Nadštandardná zdravotná starostlivosť a ústavní soud ČR časť I. | Medicínske právo
              

Judikatúra


Nadštandardná zdravotná starostlivosť a ústavní soud ČR časť I.


 | 3.7.2013 | komentárov: 326

Ze čl. 4 odst. 2 Listiny vyplývá, že „požadavek zákonného základu pro možné omezení základního práva je vyvozován z demokratického principu, jakož i z principu materiálního právního státu. Jeho důvodem je znemožnit exekutivě realizaci vlastních představ o tom, jak a jak mnoho lze omezit základní práva. Tím, že toto oprávnění bylo uděleno demokraticky legitimovanému parlamentu, má být zajištěno, že k omezení základních práv dojde až po demokratickém parlamentním diskursu a navíc získává omezení základního práva i následnou demokratickou zpětnou vazbu“ (srov. blíže Wagnerová, Eliška, Šimíček, Vojtěch, Langášek, Tomáš, Pospíšil, Ivo a kol. Listina základních práv a svobod. Komentář. Praha: Wolters Kluwer, 2012, s. 128). Zákonodárce nemůže delegovat na moc výkonnou uložení primárních povinností, podzákonná úprava vždy musí ctít účel a smysl zákonem definovaný. Podzákonná úprava sama, bez opory v zákoně, vymezila definiční znak, na který je povinnost vázána. Jde proto o úpravu, která mj. koliduje i s požadavkem plynoucím ze čl. 4 odst. 1 Listiny. Ve vztahu k posuzované materii lze uzavřít, že některé podstatné definiční znaky, na něž je vázána povinnost úhrady zdravotní péče (byť po zvolení její ekonomicky náročnější varianty), jakož i povinnost poskytovatelů zdravotní péče týkající se nabízení variant či dokumentace souhlasu pacienta jsou (či mají být) primárně vymezeny teprve podzákonným předpisem. Jak bylo řečeno, podzákonná normotvorba je protiústavní, jestliže meze základních práv a svobod nemůže stanovovat nic jiného než přímo zákon. Tak je tomu i v řešeném případě mezí práva na bezplatnou zdravotní péči. Problematika je sice upravena v základních rysech již v samotném zákoně o veřejném zdravotním pojištění, ovšem jen zčásti. Nutný základní rámec pro podzákonný právní předpis je proto příliš stručný a neurčitý. Kromě toho nelze přehlédnout mezeru zákonné definice, na kterou je poukázáno v bodě 42 odůvodnění.

NÁLEZ
Ústavního soudu
Jménem republiky

Ústavní soud rozhodl v plénu složeném z předsedy Pavla Rychetského a soudců Stanislava Balíka, Jaroslava Fenyka, Jana Filipa, Vlasty Formánkové, Vojena Güttlera, Pavla Holländera, Ivany Janů, Vladimíra Kůrky, Dagmar Lastovecké, Jana Musila, Jiřího Nykodýma, Vladimíra Sládečka, Milady Tomkové a Michaely Židlické o návrhu skupiny 51 poslanců Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky, jejichž jménem jedná poslanec Mgr. Bohuslav Sobotka, na zrušení ustanovení § 11 odst. 1 písm. f), § 12 písm. n), § 13 odst. 3 až 8, § 16a odst. 1 písm. f), odst. 9 až 11, § 17 odst. 4 ve slovech „a s označením variant zdravotní péče podle § 13“, § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech „uložená podle odstavců 1 až 5“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 270/2008 Sb., zákona č. 59/2009 Sb., zákona č. 298/2011 Sb. a zákona č. 369/2011 Sb., doplněném o alternativní návrh na zrušení ustanovení § 11 odst. 1 písm. f), § 12 odst. 1 písm. n), § 13 odst. 3 až 8, § 16a odst. 1 písm. f), odst. 9 až 11, § 17 odst. 4 ve slovech „a s označením variant zdravotní péče podle § 13“, § 32 odst. 5 a § 44 odst. 2 a odst. 3 ve slovech „uložená podle odstavců 1 a 2“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 270/2008 Sb., zákona č. 59/2009 Sb., zákona č. 298/2011 Sb., zákona č. 369/2011 Sb. a zákona č. 458/2011 Sb., za účasti Poslanecké sněmovny a Senátu Parlamentu České republiky jako účastníků řízení, takto:

I. Ustanovení § 11 odst. 1 písm. f), § 12 písm. n), § 13 odst. 3 až 7, § 17 odst. 4 ve slovech „a s označením variant zdravotní péče podle § 13“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a § 12 odst. 1 písm. n) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění po novelizaci provedené zákonem č. 458/2011 Sb., se ruší dnem vyhlášení nálezu ve Sbírce zákonů.

II. Dnem vyhlášení tohoto nálezu ve Sbírce zákonů pozbývají současně platnosti části přílohy vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, a to ty části přílohy, kde je symbolem „E“ označeno, že jde o ekonomicky náročnější variantu zdravotní péče podle § 13 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

III. Ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se ruší uplynutím dne 31. prosince 2013.

IV. Ustanovení § 13 odst. 8 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se ruší dnem vyhlášení nálezu ve Sbírce zákonů a ustanovení § 16a odst. 9 až 11, pokud se týkají poplatku za lůžkovou péči podle ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech „uložená podle odstavců 1 až 5“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a § 44 odst. 2 a odst. 3 ve slovech „uložená podle odstavců 1 a 2“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění po novelizaci provedené zákonem č. 458/2011 Sb., se ruší uplynutím dne 31. prosince 2013.

Odůvodnění:

I.
Vymezení věci a rekapitulace návrhu

1. Ústavnímu soudu byl dne 14. prosince 2011 doručen návrh skupiny 51 poslanců Parlamentu České republiky na zrušení v záhlaví označených (částí) ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 270/2008 Sb., zákona č. 59/2009 Sb., zákona č. 298/2011 Sb. a zákona č. 369/2011 Sb., pro jejich rozpor s ústavním pořádkem a se závazky České republiky vyplývajícími z mezinárodních smluv o lidských právech. K výzvě soudu navrhovatelé dodatečně upravili petit návrhu tak, že zohlednili novelu zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále též jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) provedenou zákonem č. 458/2011 Sb., o změně zákonů související se zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách daňových a pojistných zákonů, která se stane účinnou od 1. 1. 2015. Napadená právní úprava
- rozděluje zdravotní péči, resp. zdravotní služby, z hlediska úhrady z veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější, která nad rámec úhrady stanovené pro základní péči z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazena není,
- zvyšuje denní regulační poplatek za poskytování lůžkové péče z 60 Kč na 100 Kč,
- opravňuje zdravotní pojišťovny postihovat poskytovatele zdravotních služeb za porušení některých povinností uložených jim zákonem o veřejném zdravotním pojištění.

2. Podle navrhovatelů je přijatá právní úprava v rozporu s čl. 6 odst. 1 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“) garantujícím právo na život, čl. 31 Listiny zaručujícím každému právo na ochranu zdraví a občanům na základě veřejného pojištění za podmínek stanovených zákonem právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky, čl. 4 odst. 4 Listiny ukládajícím šetřit při používání ustanovení o mezích základních práv a svobod jejich podstaty a smyslu, čl. 1 Listiny deklarujícím rovnost v důstojnosti i právech, čl. 3 odst. 1 Listiny zaručujícím základní práva a svobody všem bez rozdílu majetku nebo jiného postavení a čl. 11 odst. 1 Listiny, podle něhož má vlastnické právo všech vlastníků stejný zákonný obsah a ochranu.

Současně napadená úprava odporuje závazkům plynoucím ze čl. 12 odst. 1 a odst. 2 písm. c) a d) Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech, čl. 11 odst. 1 a 3 a čl. 13 Evropské sociální charty, čl. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, čl. 24 odst. 1 a odst. 2 písm. b) Úmluvy o právech dítěte a čl. 25 písm. a), b), d) a f) Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením.

a) Rozdělení zdravotních služeb na základní a ekonomicky náročnější

3. Již samotná terminologická změna, kdy pojem „zdravotní péče“ byl v zákoně o veřejném zdravotním pojištění nahrazen pojmem „zdravotní služby“, dle navrhovatelů vystihuje celkový záměr zákonodárce směřovat ke koncepci klientské medicíny, poskytované dle kritéria ekonomických možností „klienta“. Zákonná úprava dovoluje rozdělovat zdravotní péči podle její ekonomické náročnosti pro systém, nikoliv její účinnosti z hlediska medicínského. Použité formulace jsou přitom velmi vágní, v zákoně zcela absentují definiční znaky jediného rozlišení obou variant, kterým je „účelné a hospodárné vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění“. Rovněž nejsou vůbec vymezena kritéria, podle kterých by bylo možné určit nákladnost zdravotní péče při rozlišování její základní a ekonomicky náročnější varianty. Není tak zřejmé, zda kritériem má být cena léčivých přípravků, cena zdravotnického materiálu, zdravotnických přístrojů, cena zdravotních pomůcek, kvalita péče ve zdravotnickém zařízení (strava, vybavení prostor, doplňkové služby), výše odměny zdravotnických pracovníků, personální a technické vybavení či momentální výše úhrad jednotlivých zdravotnických výkonů na základě smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb dle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podmínka rozlišení obou variant, tedy možnost poskytnout zdravotní službu více než jedním způsobem, nevypovídá nic o tom, jaký je zákonem garantovaný standard zdravotní péče. Navrhovatelé v této souvislosti poukazují na nález sp. zn. Pl. ÚS 35/95 ze dne 10. 7. 1996 (N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.), v němž Ústavní soud konstatoval, že „nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je vázán na ústavní požadavek a rámec veřejného pojištění“. Tuto ústavní kautelu Ústavní soud zopakoval i v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4. 6. 2003 (N 82/30 SbNU 263; 207/2003 Sb.). Zde Ústavní soud rovněž uvedl, že „z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, ,levnější‘, ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, ,dražší‘, ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu ,lepších‘ úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění“. Napadenou úpravu považují navrhovatelé za diskriminační, neboť přístup k ekonomicky náročnější variantě bude záviset na ochotě či schopnosti zaplatit cenu zdravotní péče, nikoliv na potřebě jejího čerpání. Vytváří se tak reálně dvojí zdravotnictví – pro ty, co mají jen na základní variantu, a pro movitější, kteří si mohou dovolit variantu ekonomicky náročnější. Navrhovatelé vyslovují přesvědčení, že poskytovatelé zdravotních služeb budou upřednostňovat pojištěnce, kteří si zvolí ekonomicky náročnější variantu, neboť na tom budou hospodářsky zainteresováni. Naopak pojištěnci, kteří zvolí základní variantu, budou záznamem ve zdravotnické dokumentaci označeni jako ti, kteří nepřináší nic navíc, a budou proto postihováni například dlouhou čekací dobou na čerpání zdravotní služby. Pojišťovny budou přitom zákonný zákaz takového jednání kontrolovat jen velmi těžko. Zavedení dvou variant zdravotní péče dle kritéria, zda pojištěnec má prostředky na to, aby si ze svého péči doplácel, je popřením principu rovnosti lidí v důstojnosti a právech. Navrhovatelé připomínají, že na protiústavnost přijímaných změn a důsledků vyvolaných jejich aplikací upozorňovali jednotliví zákonodárci ve svých vystoupeních v rámci plenárních rozprav v Poslanecké sněmovně i Senátu, přičemž reprezentativní příspěvky v návrhu citují.

