojištění dlužno dodat, že v průběhu projednávání návrhu doznala tato ustanovení změny provedené zákonem č. 458/2011 Sb., o změně zákonů související se zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách daňových a pojistných zákonů, (změna se týká pouze struktury ustanovení, kdy dosavadní text ustanovení § 12 se bude označovat jako odstavec 1 a budou doplněny odstavce 2 a 3 a v případě § 44 se odstavec 5 stane odstavcem 2, dosavadní odstavec 6 odstavcem 3). Změna se stane účinnou až od 1. 1. 2015, výrok nálezu proto odpovídá jak právní úpravě platné a účinné v době rozhodování, tak i změně, která teprve nabude účinnosti. Budiž doplněno, že v případě ustanovení § 12 navrhovatelé sice změnu provedenou zákonem č. 458/2011 Sb. ani v doplněné variantě petitu návrhu nereflektovali, nicméně Ústavní soud, vycházeje z obsahu podání, tak učinil. Zákon o Ústavním soudu nespojuje posuzování ústavnosti s účinností právního předpisu, ale s jeho platností, v důsledku čehož je nutno považovat za přípustné návrhy na zrušení právních předpisů i tehdy, když nejsou v důsledku obou z naznačených možností účinné (viz Filip, J., Holländer, P., Šimíček, V. Zákon o Ústavním soudu. Komentář. 2., přepracované a rozšířené vydání. Praha: C. H. Beck. 2007, str. 387).

VII.
71. S ohledem na výše uvedené argumenty Ústavní soud ustanovení § 11 odst. 1 písm. f), § 12 písm. n), § 13 odst. 3 až 8, § 16a odst. 1 písm. f) a odst. 9 až 11 (pokud se týkají poplatku za lůžkovou péči podle ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění), § 17 odst. 4 ve slovech „a s označením variant zdravotní péče podle § 13“, § 32 odst. 5, § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech „uložená podle odstavců 1 až 5“ zákona o veřejném zdravotním pojištění a § 12 odst. 1 písm. n) a § 44 odst. 2 a odst. 3 ve slovech „uložená podle odstavců 1 a 2“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění po novelizaci provedené zákonem č. 458/2011 Sb., podle ustanovení § 70 odst. 1 zákona o Ústavním soudu zrušil. Vykonatelnost zrušujícího výroku č. III a části výroku č. IV nálezu je z důvodů shora rozvedených odložena do 31. 12. 2013.

72. V souladu s ustanovením § 70 odst. 3 zákona o Ústavním soudu byly současně zrušeny relevantní části přílohy vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, a to v označení výkonu jako varianty ekonomicky náročnější. Pro upřesnění Ústavní soud výrok II interpretuje tak, že se ve vyhlášce vedle samotného symbolu „E“ ruší i k němu přináležející popis ekonomicky náročnější varianty.

Poučení: Proti nálezu Ústavního soudu se nelze odvolat.
V Brně dne 20. června 2013
Pavel Rychetský
předseda Ústavního soudu


 <pokračovanie>




 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


  • Účasť na samovražde
  • Falšovanie lekárskych predpisov
  • Preskúmanie rozhodnutia o ukončení dočasnej práceneschopnosti
  • Súdne preskúmanie lekárskej správy
  • Preskúmanie lekárskeho posudku súdom
  • Všetky články...
  •  


    Diskusia


    Vaše meno
    Vaša reakcia
    Secure code
    Opíšte prosím text obrázku


    -- žiadne príspevky --