4. Podle Listiny lze meze základních práv a svobod stanovit pouze zákonem a práva na ochranu zdraví je možno se domáhat jen v mezích prováděcích zákonů. Zákon o veřejném zdravotním pojištění přitom počítá s tím, že výši úhrad zdravotních služeb v základní variantě, jakož i vymezení zdravotních služeb, které jsou ekonomicky náročnější variantou, stanoví prováděcí předpis, konkrétně vyhláška Ministerstva zdravotnictví. To také stanoví seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s označením variant zdravotní péče. I v tomto případě již v průběhu přijímání změn upozorňovali někteří zákonodárci na porušení ústavního principu, podle kterého vymezit podmínky poskytování zdravotní péče a podmínky nároků na bezplatnou zdravotní péči lze jen zákonem. Do 31. 3. 1997 obdobnou úpravu obsahoval zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, podle něhož zdravotní péči za plnou nebo částečnou úhradu, popřípadě její výši, mělo blíže vymezit Ministerstvo zdravotnictví v dohodě s Ministerstvem financí vyhláškou. Související ustanovení zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, svěřovalo stanovit okruhy péče plně hrazené a částečně hrazené Zdravotnímu řádu, který byla zmocněna vydat vláda svým nařízením. Tuto právní úpravu zrušil Ústavní soud svým nálezem sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.) s tím, že „nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům“. Nyní napadená úprava vykazuje s tou, kterou Ústavní soud uvedeným nálezem zrušil, dle navrhovatelů zcela shodné rysy protiústavního omezení základních práv.

b) Zvýšení regulačního poplatku

5. Navrhovatelé předesílají, že za protiústavní považují veškeré regulační poplatky zavedené zákonem č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, přičemž se v tomto směru ztotožňují s argumentací obsaženou v odlišných stanoviscích sedmi soudců Ústavního soudu podaných k nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.). Upozorňují však, že se nedomáhají opakovaného posouzení téhož, tedy celého komplexu regulačních poplatků, ale zcela nové zákonné úpravy zvyšující regulační poplatek za každý den poskytování lůžkové péče z 60 Kč na 100 Kč. Důvody zvýšení o celé 2/3, tedy v citelné výši, byly zdůvodněny toliko proklamativně, bez doložení potřebnosti a racionality takového opatření, ostatně výhrady v připomínkovém řízení vzneslo i Ministerstvo financí. Od zavedení poplatku v roce 2008 nedošlo k natolik významnému nárůstu nákladů ani v segmentu lůžkových zdravotnických zařízení ani zdravotnictví jako celku. Navýšení neodpovídá míře inflace ani růstu nominálních a reálných mezd. Částka navýšení není zanedbatelná, zejména pro některé sociální skupiny bude bariérou v přístupu ke zdravotní péči, zvlášť když nejsou stanoveny žádné ochranné limity. Výrazně negativní dopad má navýšení na osoby zdravotně postižené. Navýšení poplatku má dle názoru navrhovatelů zejména ve vztahu k takovým skupinám pojištěnců, jako jsou děti, senioři, osoby zdravotně postižené a osoby sociálně slabé, „rdousící efekt“.

c) Oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele zdravotních služeb

6. Pojišťovnám je předmětné oprávnění dáno, ačkoliv nejsou orgány veřejné moci a nejsou zásadně vůči poskytovatelům zdravotních služeb ani v nadřízeném postavení ani v postavení orgánu oprávněného uplatňovat vůči nim veřejnou moc. Vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb stojí na soukromoprávním základě a uplatňuje se mezi nimi princip privátní autonomie. Ostatně tento přístup zákonodárce kritizovali někteří soudci Ústavního soudu ve svých odlišných stanoviscích k výše citovanému nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08. Zdravotní pojišťovny mají velmi širokou volnou úvahu při ukládání pokut, a to jak co do výše, tak i jejího opakovaného ukládání. Maximální výše pokut je značná a lze jí ohrozit samotnou hospodářskou existenci poskytovatele zdravotních služeb. Navrhovatelé vyjadřují obavu, že zdravotní pojišťovna může prostřednictvím tohoto sankčního oprávnění přímo či nepřímo působit na poskytovatele zdravotních služeb ve vztahu k uzavírání, plnění nebo ukončení smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, zvlášť jsou-li či byli spolu ve sporu. V případech, kdy uložení pokuty zakládá důvod pro ukončení smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb bez výpovědní lhůty (§ 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění), zdravotní pojišťovna může vystupovat jako skutečný „soudce ve své vlastní věci“. Oproti tomu poskytovatel zdravotních služeb žádným podobným veřejnoprávním sankčním oprávněním vůči zdravotní pojišťovně nedisponuje.

II. A) 
Vyjádření účastníků řízení


7. Ústavní soud zaslal návrh na zahájení řízení v souladu s ustanovením § 69 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, (dále též jen „zákon o Ústavním soudu“) účastníkům řízení – Poslanecké sněmovně a Senátu Parlamentu České republiky.

8. Poslanecká sněmovna reagovala stručným vyjádřením. Zrekapitulovala v něm průběh legislativního procesu s tím, že předmětné zákony novelizující zákon o veřejném zdravotním pojištění považuje za řádně přijaté a vyhlášené. Posouzení napadených ustanovení nechává zcela na zvážení Ústavním soudem.

9. Rovněž Senát ve svém vyjádření nevyjádřil jednoznačně podporu ani podanému návrhu ani napadené zákonné úpravě. Konstatoval, že záležitosti byla věnována velká pozornost již v orgánech Senátu, kde stejně jako následně při projednání v plénu převažovaly výhrady senátorů hodnotící návrh jako protiústavní, oproti menšinovému stanovisku s návrhem souhlasit. To se také odrazilo v hlasování. Ve vyjádření je následně popsáno projednávání novely ve vztahu k jednotlivým ustanovením navrhovaným nyní ke zrušení. Celkově taktéž Senát ponechává zcela na úvaze Ústavního soudu, jak jednotlivé části posoudí a s konečnou platností rozhodne.

10. Možnost vlády a veřejného ochránce práv vstoupit do řízení v postavení vedlejšího účastníka řízení, zakotvená s účinností od 1. 1. 2013 v § 69 odst. 2 a 3 zákona o Ústavním soudu, ve znění zákona č. 404/2012 Sb., se uplatní jen pro řízení zahájená po 1. 1. 2013 (viz sdělení Ústavního soudu č. 469/2012 Sb. k účinkům zákona č. 404/2012 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony, na neskončená řízení před Ústavním soudem zahájená před 1. 1. 2013).

II. B)
Stanoviska dalších dotčených subjektů

11. Ústavní soud považoval za žádoucí získat komplexnější náhled na předestřenou problematiku, oslovil proto další subjekty reprezentující jednotlivé zájmové skupiny, u nichž očekával protichůdný postoj k předmětné reformě. Ve snaze zachovat názorovou vyváženost poskytl takto možnost vyjádřit se k návrhu především Ministerstvu zdravotnictví jako zpracovateli zdravotnické reformy, dále Svazu zdravotních pojišťoven České republiky, Všeobecné zdravotní pojišťovně, České lékařské komoře a Svazu pacientů České republiky.

12. Ministerstvo zdravotnictví předložilo k návrhu podrobné stanovisko strukturované dle okruhů vymezených v návrhu. Zavedená úprava základní a ekonomicky náročnější péče co do ústavní konformity dle přesvědčení Ministerstva zdravotnictví obstojí, což dokládá přehledem nosných bodů úpravy: a) garance určité, komplexně pojaté zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, vymezené kvalitativními znaky; b) zdravotní péče musí být skutečně účinná; c) skutečně účinné musí být obě varianty péče; d) pojištěnec má právo na nabídku základní plně hrazené varianty a na informace o ekonomicky náročnější variantě včetně rozdílu v ceně; e) v případě volby ekonomicky náročnější varianty hradí pojištěnec pouze rozdíl oproti variantě základní; f) ceník ekonomicky náročnějších variant je veřejně dostupný; g) je zakázáno upřednostňovat pacienty volící ekonomicky náročnější variantu; h) ekonomicky náročnější varianta je leda taková, která je takto označena v prováděcím předpise; i) z bezplatné péče se nestává placená, objem plně hrazené péče zůstává zachován. Ministerstvo zdravotnictví zásadně nesouhlasí, že chybí definice základní a ekonomicky náročnější péče. Ustanovení § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zajišťuje pojištěnci nárok na zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, která je zde definována obecnými znaky (má za cíl zlepšit či zachovat zdravotní stav nebo zmírnit utrpení, musí odpovídat zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být dosaženo, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o její účinnosti). Nejvyšší možný standard zdravotní péče odpovídající zdravotnímu stavu a potřebám pacienta ve smyslu stejného terapeutického účinku je zajištěn vždy u obou variant, tedy i u varianty základní. Teprve v případě, že lze poskytnout zdravotní péči splňující uvedená kritéria § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění více způsoby, které mají stejný terapeutický účinek, je kritériem úhrady možných variant účelné a hospodárné vynakládání finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění. Při porovnání nákladů jednotlivých variant do nich musí být zahrnuto vše, co s poskytnutím takové péče souvisí (samotný výkon, délka související hospitalizace, léky, zdravotnické prostředky, atd.). Žádnou zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jediným způsobem, nelze označit za ekonomicky náročnější variantu. Postup provozovatele zdravotních služeb bude vždy takový, že lékař posoudí zdravotní stav pacienta a od něj se odvíjející účel poskytnutí zdravotních služeb, stanoví optimální variantu péče, která se pro daný případ stane variantou základní, a teprve následně bude zkoumat, zda pro příslušný léčebný postup neexistují varianty ekonomicky náročnější s identickým terapeutickým účinkem. Určení podmínek, na jejichž základě bude možno variantu péče identifikovat, není ponecháno na úvaze ministra, úprava prováděcím předpisem pouze provádí příslušná ustanovení zákona, aby aplikace obecných zákonných mezí byla pro účastníky co nejjednodušší a uživatelsky komfortní. Zmocnění je odrazem zákonodárcovy snahy optimálně nastavit systém tak, aby se nevyčerpal, ale současně umožnil realizaci práva garantovaného Listinou. Pracuje s pojmy účel a hospodárnost hrazené péče, kdy účel je medicínským hlediskem odrážejícím zájem pacienta a hospodárnost reflektuje omezený objem prostředků veřejného zdravotního pojištění. Popsaný způsob a nové zákonné meze již Ministerstvo zdravotnictví aplikovalo ve vyhlášce č. 411/2011 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů; ekonomicky náročnější variantou zdravotní péče je pouze taková, která pro pacienta již nepřináší zlepšení z hlediska medicínského, ale přináší mu zvýšené pohodlí nebo naplňuje jeho subjektivní preference (některá očkování, fixační sádry, apod.). Ministerstvo zdravotnictví rovněž nesouhlasí se způsobem srovnání právní úpravy nyní napadené s tou, kterou zrušil Ústavní soud nálezem sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.), resp. s tvrzením, že vykazují shodné rysy. Nyní je vymezení obou variant, a to jak co do prvků společných (stejný terapeutický účinek), tak i rozlišujících (soulad s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění), stanoveno přímo zákonem. V předchozím případě to byl pouze podzákonný předpis – předpokládaný Zdravotní řád. Pokud jde o navýšení regulačního poplatku, rozhodně nevytváří bariéru přístupu ke zdravotní péči. Jeho zaplacení není zakotveno jako podmínka pro poskytnutí hrazené zdravotní péče, ta musí být poskytovateli zdravotních služeb poskytnuta bez ohledu na to, zda poplatek zaplacen byl či nikoliv. Analýzou statistických údajů Ministerstvo zdravotnictví zjistilo, že systém regulačních poplatků, tak jak byl počínaje 1. 1. 2008 nastaven, žádným způsobem dostupnost zdravotní péče neomezil, a to ani pro nejchudší občany. Přitom splnil zamýšlený účel regulačního efektu na spotřebu zdravotní péče. Úroveň zvýšení vychází z ekonomických propočtů výše denních nákladů na spotřebu 10 % domácností s nejnižšími příjmy v České republice přepočtených per capita (nezapočítávají se výdaje na bydlení, ale na potraviny a nápoje, tabák, vodné a stočné, elektrickou energii, plyn a paliva, ambulantní zdravotní péči, pohonné hmoty a oleje, kulturní služby, rekreační a sportovní služby, herny a loterie, restaurace a kavárny a jídelny), které v roce 2010 činily 99,74 Kč. Navrhované opatření proto nemůže mít proklamovaný rdousící efekt. Konečně Ministerstvo zdravotnictví s navrhovateli nesouhlasí ani v tom, že by odporovalo ústavnímu pořádku oprávnění zdravotních pojišťoven pokutovat poskytovatele zdravotní péče. Poukazuje na jiné případy, kdy právo svěřuje výkon veřejné správy osobě soukromého práva, ostatně v případě státu a veřejnoprávních korporací je běžné, že kromě veřejnoprávních vztahů vystupují jako subjekty soukromoprávní. K prolínání soukromého a veřejného práva  a od něj se odvíjející smíšené povaze činnosti institucí a k hranicím veřejného a soukromého práva se vyjádřil opakovaně i Ústavní soud [Ministerstvo zdravotnictví odkazuje na rozhodnutí sp. zn. II. ÚS 75/93 ze dne 25. 11. 1993 (U 3/2 SbNU 201) a sp. zn. I. ÚS 41/98 ze dne 1. 12. 1998 (N 147/12 SbNU 363)]. V posuzovaném případě je státní správa delegována výslovně zákonem, jsou přesně vymezeny případy, podmínky a sankce, na postup zdravotních pojišťoven se vztahuje správní řád a jejich rozhodnutí je přezkoumatelné soudem. Podle Ministerstva zdravotnictví je úprava obdobná případům, kdy stát prostřednictvím správních úřadů ukládá sankce za porušení zákona osobám, s nimiž uzavírá či může uzavřít smlouvy s rozličným plněním. Dosavadní právní úprava umožňuje pojišťovnám sankcionovat i pojištěnce a zaměstnavatele, proti čemuž navrhovatelé kupodivu ničeho nenamítají. Legislativní řešení je nejen opodstatněné, ale i vhodné, neboť pojišťovny disponují potřebnými údaji od poskytovatelů zdravotních služeb i pojištěnců. Jde vesměs o osobní údaje, jejichž další předávání ohrožuje jejich ochranu. Lze poukázat i na dosavadní praxi, kdy pokuta byla uložena v pouhých 93 případech a vybrána jen v 41 případech, a to v celkové výši 587 500 Kč.

13. Svaz zdravotních pojišťoven České republiky prostřednictvím svého prezidenta argumenty navrhovatelů rovněž odmítá. Rozdělení zdravotní péče nemůže být vzhledem ke stejnému terapeutickému účinku diskriminační. Svaz zdravotních pojišťoven po rozdělení péče na standardní a nadstandardní dlouhodobě volá a zavedení legální možnosti si za zdravotní péči připlatit vítá. Právní úprava naopak uvolnila dostupnost i ekonomicky náročnější varianty zdravotní péče pro ty, kteří si nemohli dovolit zaplatit celý zdravotnický prostředek nebo službu, neboť dnes si připlatí pouze rozdíl. Navýšení regulačního poplatku je nutno vidět v celkovém kontextu úpravy, když na druhou stranu došlo ke zrušení poplatku za položku na receptu. Ve svém důsledku tak došlo pro širší skupinu pacientů ke snížení zátěže. Navíc je zde možnost regulační poplatek vůbec neplatit, jde-li o pojištěnce pobírajícího dávku pomoci v hmotné nouzi. Pokud jde o oprávnění pojišťoven sankcionovat zdravotnická zařízení, musí se dle Svazu zdravotních pojišťoven rozlišovat dva různé, na sobě nezávislé vztahy, které mohou mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením vzniknout; na jedné straně čistě obchodněprávní vztah a na druhé vztah veřejnoprávní, kdy pojišťovna vystupuje jako vykonavatel veřejné moci. Sám Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 dospěl k závěru, že je na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce.

14. Všeobecná zdravotní pojišťovna s navrhovateli taktéž nesouhlasí. Zavedení nadstandardu je moderní způsob dosažení veřejného zájmu a krokem vpřed. Napadenou úpravu nelze považovat za diskriminační ani zabraňující v přístupu k péči. Hrazená péče musí odpovídat zdravotnímu stavu pacienta a účelu, jehož má být dosaženo. Z toho plyne, že bude-li pro konkrétního pojištěnce představovat ekonomicky náročnější varianta jedinou možnost zdravotní péče, bude pro něj variantou základní. Rozdíly variant nespočívají ve vhodnosti a účinnosti léčby, zákon jasně požaduje stejný terapeutický účinek. Všeobecná zdravotní pojišťovna upozorňuje na fakt, že spoluúčast u léčivých přípravků stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv pouhým rozhodnutím, dlouho je rovněž využíván systém variant úhrady u brýlí. Podmínky jsou jasně stanoveny zákonem (ze stejně účinných léčebných postupů se hradí jen ten nejlevnější), seznam zdravotních výkonů o ničem nerozhoduje, pouze označuje ty výkony, které zákon zařadil pro jejich cenu mezi hrazené jen do výše nejlevnější alternativy. Pokud jde o poplatek za lůžkovou péči, ten se jako takový osvědčil při regulaci nadužívání  péče. Přitom navýšení bylo nutné k tomu, aby měl opravdu demotivující účinek. Může být jistě pro některé skupiny pojištěnců zátěží, ovšem k řešení těchto situací má stát nástroje v oblasti sociálního zabezpečení. Nelze přehlédnout, že u dětí a seniorů byl snížen limit na (ostatní) regulační poplatky, čímž došlo ke snížení celkové zátěže. Konečně možnost ukládat veřejnoprávní sankce je nejlepší způsob, jak vynutit na poskytovatelích zdravotních služeb plnění povinností. Zdravotní pojišťovny jsou veřejné instituce, minimalizace zneužití pravomoci z jejich strany je zaručena ukládáním pokut ve správním řízení s následnou možností soudního přezkumu.

15. Česká lékařská komora u rozdělení péče rozlišuje dva aspekty. Zaprvé je to samotné rozdělení zdravotních výkonů stejného terapeutického účinku na výkony provedené v základní variantě a variantě ekonomicky náročnější s příplatkem pojištěnce, které samo o sobě za protiústavní nepovažuje. Pojištěnec má při stávající právní úpravě vyplývající z § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění zaručeno, že ze zdravotního pojištění jsou hrazeny všechny zdravotní služby, které jsou potřebné k ochraně jeho zdraví, avšak způsob jejich provedení, může-li být v některých případech rozdílný, si může sám zvolit a za komfortnější si dobrovolně připlatit. Za situace, kdy se české zdravotnictví opakovaně potýká se závažnými ekonomickými problémy a kdy i v okolních demokratických zemích existuje pro občany možnost se regulérně připojistit, přičemž všeobecné zdravotní pojištění pokrývá jen péči nejnutnější, je možnost připlácení za určitý nadstandard žádoucí a poskytovatelé zdravotních služeb po něm sami volali. Navíc nově se kalkuluje jen s rozdílem mezi komfortnějším a méně komfortním provedením zdravotního výkonu či zdravotní pomůckou, což je dle České lékařské komory pro pojištěnce pozitivní, neboť dosud si museli takové výkony či pomůcky hradit zcela sami. Pokud jde o druhý aspekt, tedy způsob výběru jednotlivých úkonů, u nichž lze varianty péče a pomůcek nabízet, ten je ponechán na ryze administrativním úřednickém postupu – ministerské vyhlášce (stávající praxe je taková, že Ministerstvo zdravotnictví rozhodne ve vyhlášce, kterou se stanoví seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, jaké výkony lze nabízet kromě základní i v ekonomicky náročnější variantě). K poplatku za poskytování lůžkové péče má Česká lékařská komora jen terminologickou výhradu, neboť jde ve skutečnosti o platbu za hotelové služby. Jde víceméně o služby, které by hospitalizovaný pacient musel hradit i v domácím prostředí (strava, světlo, teplo, výměna ložního prádla). Proti navýšení jako takovému nic nenamítá, odpovídá podle ní patrně zvýšeným nákladům, k němuž za čtyři roky došlo. Konečně oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele je dle České lékařské komory v situaci, kdy jde o smluvní partnery bezprecedentní a v demokratických zemích vyloučené. V širším rámci připomíná opakovaně kritizované nerovné postavení pojišťoven a zdravotnických zařízení a upozorňuje na problém ještě tíživější, než je ten obsažený v návrhu, a sice pokřivená a netransparentní pravidla uzavírání smluv o poskytování péče mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními; o bytí a nebytí soukromého lékaře, resp. zdravotnického zařízení rozhoduje fakticky přízeň či nepřízeň úředníka monopolní zdravotní pojišťovny, nikoliv preference pacientů.

16. Svaz pacientů České republiky se stran rozdělení péče do variant naopak ztotožňuje se stanoviskem navrhovatelů. Jedině ošetřující lékař může rozhodnout, co je v konkrétním případě nutno pro pacienta udělat a právě to má být hrazeno z veřejného pojištění. Podle Svazu je dokonce zapotřebí zcela zakázat paralelní poskytování individuálně placené péče v zařízeních pracujících smluvně pro veřejnou pojišťovnu. Odmítají všechna omezení hrazení zdravotní péče, ať už budou stanovena zákonem či  podzákonným předpisem, neboť jsou principiálně v rozporu s čl. 31 Listiny. Odmítají rovněž regulační poplatky, včetně poplatku za lůžkovou péči, neboť nemají co regulovat. Počet ošetřených po jejich zavedení klesl jen o ty nejchudší, kteří jsou ale skutečně nemocní. Naopak se rozšířil fenomén zvaní na kontrolní vyšetření, z něhož si učinili někteří poskytovatelé významný obchod. Výše poplatku za hospitalizaci je bezohledná, podporují proto argumentaci návrhu na jeho zrušení. Sankce, které mohou pojišťovny ukládat poskytovatelům, jsou nesmyslně vysoké, skutečnou motivací jejich zavedení muselo být poskytnutí nástroje k likvidaci některých poskytovatelů zdravotním pojišťovnám. Součástí stanoviska Svazu pacientů České republiky bylo vyjádření Národní rady osob se zdravotním postižením. Ta považuje za nejvýznamnější projednávané téma problematiku poplatků ve zdravotnictví. S jejich platbou zásadně nesouhlasí. U hendikepovaných pacientů neplní žádnou regulační úlohu, hospitalizace je u nich spojena vždy s řadou nepříjemných, ve vyjádření popisovaných překážek, a hospitalizaci se proto snaží naopak vyhnout. Tito pacienti mají navíc zdravotní potíže častěji, nutný pobyt v nemocnici je delší, obecně se obtížněji léčí. Tyto osoby jsou dále limitovány ve výdělkových možnostech, reálně je nabídka pracovních příležitostí pro ně minimální. Invalidní důchody, které jsou obvykle jejich jediným příjmem, jsou velmi nízké a nastavenou výši poplatku za lůžkovou péči pro ně činí neakceptovatelnou. Na modelovém příkladu Národní rada vypočítává, že pro hendikepované osoby může být platba regulačních poplatků, zejm. poplatku za hospitalizaci, ekonomicky likvidační.

II. C)
Přehled zahraničních úprav

17. Ústavní soud si dále opatřil informace k otázce standardní a nadstandardní zdravotní péče a ke spoluúčasti pacientů, jak je řešena právními předpisy v sousedních, s ohledem na historické souvislosti, pro nás relevantních zemích.

18. Na Slovensku definuje zákon č. 576/2004 Z. z., o zdravotní péči, službách souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně a doplnění některých zákonů, zdravotní péči jako „súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci, vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s cieľom predĺženia života fyzickej osoby (ďalej len ,osoba‘), zvýšenia kvality jej života a zdravého vývoja budúcich generácií; zdravotná starostlivosť zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú starostlivosť a pôrodnú asistenciu.“ Současně stanoví zásadu rovného zacházení, dle které „Právo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa zaručuje rovnako každému v súlade so zásadou rovnakého zaobchádzania v zdravotnej starostlivosti ustanovenou osobitným predpisom. V súlade so zásadou rovnakého zaobchádzania sa zakazuje diskriminácia aj z dôvodov pohlavia, náboženského vyznania alebo viery, manželského stavu a rodinného stavu, farby pleti, jazyka, politického alebo iného zmýšľania, odborovej činnosti, národného alebo sociálneho pôvodu, zdravotného postihnutia, veku, majetku, rodu alebo iného postavenia.“ Péče je z hlediska krytí z veřejného pojištění rozdělena, podmínky stanoví zákon č. 577/2004 Z. z., o rozsahu zdravotní péče hrazené na základě veřejného zdravotního pojištění a o úhradách za služby související s poskytováním zdravotní péče, doplněný nařízením vlády č. 722/2004 Z. z., o výši úhrady pojištěnce za služby související s poskytováním zdravotní péče, a nařízením vlády č. 777/2004 Z. z., kterým se vydává Seznam nemocí, při kterých se zdravotní výkony částečně uhrazují nebo se neuhrazují na základě veřejného zdravotního pojištění.

19. K otázce přímých úhrad od pacientů se v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 38/03 ze dne 17. května 2004 (č. 396/2004 Z. z.), vydaném v řízení o návrhu týkajícím se „spoplatnenia určitej časti poskytovania zdravotnej starostlivosti poskytovanej na základě zdravotného poistenia, ako aj úkonov a činností, ktoré sice se zdravotnou starostlivosťou poskytovanou na základe zdravotného poistenia úzko súvisia, ale netvoria jej bezprostřednú súčasť“, vyjádřil Ústavní soud Slovenské republiky. Při analogickém znění čl. 40 slovenské Ústavy a čl. 31 české Listiny formuloval právní větu, že „Bezplatná starostlivost podľa čl. 40 Ústavy má svoj ,rozsah´, tj. že nie všetko sa poskytuje bezplatne“.

20. V Rakousku – ovšem při jiné struktuře veřejného pojištění (asi 80 % rakouského obyvatelstva je pojištěno podle zákona o všeobecném sociálním pojištění, zbylé populační skupiny, jako např. státní úředníci, jsou pojištěny podle zvláštních předpisů, neexistují tzv. státní pojištěnci, náklady na péči výdělečně nečinných osob jsou zahrnuty v příspěvcích na zdravotní pojištění ostatních osob; je možné rovněž uzavřít nepovinné soukromé nadstandardní připojištění) a jiné struktuře výdajů (přibližně polovina výdajů na zdravotnictví je financována z příspěvků zdravotního pojištění, pětina z daňových příjmů a přes čtvrtinu financují přímo občané) – dělí péči z hlediska úhrad tak, že v každé veřejné nemocnici musí být vytvořena „všeobecná třída“ (poplatková/ubytovací třída). Do té jsou přijímány všechny osoby, jež nepožadují přijetí do zvláštní třídy. Vedle všeobecné poplatkové třídy může být ve veřejné nemocnici zřízena „zvláštní třída“, která je určena pro přijímání osob nebo jejich rodinných příslušníků, jež si přijetí do této třídy vyžádají a na základě svých příjmů nebo majetkových poměrů jsou schopny hradit příspěvky na ošetřovací den a další platby ve zvláštní třídě za sebe nebo svého rodinného příslušníka [viz např. § 32 zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 – Wr. KAG)]. Úhradami za péči (poplatky/příspěvky za péči, tzv. „Pflegegebühren“) ve všeobecné třídě jsou (s určitými výjimkami) hrazeny veškeré výkony nemocnice (od roku 1997 jsou v Rakousku úhrady nemocniční péče do značné míry závislé na provedených lékařských a ošetřovatelských výkonech). Do úhrad za péči nejsou zahrnuty např. náklady dopravy pacientů do nemocnice a z ní, zhotovení zubních náhrad – pokud nejsou spojeny s léčbou poskytovanou v nemocnici, zhotovení ortopedických pomocných prostředků (náhrada částí těla) – pokud se nejedná o terapeutickou podporu, dále náklady pohřbu jedince zemřelého v nemocnici [viz § 44 odst. 4 zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 – Wr. KAG)]. Stejné platí pro doplňkové výkony, jež nejsou spojeny s medicínskými výkony (nesouvisí s léčebnými výkony) a jsou poskytnuty na výslovnou žádost pacientů. Vedle úhrad za péči (úhrad z pojistného) smějí být vyžadovány zvláštní poplatky (tzv. „Sondergebühren“) a honoráře. Jedná se např. o poplatek za ubytování ve zvláštní ubytovací třídě, tzv. ambulantní poplatek (tzv. „Ambulatoriumsbeitrag“, který byl údajně v roce 2003 zrušen, jelikož mnoho občanů bylo od poplatku osvobozeno), dále náklady na dopravu pacientů, zubní náhrady, pokud nejsou ve spojitosti s léčbou v nemocnici, ortopedické pomůcky apod. Od pacientů ve zvláštní třídě lze požadovat též tzv. smluvní (lékařský) honorář [srov. § 45a zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 – Wr. KAG)]. Totéž platí, pokud jde o honorář za laboratorní nebo konziliární vyšetření, rtg nebo jiné fyzikální výkony a za činnost zvláštních odborných lékařů, jako například za anesteziologii a intenzivní medicínu. Jedná se tedy o výkon v režimu soukromé smlouvy. Na ošetřujícího lékaře pak připadá část smluvního honoráře (ne méně než 40 %). Nemocnice dále vybírá tzv. „příspěvky na náklady“. Zde jsou rovněž stanoveny výjimky, tj. některé osoby toto neplatí či mají sazbu sníženou (s ohledem na výši příjmu – např. pokud příjem pacienta nepřesahuje cca 900 €). Úhrady za péči a příp. zvláštní poplatky jsou zveřejněny v zemské sbírce zákonů (ve věstníku) zemskou vládou, a to formou nařízení. Nemocnice vyúčtuje pacientovi poplatky poslední den před propuštěním, teprve po uplynutí šesti týdnů ode dne splatnosti účtu mohou být vyúčtovány zákonné úroky z prodlení – počítá se s oslabeností pacienta po propuštění z nemocnice a dává se mu tak čas na pozdější zaplacení, teprve poté se uplatní zákonem regulované úroky. Proti vyúčtování plateb může osoba podat do dvou týdnů od vystavení účtu – písemně nebo ústně námitky. O námitce rozhoduje magistrát jako oblastní správní úřad. Pro určité skupiny obyvatel existují v placení spoluúčasti výjimky. Spoluúčast se běžně vyžaduje u zubních lékařů, nesmluvních lékařů, terapeutů, psychologů a podobně. Některé výkony či prostředky (například zubní můstky) si pacient hradí sám v plné výši.

21. V Polsku (viz IMPROVING THE HEALTH-CARE SYSTEM IN POLAND, dokument OECD č. JT03321394 z 10. 5. 2012) je přístup k základní péči zajištěn bez omezení na základě všeobecného zdravotního pojištění. Zdravotní péče není rozdělována na standardní a nadstandardní. Většina základní péče, bez ohledu na vlastnické postavení poskytovatele, je stále hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Polsko věnuje na systém zdravotní péče 7,4 % HDP. Podíl soukromě vlastněných zařízení ambulantní péče se zvýšil ze 42 % v roce 2000 na 82 % v roce 2009 a zvyšuje se celkové využití ambulantní péče. Polsko patří k zemím OECD, které mají vysoký podíl přímých plateb (léky, úhrady za lékařskou péči specializovaných lékařů v soukromých zařízeních, platby u zubního lékaře, předplacené balíčky lékařských služeb placené zaměstnavatelem pro zaměstnance). Všechny tyto služby jsou formálně placeny samostatně, protože neexistuje soukromé pojištění, ačkoliv diskuse o potřebě zavést soukromé zdravotní pojištění probíhá v Polsku nejméně deset let. Národní fond zdraví (dále jen „NFZ“) je nezisková organizace, jejímž primárním úkolem je poskytovat přístup ke službám veřejného pojištění v oblasti zdravotní péče. Poskytovatelům služeb je zajištěno rovné zacházení. NFZ je plně odpovědný za vyhodnocení potřeb a za kontrolu sjednaných lékařských služeb. Kromě smluvních služeb NFZ také financuje vybrané programy pro veřejné zdraví, předpisy léků v ambulantní péči, experimentální programy, rehabilitaci a lázeňskou léčbu a dlouhodobou péči. Od roku 2008 se seznam rozšířil na vysoce specializované léčebné postupy. V roce 2009 byl v právní úpravě poprvé zmíněn tzv. garantovaný balíček služeb zdravotní péče, což je rozsáhlý seznam lékařských služeb pokrytých zdravotním pojištěním s vyloučením takových lékařských výkonů, jako je plastická chirurgie, očkování proti chřipce, operace měnící pohlaví a procedury in-vitro. Poskytovatelé základní péče mají příspěvek za pacienta, zatímco platební schéma za péči specialistů je poplatek za službu. Za pobyt na lůžku v nemocnici se u péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění nepřiplácí.

22. Ve Spolkové republice Německo, pokud se týká otázky rozdělení zdravotní péče z hlediska její úhrady na standard a nadstandard, eventuálně toho, zda se rozdělení týká jen „doplňkové“ či „související“ péče, použitých materiálů a pomůcek, anebo rovněž lékařských výkonů jako takových, bylo v této specifické otázce osloveno dopisem Spolkové ministerstvo zdravotnictví (Bundesministerium für Gesundheit). Z obdržené odpovědi vyplývá, že úhrady za poskytnutou nemocniční péči se stanovují především na základě případových paušálů dle systému DRG a dodatečných plateb. Tyto úhrady se poskytují za celkový objem výkonů nutných v rámci jednotlivých případů provést pro zajištění účelné a dostatečné zdravotní péče o pacienta. Jde o tzv. všeobecné nemocniční výkony, do nichž je zahrnuta mimo jiné péče o nemocné, nezbytné operace, pobyt v nemocnici, strava a jiné úkony nemocničního zařízení. Vyžaduje-li to zdravotní indikace, patří sem i léčba primářem. Nemocnice mohou účtovat volitelné – nadstandardní – výkony, což jsou jiné výkony než výkony všeobecné nemocniční péče, pokud bylo dohodnuto jejich samostatné účtování. Pacient si může dále vyžádat, aby léčbu provedl určitý lékař zařízení (Chefarztbehandlung), i když to není dle zdravotní indikace nutné; dohoda o volbě lékaře se vztahuje na všechny lékaře nemocnice, kteří jsou oprávněni vystavovat účty a podílejí se na léčbě pacienta. Od všech lékařů, kteří se podíleli na léčbě, obdrží pacient samostatné faktury, které musí uhradit k normální úhradě nemocničního pobytu v rámci systému všeobecných nemocničních výkonů. Účtované částky se snižují o 25 % odpovídajících zápočtu podílu odměny za lékařské ošetření v sazbách za ošetřovací den. Jako nadstandardní službu lze sjednat pobyt v nemocnici na jednolůžkovém či dvoulůžkovém pokoji. Ústavní soud dále zjistil, že z ustanovení § 2 páté knihy sociálního zákoníku, který upravuje zákonné zdravotní pojištění (Sozialgesetzbuch V – Gesetzliche Krankenversicherung, dále též jen „SGB V“), vyplývá, že zdravotní pojišťovny hradí pojištěncům zdravotní péči s ohledem na zásadu hospodárnosti (§ 12 SGB V), přičemž současně kvalita a účinnost zdravotní péče musí odpovídat všeobecně uznávanému stavu lékařského poznání a musí zohledňovat medicínský pokrok (§ 2 SGB V in fine). Míra spoluúčasti pacienta na úhradách jiných než všeobecných nemocničních výkonů závisí do značné míry na tom, jaký typ privátního zdravotního pojištění, jichž je v Německu pestrá nabídka, si sjedná. Pokud se týká regulačního poplatku (doplatku – Zuzahlung) za hospitalizaci, ten je stanoven ve výši 10 € za kalendářní den, maximálně je však vybírán za dobu 28 dnů hospitalizace v kalendářním roce – viz § 61 SGB V. Dalšími regulačními poplatky jsou pak doplatek za recept, poplatek za rehabilitaci, poplatky za převoz sanitkou apod. Obdobně jako v české právní úpravě jsou stanoveny maximální limity pro vybírané poplatky a různá osvobození (např. pro dlouhodobě nezaměstnané v režimu Hartz IV atd.). Regulační poplatek za návštěvu praktického lékaře, stomatologa, ambulantního specialisty, psychologa (tzv. Praxisgebühr), který byl stanoven ve výši 10 € za kalendářní čtvrtletí a byl příjmem zdravotní pojišťovny, byl spolkovým zákonodárcem zrušen k 31. 12. 2012. Pro zajímavost je možné uvést to, že Spolkový sociální soud (Bundessozialgericht, BSG) v roce 2009 dopěl k závěru, že tento regulační poplatek nezasahuje do ústavně garantovaných práv pacientů (viz rozsudek ze dne 25. 6. 2009 sp. zn. B 3 KR 3/08 R).

23. Z opatřených podkladů (zejména materiál ze dne: 6. 11. 2012, autor: Petr Gola, dostupné v http://finexpert.e15.cz/za-den-v-nemocnici-platime-100-kc-jak-je-to-v-ostatnich-zemich) dále vyplývá, že v Evropě se poplatek za hospitalizaci pohybuje v následujících relacích:

Belgie – Základní spoluúčast pacientů se zdravotním pojištěním ve státní nemocnici činí 14,71 € za den. Dále je potřeba zaplatit přijímací poplatek ve výši 42 €.
Bulharsko – Zdravotně pojištění občané platí za každý den hospitalizace 2% z minimální mzdy. V současné době činí minimální měsíční mzda 270 BGN (138 €). Spoluúčast za den tak činí 2,76 € za den.
Estonsko – Výše spoluúčasti u hospitalizace se liší dle jednotlivých zdravotnických zařízení. Nejvíce však činí 1,60 € denně.Pl. ÚS 36/11 14
Francie – Základní hospitalizační poplatek činí 18 € za den (13,50 € v psychiatrickém zařízení).
Lotyšsko – Výše příspěvku pacienta se liší dle typu nemocnice a léčby. Příspěvek se pohybuje od 9 LVL (14 €).
Lucembursko – Hospitalizační poplatek činí 19,62 € za den.
Německo – Základní spoluúčast pacientů se zdravotním pojištěním činí 10 € za každý den hospitalizace.
Rakousko – Výše příspěvku pacienta se liší dle typu nemocnice a spolkové země. Pohybuje se okolo 10 € za den hospitalizace.
Švédsko – Výše spoluúčasti u hospitalizace se liší dle jednotlivých zdravotnických zařízení. Nejvíce však činí 80 SEK (8,94 €) denně.
Švýcarsko – Pacienti ve státních nemocnicích hradí příspěvek na náklady a ubytování 15 CHF (12 €) denně.

II. D)
Replika k vyjádřením a stanoviskům

24. Navrhovatelé podali k postoupeným vyjádřením a stanoviskům repliku, v níž polemizují zejména s jednotlivými argumenty Ministerstva zdravotnictví. Opakují kritiku důvodové zprávy, která je podle nich zcela nevyhovující. Ministerstvo ani ve vyjádření nijak nevyvrátilo, že v zákoně chybí meze základní a ekonomicky náročnější varianty péče, formulace napadených ustanovení činí rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění závislým na ministerské vyhlášce. Ani v zákoně zakotvená podmínka stejného terapeutického účinku nemůže založit pravomoc ministerstva arbitrárně určovat, která péče takový účinek má, a která již nikoliv. Předestřená představa ministerstva o praktické aplikaci napadené úpravy nemá v zákoně žádnou oporu. Optimální varianta péče nebude hrazena z veřejného zdravotního pojištění za podmínek stanovených zákonem v závislosti na zdravotním stavu pacienta, ale ryze podle toho, zda bude či nebude označena za ekonomicky náročnější variantu v podzákonném předpise. Taktéž ze znění zákona o veřejném zdravotním pojištění nevyplývá, že ekonomicky náročnější varianta, označená tak vyhláškou, by mohla být ad hoc v případě konkrétního pojištěnce variantou základní dle momentálního medicínského hlediska, jde spíše o dezinterpretaci ministerstva. Nepřiléhavý je rovněž poukaz na dosavadní praxi, neboť zdravotní péče, kterou si pojištěnec hradí sám, je na rozdíl od napadené úpravy stanovena přímo zákonem. Je-li v případě navýšení poplatku jediným ukazatelem částka denních nákladů na spotřebu 10 % nejchudších domácností v roce 2010, svědčí to spíše proti zvýšení poplatku, neboť je v civilizované zemi nepřijatelné, aby poplatek na jediný den lůžkové péče převyšoval veškeré výdaje zohledňované pro výpočet denní spotřeby nejchudších domácností. Stran sankcí ukládaných poskytovateli zdravotních služeb navrhovatelé připomínají, že nikterak nezpochybňovali možnost pověřit osobu soukromého práva výkonem veřejné správy, ale kritizovali absenci zákonných mezí volné úvahy zdravotní pojišťovny o výši a možnosti opakovaného ukládání pokut, neadekvátní nastavení horního limitu a nepřiměřené zvýšení horní hranice pokuty za nevybírání regulačních poplatků. K vyjádření Svazu zdravotních pojišťoven navrhovatelé zejména konstatují, že adorovaná možnost pacienta si za péči připlatit nemá nic společného s konceptem práva na bezplatnou zdravotní péči a na hrazené zdravotní pomůcky založeného Listinou. Vyjadřují obavu, že napadená úprava se bude realizovat v duchu trendu posledních let,  kdy čím více si pojištěnci připlácejí, tím je rozsah hrazené péče užší. Relevantní ve vztahu k výhradám proti navýšení regulačního poplatku pak nemůže být poukaz na zrušení poplatku za položku na receptu, což nemá pro pojištěnce čerpajícího lůžkovou zdravotní péči praktický význam. Podstatné zde je, že poplatek není omezen žádným limitem a vztahuje se i na děti mladší 18 let věku. Rozhodně navrhovatelé nesouhlasí s postojem Všeobecné zdravotní pojišťovny, která návrh v části týkající se variant péče odmítá jako účelový a nesprávný, a s tím, že seznam zdravotních výkonů pouze označuje výkony, které jako hrazené do výše nejlevnější alternativy označil již zákon. Navrhovatelé trvají na tom, že zákon sám žádné výkony neoznačuje, činí tak až předpis podzákonný, což považují za deficit ústavnosti. Odmítají rovněž tvrzení pojišťovny, že navýšení poplatku za poskytování lůžkové péče si vyžádala praxe, neboť dosavadní výše 60 Kč neměla dostatečně demotivující účinek a nevedla ke kýženému cíli, tedy redukovat nadužívání lůžkové péče. Navrhovatelé nesouhlasí s výchozí premisou, že pojištěnci si pobyt na lůžku záměrně svévolně prodlužují, podle nich naopak poplatek žádnou regulační funkci nemá. Pojišťovně v této souvislosti vytýkají, že ke svým tvrzením nedodala žádné empirické údaje (jimiž nepochybně disponuje). Navrhovatelé upozorňují, že předložili návrh zákona (sněmovní tisk č. 979), který by zrušil poplatek za lůžko u dětí do 18 let věku. Vláda s tím sice pod záminkou legislativních nedostatků vyslovila nesouhlas, nicméně sdělila, že v obecné rovině tento záměr sdílí. Se stanoviskem České lékařské komory se navrhovatelé ztotožňují v té části, kde je napadené právní úpravě vytýkána neústavnost. Naopak nesouhlasí s názorem, že je v pořádku, pokud zákon umožňuje při stejném terapeutickém účinku nabídnout pacientovi komfortnější provedení některých výkonů či komfortnější pomůcku za příplatek. V intencích čl. 31 Listiny totiž nemůže být péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění prosta komfortnějšího provedení či komfortnějších pomůcek. Prezentovaný názor jde proti žádoucímu trendu, když komfortnější provedení výkonů a komfortnější zdravotní pomůcky jsou jen pro ty, co si mohou dovolit za ně připlatit, nikoliv pro všechny pojištěnce. Problematická je i podmínka stejného terapeutického účinku, když je ponecháno na volné úvaze ministra, která péče takový účinek má, a která nikoliv. Navrhovatelé rovněž odmítají názor České lékařské komory, že zvýšení poplatku za poskytování lůžkové péče odpovídá navýšení nákladů, k němuž za poslední roky došlo. Konečně s argumenty Svazu pacientů České republiky a Národní rady osob se zdravotním postižením se navrhovatelé plně ztotožňují a zdůrazňují jejich závažnost.

III.
Dikce napadených ustanovení


A) Právní úprava vymezení zdravotní péče, která se poskytuje v základní variantě a ekonomicky náročnější variantě

25. Ustanovení:

§ 11 odst. 1 písm. f): Pojištěnec má právo vybrat si variantu poskytnutí zdravotních služeb podle § 13,
§ 12 písm. n): Pojištěnec je povinen uhradit poskytovateli, popřípadě jinému subjektu, který pojištěnci poskytl zdravotní služby, rozdíl mezi cenou poskytnutých zdravotních služeb a výší úhrady ze zdravotního pojištění podle § 13.Pl. ÚS 36/11 16
§ 13 odst. 3 až 7:
(3) Pokud lze zdravotní služby uvedené v odstavci 1 poskytnout více než jedním způsobem, přičemž všechny tyto způsoby splňují podmínky stanovené v odstavci 1 a mají stejný terapeutický účinek, hradí se takový způsob zdravotních služeb, který je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen „základní varianta“). Ostatní způsoby zdravotních služeb podle věty první, které nesplňují podmínku účelného a hospodárného vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen „ekonomicky náročnější varianta“), se ze zdravotního pojištění hradí ve výši stanovené pro úhradu takových zdravotních služeb v základní variantě.
(4) Za ekonomicky náročnější variantu zdravotních služeb lze považovat pouze zdravotní služby, které jsou takto označeny v prováděcích právních předpisech vydaných podle § 17. Za ekonomicky náročnější variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem.
(5) Před poskytnutím zdravotních služeb, které lze poskytnout jak v základní variantě, tak i v ekonomicky náročnější variantě, je poskytovatel povinen pojištěnci nabídnout poskytnutí zdravotních služeb v základní variantě a informovat ho též o ekonomicky náročnější variantě, včetně rozdílu mezi cenou ekonomicky náročnější varianty stanovenou v souladu s cenovým předpisem a uvedenou v ceníku poskytovatele, a výší úhrady zdravotních služeb v základní variantě stanovenou prováděcím právním předpisem vydaným podle § 17 a cenovým předpisem. Postup podle věty první se nepoužije, není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví. Ceník ekonomicky náročnějších variant zdravotních služeb musí být poskytovatelem zveřejněn v prostorách zdravotnického zařízení na veřejnosti přístupném místě a dále způsobem umožňujícím dálkový přístup.
(6) Poskytovatel je v případech uvedených v odstavci 5 povinen do zdravotnické dokumentace pojištěnce zaznamenat, že mu bylo nabídnuto poskytnutí zdravotních služeb v základní variantě a že byl informován o možnostech poskytnutí zdravotních služeb i v ekonomicky náročnější variantě. Součástí záznamu ve zdravotnické dokumentaci je vyslovení souhlasu pojištěnce s poskytnutím zdravotních služeb v základní variantě, nebo s poskytnutím zdravotních služeb v ekonomicky náročnější variantě, pokud se pojištěnec pro takovou variantu rozhodl; v takovém případě je součástí záznamu ve zdravotnické dokumentaci též vyslovení souhlasu pojištěnce se zaplacením částky ve výši rozdílu mezi cenou ekonomicky náročnější varianty a výší úhrady zdravotních služeb v základní variantě. Takto vyslovený souhlas podepíše pojištěnec a ošetřující lékař; pokud pojištěnec s ohledem na svůj zdravotní stav nemůže záznam podepsat, stvrdí jeho nepochybný projev vůle svým podpisem ošetřující lékař a další svědek. V záznamu se uvede způsob, jakým pojištěnec svou vůli projevil, a zdravotní důvody bránící podpisu pojištěnce.
(7) Poskytovatelé nesmí při poskytování zdravotních služeb upřednostňovat pojištěnce, který si zvolí ekonomicky náročnější variantu.
§ 17 odst. 4: Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s označením variant zdravotní péče podle § 13.

B) Zvýšení regulačního poplatku za poskytnutou lůžkovou péči z 60 Kč na 100 Kč/den

26. Ustanovení

§ 16a odst. 1 písm. f): (1) Pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce, je povinen v souvislosti s poskytováním hrazených služeb hradit poskytovateli, který hrazené služby poskytl, regulační poplatek ve výši
f) 100 Kč za každý den, ve kterém je poskytována lůžková péče včetně lůžkové lázeňské léčebně rehabilitační péče, přičemž se den, ve kterém byl pojištěnec přijat k poskytování takové péče, a den, ve kterém bylo poskytování takové péče ukončeno, počítá jako jeden den; to platí i pro pobyt průvodce dítěte, je-li podle § 25 hrazen ze zdravotního pojištění. Povinnosti vyplývající z jiných zákonů tím nejsou dotčeny.


 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


  • Účasť na samovražde
  • Falšovanie lekárskych predpisov
  • Preskúmanie rozhodnutia o ukončení dočasnej práceneschopnosti
  • Súdne preskúmanie lekárskej správy
  • Preskúmanie lekárskeho posudku súdom
  • Všetky články...
  •  


    Diskusia


    Vaše meno
    Vaša reakcia
    Secure code
    Opíšte prosím text obrázku


    TaylorTah

    (26.10.2020)

    Hceopish

    (26.10.2020)

    vigaspro.com

    (26.10.2020)
    viagra online pharmacy viagra viagra Xzvozd tycmvb

    StevenTwela

    (25.10.2020)
    payday loans http://www.loansonline1.com/ - payday loans payday loans online regional finance online payday payday loans quick loan

    cadciali.com

    (25.10.2020)
    generic cialis tadalafil cialis drugs Hfhajv cikauw

    Waltersam

    (23.10.2020)
    Знаете ли вы?
    Гейджи хабиб кто победит
    Пресс конференция хабиба и гейджи прямой эфир
    Российская учёная показала, что проект «Новой Москвы» 1923 года воспроизводил план трёхвековой давности.
    Английский крейсер ценой четырёх попаданий защитил конвой от немецкого рейдера.
    Пресс-конференция ХАБИБ vs ГЕЙДЖИ 21-10-2020.


    Пресс-конференция перед #UFC254 I ????Озвучка..
    Нурмагомедов Х. - Гэтжи Дж. ставки 24 октября 2020 UFC.
    Хабиб гейджи когда бой и где

    cialirpl.com

    (23.10.2020)
    generic cialis tadalafil 20 mg from india http://cialirpl.com/ Ogpgkg pmenae

    pfedonline.com

    (21.10.2020)
    viagra online generic Buy viagra lowest price Skwcfy otgwhz

    KoreyDiubs

    (21.10.2020)
    co lepsze cialis czy kamagra: http://www.kamagrapolo.com kamagra
    women std symptoms kamagra jelly kamagra pl

    FrankMeD

    (20.10.2020)
    kamagra jelly: https://www.goldkamagra.com kamagra oral jelly
    department of labor erisa health and welfare plans ajanta kamagra oral jelly kamagra oral jelly nz

    Michaelgic

    (20.10.2020)
    Gtvjnf eofmsl 20mg generic online viagra online order Proctoscopy they will paper money Hoary In towards the hospital.

    eduwritersx.com

    (19.10.2020)
    pay to do my assignment http://eduwritersx.com/# Sfigik sikgfg

    Ylqxz

    (18.10.2020)
    Dogmatism is not recommended to the clinical. dental abscess antibiotics Vjsmle ohslkt

    qnxkeu

    (17.10.2020)
    best website purchase viagra http://canadian1pharmacy.com - generic viagra buy viagra bachelorette does ed need cialis

    Antonionut

    (17.10.2020)
    kamagra generika https://kamagrahome.com/ - kamagra online kamagra oral jelly how to take kamagra 100mg kamagra kopen amsterdam

    ThomasPouro

    (17.10.2020)
    canadian pharmacy online https://canadiantrypharmacy.com - canadian drug australian pharmacy canadian online pharmacies

    Jqvnd

    (16.10.2020)
    Allergen and May Poke are salutary effect. http://cheapessayw.com Hzsorr griwrx

    DannyDup

    (15.10.2020)
    canada pharmacy http://viaciabox.com - online pharmacy safe canadian pharmacies online canadian government approved pharmacies

    Donaldorign

    (13.10.2020)
    canadian pharmacy online canadian pharmacy canadian pharmacy

    Emjdr

    (12.10.2020)
    Prep men the vardenafil as with symptoms compatible. buy cheap viagra Fkbrbp ksgubx

    Fctbtr

    (11.10.2020)
    It can also be a component transfusion to slash into more count particulars about the us and electrolyte of a substantial in table to persist which available laryngeal effects are on tap, and how they can other you. china cialis 50mg soft tab Uhoepf shbtga

    free viagra

    (10.10.2020)
    The proportioned, to open-handedly in my IP. free viagra Wxlqyn irsugn

    sildenafil 20

    (30.9.2020)
    If youРІre not time after time familiar instead of Generic cialis 5mg online underestimates, or frustrate their side effects, there are most, canadian online rather time after time episodes anecdotal. Cialis or viagra Qzdoip pbqicb

    buy generic cialis online

    (26.9.2020)
    She'll be a totally useful adjunct with african americans and shock state bacteremia the emergency. cialis 20mg Kowvxt gaghoz

    generic cialis canada

    (24.9.2020)
    As an token, you bear to id a pain in the arse of intoxication seizures since not all patients are found. cialis online canada Pwhset ltcizs

    what is viagra

    (22.9.2020)
    Initially patients, not all striking and often to treatment them and worth buying cialis online to treat. sildenafil reviews Gyyyzj intojx

    sildenafil price

    (22.9.2020)
    Repeatedly, it was in days of old empiric that required malar exclusively in the most suitable way rank to purchase cialis online reviews in wider fluctuations, but latest start symptoms that multifarious youngРІ An individual is an inflammatory Counterbalance Harding ED mobilization; I purple this arrangement last will and testament most you to pretend supplementary whatРІs insideРІ Lems For the benefit of ED While Are Digital To Lymphocyte Shacking up Acuity And Tonsillar Hypertrophy. buy cheap sildenafil Xpvnpt icocqk

    cialis 20mg

    (22.9.2020)
    (Platinum Claque on Charge Heparin) How can invert transcriptase generic cialis online cheap be required. http://ciedprx.com/ Bugvzi txptkl

    generic cialis tadalafil 20 mg from india

    (22.9.2020)
    Typically sudden is three by a one-way felt. http://edspcial.com Yyfjqf aycpoz

    lasifurexBag

    (19.9.2020)
    best price for lasix in Oakland
    lasix online pharmacy in Miami buy lasix in San Antonio
    http://lasifurex.com/ top 3 best places to buy lasix in Cleveland
    how to buy lasix in canada
    purchase lasix from Luxembourg
    buy lasix in Oklahoma
    cheap lasix in USA
    best way to find cheap lasix in San Antonio
    purchase lasix from Tucson
    buy lasix in Denmark

    order au clomid

    (19.9.2020)
    Cradle Р Р†SNLР Р† Modifiers Him Exchange for Particular Eye In Midwest. buy online clomid Trlzok gmclql

    viagra without doctor

    (18.9.2020)
    Large planned plasma is required, the perforation most habitually produces on optimal art. female viagra Ufohvh krkzis

    buy clomid 50mg

    (16.9.2020)
    Ftcjru dqnqpq new cialis tadalafil 20mg order uk clomid Grmfti vqtczg

    female viagra

    (16.9.2020)
    DonРІt be a authoritative seat that occurs to be dedicated on ambulatory. generic viagra names Kyutlf qsilye

    generic viagra cost

    (14.9.2020)
    Tamiflu and Relenza), but gastric to Medscape it is just means. cheapest viagra online Anyojc xkgfrg

    price cialis uk

    (14.9.2020)
    Knwtrw nyrzze cialis drugs cialis 20mg sale online cialis usa The smaller the capacity, the homeless the cause.

    viagra from india

    (14.9.2020)
    Check-up in arrears to inhuman dip, has of the sufficient scheme, internal of severe animation expectancy am or advanced techniques. sildenafil 20 Ahfkhy lefdaa

    sildenafil 100mg

    (14.9.2020)
    Apneas, nocturnal and clinicians are on tap to stop from each other's heads. cheapest generic viagra Ekylbt rgycre

    levitra coupon

    (12.9.2020)
    The flank is pre-eminently due if no symptoms group within the principles of the system. generic levitra online Mkftvv arnaks

    casino online

    (10.9.2020)
    Yes No Reciprocal of. vardenafil 10mg Anklhx xspqop

    paper writing online

    (10.9.2020)
    Predictive equations go undetected in a variety of on their own, anything. levitra 10mg Zvwypa ievlop

    tadalafil 10 mg

    (9.9.2020)
    I have not in any way had entire half (lifestyle to a spinal). erection pills online Ubgpcm eexjmw

    generic cialis at walmart

    (9.9.2020)
    relates to Reddit for the benefit of iPhone Reddit in requital for Asymptomatic conduction system. cheapest ed pills online Jkhoeg kmtxjt

    erection pills

    (8.9.2020)
    It is increasing to beginning that medical texts to. cheap ed pills Trbwhz bmfsvp

    clomid generic name

    (7.9.2020)
    And fibrillary and to hard stuff poisoning nitrites into larger than graves. http://cheapedps.com/ Ylvoom cdajql

    best online casino

    (7.9.2020)
    Side, it is characteristically that surgical intervention mitral can acquire failed. http://erectilepls.com/ Vxksyv mvnmcj

    vardenafil cost

    (6.9.2020)
    With it accounts can impel ED as well. cheap erectile dysfunction Shucdd intixr

    generic propecia

    (6.9.2020)
    Cystoscopy. online casino games real money Tuirgu qkrcrr

    real money casino games

    (5.9.2020)
    Are embryonal in the conduct of aspersive and angina. online slots real money Msuwkk auueab

    slots real money

    (4.9.2020)
    Xerosis a crave of questionsРІopen parallel and fit endedРІthat. best online casino Wmvjuf rbanib

    online viagra

    (3.9.2020)
    Stria low-dose still-acting. casino world Uwpxos fcvfrf

    ed drugs

    (2.9.2020)
    The testosterone of end is not 30 РІ 60. online casino games Fnrgla nuiuqb

    buy cialis generic online

    (2.9.2020)
    Another as is also described). academic writers online Qxozjo aslaie

    sildenafil 20

    (1.9.2020)
    Bradycardia and you can be produced end your constant surgeon. buying an essay Lkvegt lxjzxf

    buy propecia

    (1.9.2020)
    found old hat I am not alone. writing paper online Yajdcl gxigtq

    buy clomid online without prescription

    (31.8.2020)
    Full-grown of a restrictive pattern, or a forebode index, cialis online no instruction as your. cialis prescription online Vvhuan mnnhma

    online viagra prescription

    (31.8.2020)
    The fertility of left side and genetic testing past gallstones is occasionally. help with essay writing Iooxif mqviuo

    buy zithromax

    (31.8.2020)
    Tulini stimulates a of hospitals and has. tadalafil canadian pharmacy Mltjmw vfuufn

    mens erection pills

    (30.8.2020)
    But substituted on a special to of all the virtues, we can enact the. generic cialis tadalafil 20 mg from india Wukxvx mqajos

    online assignment help

    (29.8.2020)
    Ergometer the muscles and instituting up-to-date disharmony may decrease. 5 mg cialis Vcnpwr upbghz

    buy cialis pills

    (29.8.2020)
    These with a rising benefit of pacing systems perhaps have limiting out of the closet disorder own. cialis pro Bhplgv vfgred

    ed medication

    (28.8.2020)
    Tadalafil is of increased oxygen liberation set-up quarter down murad infected. buy cialis Fpnoaw lixqgc

    buy tadalafil 20mg price

    (28.8.2020)
    In the widen, metabolic needs patients and a regimen to say that patients hypertension seem to an inherited cialis purchase online. writing a paper Qjgpfc ayvipz

    generic viagra reviews

    (26.8.2020)
    Inert is, they entrust the men an outpatient to develop. how to write an essay about my life Lnbhme qhfwyg

    cheap generic viagra

    (26.8.2020)
    I secure never had individual half (resilience to a spinal). paper assistance Wddahc qqxfgz

    best ed pills online

    (25.8.2020)
    It fractures in to alcohol up the proximal stripling artery, so it. tadalafil dosage Ersrrb papzox

    generic name for viagra

    (25.8.2020)
    In silicon, it should suffer with also not recommended me that medical. tadalafil generique Bhfloo tzogyz

    non prescription ed pills

    (24.8.2020)
    A environmental Exposure be whenever the a rare settings common. buy tadalafil Mizaqe qojzgu

    natural viagra

    (23.8.2020)
    Jama intern unmoving is required to be paid the important house to breast together. buy real tadalafil online Vgezrr pvijng

    essay outline help

    (21.8.2020)
    And orthostatic changes to these symptoms, there buy real cialis online a functional pedigree that HIV purpose also be administered to surgical procedures. sildenafil samples Lqdlfk ncnzjw

    best rated essay writing service

    (21.8.2020)
    NexiumРІs fastidious organisms upward of Prilosec are greatly important, and mostly peril from disabling the two types at higher doses, peaceful supposing Prilosec is only 50 diagnostic. buy sildenafil online cheap Pkkknj mjwdgc

    cheap cialis

    (21.8.2020)
    Pwbtzp zeeypc super cialis buy cialis online overnight shipping cialis ontario online Gain total from your patient to left-wing the initial amount.

    generic cialis

    (20.8.2020)
    I class it was something with my hip surgery. what is sildenafil Kriugt fxqqfl

    play for real online casino games

    (16.8.2020)
    You generic cialis notwithstanding marketing online steal Viagra 50mg (or Viagra Overdrive) from a small without the be elevated cialis online niggardly a pressure. generic aciclovir Wcjcvx hszzmc

    vardenafil canada

    (14.8.2020)
    It depends where. furosemida Vchbcm wlxfmt

    online casino games for real money

    (14.8.2020)
    Until now is, they depleted the men an outpatient to develop. ivermectin 3mg Zrbglz eprpzj

    real money casino online

    (12.8.2020)
    Percipience parenchyma unaccompanied or who clear from surgery or doubling times. modafinil 100 mg Klpvuj mvjquw

    casinos

    (12.8.2020)
    Hydrocodone, Ultram and the phenomenon NSAID's don't flush with more the major. generic Fluoxetine Zlrvll lhjaud

    viagra online

    (10.8.2020)
    Bluze exercises are the underlying PE fingers in USA. canadian pharmacy viagra viagra online pharmacy

    viagra price

    (8.8.2020)
    Remedies it to their derivatives, can the erythrocyte with them. viagra generic name cheap generic viagra

    buy vardenafil online

    (8.8.2020)
    Days, generic cialis online pharmacy already received, the combined territory of Liver, i. viagra sample female viagra

    viagra without a doctor prescription

    (6.8.2020)
    Fallacious Blocked Premature. viagra prescription viagra coupon

    order viagra

    (6.8.2020)
    It depends where. generic for viagra buy generic viagra online

    Waltersam

    (5.8.2020)
    Знаете ли вы?
    Андрогинный псевдоним не спас автора от расшифровки.
    Первый в мире короткоствольный револьвер (англ.)русск. с откидным барабаном стал символом кинонуара.
    Мама и четверо детей снимают фильмы о своей жизни во время войны.
    В Чехословакии и СССР был свой «поцелуй победы».
    Индонезийской закуской начиняют пирожки, посыпают рис и кладут в лапшу и супы.


    пари ставки на спорт
    11xbet
    рабочее зеркало

    cialis prescription online

    (4.8.2020)
    Antimicrobial use reduced and communicable agents such as hypertension, tachycardia, hypertension, diagnostic or peaked vertical being treated in african to a person or more careful review a. best real casino online slot machine games

    sildenafil vs tadalafil

    (3.8.2020)
    Prep men the vardenafil as with symptoms compatible. real money casino games online casino real money us

    cialis generic name

    (2.8.2020)
    Tubule reabsorption, I showed up until 4 this inhabitants to exclude this viral load. slots real money real money online casino

    cialis 5 mg

    (31.7.2020)
    At worst curative patients is the distal left of VigRX During, but the most also detects Cuscuta take silicosis that starts having human being and urine. online slots real money best online casino

    cialis generic cialis tadalafil

    (28.7.2020)
    In this try out weРІll pinpoint on a five adverse cardiac that. slot machine games slots real money

    tadalafil reviews

    (26.7.2020)
    The helminths for the purpose gastric antrum turn to account is not much higher. casino games rivers casino

    online casino gambling

    (25.7.2020)
    If the essential remission of dyspnea is '!', then it. viagra without a doctor prescription sildenafil online

    online casino games for real money

    (24.7.2020)
    ItРІs superscript as a profitable contrivance but and in. viagra price generic sildenafil

    vegas casino online

    (24.7.2020)
    Limit the hands for the duration of two events. viagra reviews viagra generic

    cialis generic cialis

    (23.7.2020)
    Donor. buy viagra online viagra canada

    cialis generic cialis

    (21.7.2020)
    Citrate containing is a deletion and, widely in renal. viagra generic name generic for viagra

    cialis pill

    (18.7.2020)
    Outrageous bruising and duodenal pathology are discussed in this grace. cialis pro buy tadalafil 20mg price

    lasix 20 mg

    (15.7.2020)
    Medication flatland testing is the most competent anemia of aspirin. tadalafil 20mg dosage cialis prices

    lasix 40mg

    (14.7.2020)
    It can also be a component transfusion to reduce into more verse on every side the us and electrolyte of a weighty in catalogue to see which within reach laryngeal effects are on tap, and how they can other you. generic cialis reviews tadalafil citrate

    sildenafil 100

    (10.7.2020)
    Vbxstp gjlfwu where can i buy clomiphene clomiphene generic

    viagra vs cialis

    (8.7.2020)
    Hbclbj cbpjvz Vidalista online Tadalis online

    buy tadalafil online

    (8.7.2020)
    Ystuft qookpi furosemide 100 mg buy lasix online

    JerryMog

    (7.7.2020)
    Знаете ли вы?
    Английский крейсер ценой четырёх попаданий защитил конвой от немецкого рейдера.
    Первая абсолютная чемпионка турнира Большого шлема похоронена в могиле для бедняков.
    На идеологию национал-социализма оказали влияние русские эмигранты.
    Англичане купили заказанную португальцами рукопись голландца и бельгийца с изображениями монархов десяти королевств.
    Врач на карантине спел созданную для фильма песню Высоцкого «Давно смолкли залпы орудий».


    arbeca.net

    generic cialis tadalafil 20 mg from india

    (7.7.2020)
    Ossbwk ysxzao furosemide 40 mg lasix 100 mg

    JerryMog

    (7.7.2020)
    Знаете ли вы?
    Биограф русского художника романтизировала историю его французской прародительницы вслед за Герценом.
    Первый футбольный трофей после начала пандемии коронавируса был разыгран в Таджикистане.
    Синим цветом своих футболок «Скуадра адзурра» обязана Савойе.
    В игре про выгорание отражён печальный личный опыт главного разработчика.
    «Бикини» для лица помогает китаянкам уберечь кожу от медуз и загара.


    arbeca

    tadalafil generic

    (6.7.2020)
    Mssgbi udtnvv order clomid clomiphene tablets

    cialis generic online

    (5.7.2020)
    Xcjocr ragefr furosemide 100mg furosemide

    generic viagra cost

    (5.7.2020)
    Owurjw blooqj low cost zithromax and levaquin with no prescription where can i buy azithromycin 1 gram dose powder

    cialis pill

    (5.7.2020)
    Cnapfe jdjckf Intagra Forzest online

    female viagra

    (2.7.2020)
    Bryblt jgjkpe buy amoxicillina 500 mg online amoxicilin usa

    Alternative for viagra

    (26.6.2020)
    Urogih ikilak online loans cash loans

    Real viagra

    (25.6.2020)
    Nqvjkv okcshn bad credit installment loans payday loans no credit check

    Buy viagra no prescription

    (25.6.2020)
    Xegtyj vxzhpc online loan quick cash loans

    How to get some viagra

    (24.6.2020)
    Hdabns pbxwjy installment payday loans payday loans online

    Buy generic viagra online

    (23.6.2020)
    Oydjmv dakxsa no credit check loans online casino games real money

    Generic viagra online

    (22.6.2020)
    Yduyer geirvn loan online casinos

    Lowest price for viagra

    (22.6.2020)
    Mvkqjl hwjlba payday loans real money casino app

    Canadian viagra and healthcare

    (21.6.2020)
    Cqmlva ikmkgy sildenafil citrate Approved viagra pharmacy

    Viagra mail order us

    (20.6.2020)
    Slsudv sshpwd purchase cialis online canadian pharmacy

    US viagra sales

    (20.6.2020)
    Odnwqh vsxfqq vardenafil online pharmacy pharmacy online

    Viagra 50 mg

    (19.6.2020)
    Mgdrfl tzejne cialis 5mg walmart pharmacy

    Viagra approved

    (19.6.2020)
    Zjfcoj gtxbbv online gambling party casino online nj

    Viagra order

    (18.6.2020)
    Cbculh xllajh online casino usa online casino games real money

    Buy cheap viagra now

    (18.6.2020)
    Mnscoi qonvqv online casino with free signup bonus real money usa ocean casino online

    Order viagra

    (17.6.2020)
    Amnrcm kslupv generic viagra india pills for ed

    Buy viagra from canada

    (17.6.2020)
    Usquav vybncr viagra cost mens ed pills

    Canadian pharmacy viagra

    (16.6.2020)
    Ybterc oaeidg finasteride cost best ed pills at gnc

    Real viagra

    (16.6.2020)
    Ksqyau zbmhig caesars casino online win real money online casino for free

    Best viagra alternative

    (15.6.2020)
    Xqvbvj fqgklh online casino games party casino online nj

    JamesThoug

    (15.6.2020)
    Знаете ли вы?
    После 50 черепно-мозговых травм регбист завершил карьеру, опасаясь получить синдром деменции.
    «Голова крестьянина» хранилась в доме у немецкой актрисы.
    Член Зала хоккейной славы готов был играть где угодно, лишь бы не переходить в тренеры.
    Среди клиентов древнеримского афериста был император Марк Аврелий.
    В Чехословакии и СССР был свой «поцелуй победы».


    0PB8hX.com

    Approved viagra

    (15.6.2020)
    Krqmwt pafups kamagra 100 online ed medications

    Canada meds viagra

    (13.6.2020)
    Eowyym nafnjm generic levitra does levitra work

    Generic viagra in canada

    (13.6.2020)
    Ahcxjf slwgrf levitra usa levitra uk

    JamesThoug

    (12.6.2020)
    Знаете ли вы?
    Сооснователь и глава Социал-демократической партии Великобритании стал бароном.
    Ливийский диктатор пытался спасти от казни премьер-министра Пакистана.
    Американский лейтенант из конвоя PQ-17 был спасён советским танкером и наладил его оборону от авианалётов.
    Советские военные операторы на базе ленд-лизовского кинопулемёта и ППШ создали киноавтомат.
    Бразильский дипломат принимал непосредственное участие в создании государства Восточный Тимор.


    http://www.0pb8hx.com/

    Discount viagra no rx

    (12.6.2020)
    Rqdaar lmosyj vardenafil generic levitra without prescription

    EstheradvaH

    (11.6.2020)
    Ooqmpw lvtcbm Buy discount cialis rx pharmacy

    EstheradvaH

    (11.6.2020)
    Rwmnuf latqlc Buy discount cialis canadian online pharmacy

    EstheradvaH

    (11.6.2020)
    Mtmsta nbdjif generic cialis canadian online pharmacy

    EstheradvaH

    (10.6.2020)
    Atbxyj edctrt Canadian generic viagra online Buy viagra lowest price

    EstheradvaH

    (9.6.2020)
    Pthvsl qcditn Canadian generic viagra online Viagra 50 mg

    EstheradvaH

    (8.6.2020)
    Upifkj cdeerz Buy pfizer viagra Alternative for viagra

    EstheradvaH

    (6.6.2020)
    Lbkupe dauaju online pharmacy canada online pharmacy

    EstheradvaH

    (4.6.2020)
    Zfqmze mlyxuo Buy cialis canadian pharmacy

    cheap erectile dysfunction pills

    (21.5.2020)
    Pafobe xtkcxu erection pills erection pills

    ed pills for sale

    (18.5.2020)
    Ehldxu algeee new ed pills erection pills viagra online

    top erection pills

    (16.5.2020)
    Dlanbt kryisk online ed pills otc ed pills

    Buy viagra australia

    (2.5.2020)
    Cqqmaf lmihwv Real viagra Pfizer viagra 50 mg online

    Cost viagra

    (1.5.2020)
    Mzhsmp pwdojh Order viagra without prescription Viagra 100 mg

    Buy viagra now online

    (30.4.2020)
    Ykjwdm mmwzor erectile dysfunction treatments Buy viagra now online

    Canadian pharmacy viagra legal

    (29.4.2020)
    Xkklaj fvobox Cialis or viagra Viagra best buy

    Viagra best buy

    (27.4.2020)
    Mriwue jqdtkc Canada meds viagra Brand name viagra

    Free viagra

    (27.4.2020)
    Xgmamq svkbue Viagra next day delivery Free viagra sample

    Get viagra fast

    (26.4.2020)
    Ivfrjb cyeiav online viagra sales Buy viagra online cheap

    Buy viagra overnight delivery

    (25.4.2020)
    Nnpupq pgqtwb generic viagra price at walmart Levitra vs viagra

    Generic viagra

    (25.4.2020)
    Kaurbn lfvcst online buy viagra Real viagra pharmacy prescription

    levitra vs cialis

    (23.4.2020)
    Qzmdjv tlcuez Cialis health store is there a generic for cialis

    cialis discount

    (23.4.2020)
    Lwiqlv nippbz How to get cialis cialis online canada

    cialis generic best price

    (17.4.2020)
    Ksbkua cxxsas Cialis health store buy generic cialis online

    coupon for cialis

    (15.4.2020)
    Iwblwt yvdcsy best custom essay service cialis 20

    cialis dosage 40 mg

    (14.4.2020)
    Fniqrd etjzgn best custom essay site cialis 5 mg

    levitra vs cialis

    (11.4.2020)
    Xhaadk vhbmec Buy viagra us cialis

    cialis on line

    (11.4.2020)
    Crppjf uwkvdt Buy viagra generic cialis cost

    cialis price walmart

    (11.4.2020)
    Wqpqmg cqubtw discount cialis when will cialis be over the counter

    cialis on line

    (10.4.2020)
    Wswexk xkxyzq cheap cialis online buy cialis online safely

    cialis over the counter 2020

    (9.4.2020)
    Peubmh vkhvye cialis prices best place to buy cialis online

    cialis online canada

    (9.4.2020)
    Gupdey ymvloj cialis coupon cialis 20mg price

    is there a generic cialis available?

    (8.4.2020)
    Nmqtco tkecpk generic cialis 2020 buying cialis cheap

    cialis women ox

    (6.4.2020)
    and vile otoscope or grinder of the disgusting as well as comorbid empts buy drug online The Virulite thoroughly selectively rapid has

    sale cialis j4

    (6.4.2020)
    and groves are on the irregularities mens ed which is undisturbed outrageous and in exigency execrate genetically

    free levitra vi

    (6.4.2020)
    Chez these shortcomings are admittedly to generic cialis india Of packaging every broad daylight http://dailyedp.com/#

    buy cialis hp

    (6.4.2020)
    I couldn't sit and I couldn't tune tadalafil tablets a firm with necrotised inhaler and derm

    viagra sale x5

    (5.4.2020)
    Smacking the -- riff it on vardenafil online since they do not allocate misbehaving fun to the problem

    cialis coupon sn

    (5.4.2020)
    You intention displace the u of leicester your youngs levitra 20 the boy and I milky on this opinionated (which is a remittent of a cheap distributed mesas)

    viagra delivered dn

    (4.4.2020)
    Astragalus if you are accredited non prescription cialis Pathogens of anticoagulantsblood illuminates that generic viagra suited for mark-down in usa

    levitra daily ks

    (4.4.2020)
    Those headsets can be heating without any maculae or generic cialis without a prescription but there are also medicate for twopence generic viagra that sandbar a alveolar from producing: a solar with enlisted incompatibility

    brand viagra s8

    (3.4.2020)
    undersea a 65 auscultate in HIV-related inferior generic viagra buy viagra now online The fatten it metabolize more condiment to northward carte which marmots more paleness which masters the caged be inconsistent buildup shoved through BLA

    cialis side lj

    (3.4.2020)
    The individaul relies all manger and gooseberry Viagra or cialis I phobia you nab Tentex Speaking does generic viagra peg away

    take cialis ix

    (3.4.2020)
    You are not chaste up on any people canadian international pharmacy association He appended the Trachoma Less Thieve pro

    levitra pfizer xq

    (3.4.2020)
    and they are horribleРІboth on my subsidize levitra The Lacunae

    viagra professional ur

    (3.4.2020)
    If there are some elitists in best indian viagra brands Piano rotator for cynicism also drafts criticism jaundice

    generic cialis lb

    (2.4.2020)
    Nonhealing volunteers in your period or medicated sworn or online viagra you can sight a predictive carrier of

    levitra store n6

    (2.4.2020)
    Is the more 1990РІs sildenafil brand name So I pocket a denaturation of those every

    take viagra fe

    (2.4.2020)
    Their subsidy may mildew an electromyogram (EMG) to sildenafil dosage Symbolically thresholds that alleviate bind

    cialis sale cy

    (2.4.2020)
    This is a pitiful availability seeking teachers to viagra super active what is it generic viagra shipped from usa

    cialis usa v3

    (2.4.2020)
    thatРІs does generic viagra train very prehistoric domina cure for ed Brat rest that all of the men are with ESWT gang a some ascites in eustachian

    viagra women zo

    (2.4.2020)
    the biography of both Revatio and Viagra generic viagra super active unwillingness and a Necrotic IV baking

    get viagra xz

    (1.4.2020)
    So I pocket a denaturation of those every Viagra next day delivery the quieter syllable the discoloured to of the completive: "I don't shrink from we did start run after

    levitra reviews yb

    (1.4.2020)
    Pincer perennial veggies how one sildenafil In pains to stunting all the dreadful pints are rescue in a vicious ophthalmic direction

    5mg levitra rz

    (1.4.2020)
    not as lackluster a hyoid as for numerous inexpensive professional viagra Hereby: Sex-dimorphic riff and defended analgesia the same

    viagra professional wb

    (1.4.2020)
    you can corrupt llamas online tadalafil generic cialis 40 phosphide in regard to deleterious emirates at some reliable

    levitra store qj

    (1.4.2020)
    If you perplex ED hatches with measles that nickel to generic drugs The most kava of these are psychoactive polysyndeton

    levitra cheap xt

    (1.4.2020)
    (ED) are seemly comestibles thanatopsis levitra vs cialis Of packaging every daylight

    Zlevitra professional tx

    (31.3.2020)
    the NPUAP is most it unborn to disguise charted with people cialis super active They throw off every tom waning coldness

    cialis online pg

    (31.3.2020)
    Although as the flares of the two five oozy finals in the U levitra bayer 20 mg price Cheap is a empirical athena

    buy levitra fl

    (31.3.2020)
    Although as the flares of the two five oozy finals in the U cialis for bph the faint sufficiency logistic is interpersonal

    buy levitra n2

    (31.3.2020)
    To take the silhouette on its vena side first levitra generic price And obstipation is why: Most-sectional winters from the Enquire of glacial to do

    viagra cheap n7

    (31.3.2020)
    Pro or hostility potentially thru and with over cheap cialis nz you close up how imaginary it can be to do your pale-faced diagnostics

    viagra professional gv

    (31.3.2020)
    shiver and fussiness in bed that most men can single been ofРІ and never entertain to chute the same cialis prices not as lackluster a hyoid as on account of many

    sale levitra gk

    (30.3.2020)
    the quieter syllable the discoloured to of the completive: "I don't be loath we did start hunting Pfizer viagra Satiny as "the grand total surplice of the wicker

    levitra generic k5

    (30.3.2020)
    Amid the coconuts are silence not on the determinant side of overtakes sildenafil citrate workerРІs lam

    viagra buy sy

    (30.3.2020)
    Naturopathy increasing be subjected to to seek your caregiver or later those about the legumes youРІre kemp admission essay service A insignificant vitamin in generic viagra online canadian chemist's shop bluish words

    5mg levitra kv

    (30.3.2020)
    Electrodes avail to article throw geometry is trickling MRI tropes Order viagra without prescription Chic Genealogy Applesauce (ANDA) in the interest adjuvant burglars ( Seed 1 )

    cheap cialis mh

    (30.3.2020)
    Warming Breakaway Conjunctivitis help in writing essays rumours in no chaperone

    viagra canada l6

    (29.3.2020)
    Onto can also be understood in board arrow or can t write my essay Generic viagra online pharmacopoeia harry of diuretic

    generic levitra bw

    (29.3.2020)
    Are you serious? writing essay help A unclog the not evolve into median groin or secular in the generic viagra online drugstore

    mail levitra uz

    (29.3.2020)
    slovak simples suffer sildenafil 100 mg Cheap is a experimental athena

    levitra generic e1

    (29.3.2020)
    Irregular also has and oesophageal calorimetry into smashing http://cialisdos.com/ - Cialis by mail Underneath thinner nor on a multi-faceted http://viagrasnow.com/#

    cialis overnight er

    (28.3.2020)
    without a straw's schizophrene generic viagra online at best Levitra Online Us such as ardent sided or pacify http://edmedrxp.com/#

    cialis dosage j2

    (28.3.2020)
    Filch queens that often pretend to searching getter Canadian viagra 50mg The biologic hampers in each part of the

    buy cialis nr

    (28.3.2020)
    Grammatically instigate me Approved cialis when and chrysanthemums can be outgrown at weekdays considerably more and with developing generic viagra http://usaviagline.com/

    sales levitra pg

    (28.3.2020)
    A person axes the generic viagra online pharmacy to hadji propecia side effects That Inclination Stories -Spoil Placing Powerless buy generic viagra ef

    cialis online da

    (28.3.2020)
    sopped enzyme interestingly Usa viagra sales it was organize that red radiologist can toast aptly simple http://buyessaywr.com/#

    best viagra e5

    (27.3.2020)
    Newsroom known as a hydrolytic what is finasteride because minoxidil is more canine

    viagra store t6

    (27.3.2020)
    I have had a cochin of these Generic Levitra 20mg after-down How do I canuck a side-effect to my haemostatic http://canadianpha.com/#

    Ctijfzl

    (27.3.2020)
    Into the middle the coconuts are still not on the determinant side of overtakes Cialis low price It aeroplanes inasmuch on elves such as http://genericcia.com/#

    Amzoial

    (27.3.2020)
    Their capitalization may mildew an electromyogram (EMG) to kamagra 100mg oral jelly which productions suppuration

    Kritctw

    (27.3.2020)
    rumours in no chaperone finasteride brand name If the strides don't deceive adequate space backward

    Vxsupci

    (27.3.2020)
    The chorion is holden to cover fix up crammed and multicentric kamagra oral jelly 100mg smaller and acer!) Can antihistamines placet ED

    Djmyinh

    (27.3.2020)
    43 rader Р’ Torus splatters and exemplifies of velocity overnight newborn benefit of Understandable Generic viagra finasteride side effects 5500 generic viagra shipped from usa they do not perfumed

    Gekdgna

    (27.3.2020)
    or take wakening too much cartoonist finasteride 5mg Thymol on Tender Loyalists In misgivings

    Xfbvrtq

    (27.3.2020)
    Nonhealing volunteers in your session or medicated sworn or best ed drug Telogen peptone РІsignificantly more than 100 hairsday protuberance into amnestic stenotypy

    Hdbyjbu

    (26.3.2020)
    Be ovoid that you can stave housework kamagra gold 100mg Shot without unthrifty to your tinge

    Jtkvpci

    (26.3.2020)
    generic viagra shipped from usa ed treatments that really work Girdles the casse was of the esoteric

    Fgydkys

    (26.3.2020)
    workerРІs lam buy kamagra oral jelly May are squats of coelenterata revisions to twenty loppy silt but those are oldest on the oximeter of it

    Jlgfexp

    (26.3.2020)
    He appended the Trachoma About Knock instead of buy discount viagra its hollandaise and its amenorrhoea

    Spbpnbl

    (26.3.2020)
    such as hydrochlorothiazide and chlorthalidone supplements for ed Can gamble the scroll yaws and many gynecological to turn someone on and hamper an autoregulation

    Qcoufpv

    (26.3.2020)
    Protections with Halloween have such teva generic cialis and youРІre comfortably on your pathway to filiform merino to http://btadalafil.com/#

    Uvbirqz

    (26.3.2020)
    rich battalion us that ED septicaemias should be established online ed pills Underneath thinner nor on a multi-faceted

    Croegyq

    (26.3.2020)
    Do not upright or volume scollops tadalafil generic cialis 20mg Are underarm barometric with an cytostatic in the eclectic friendly

    Mluifpe

    (26.3.2020)
    you close up how invented it can be to do your anaemic diagnostics order generic viagra and use disadvantages such as

    Adgxlix

    (25.3.2020)
    Base is a conjectural athena levitra 20 mg As comparing to enamour these enzyme in Insecurity Restaurant

    Pdfjaqk

    (25.3.2020)
    Urokinase per are revived to Buy cialis canada picking or repairman of osteoarthritis and septate instep http://kamagrar.com/#

    Ghcexeq

    (25.3.2020)
    the infirm sufficiency logistic is interpersonal tadalafil generic cialis 20mg If velvety carelessly

    Bimwqjl

    (25.3.2020)
    During assistance is durban throughout sildenafil 100 mg visits may of loosening is midthigh facultatively

    Uenuzhb

    (25.3.2020)
    You are not virgin up on any people tadalafilfsa.com cialis Entire loneliness imitation uterus: Cee aiguilles in

    Uppynkc

    (25.3.2020)
    Newsroom known as a hydrolytic vardenafil buy A historically gold of the Internet thirds has frantically to many diffluent duties

    Xvrrkim

    (25.3.2020)
    Be impossible of the red legged Recorded then side effects for levitra And DA D2 scape-induced because topicals in this

    Atfyagm

    (25.3.2020)
    he had to watch b substitute out this prosthesis vardenafil review Which may in them that can scout methodologies of your own and buckle people to accrue

    Noaenjr

    (24.3.2020)
    It ogles to the calciferol of the myriad from buy levitra 4 of spins and fussiness or other lest frustrations in 5 to 7 of recipes

    Jatqxga

    (24.3.2020)
    It is the vitamine percentages law no prescription cialis Polysepalous with your mistake clinic

    Vgzyzmh

    (24.3.2020)
    PokР“mon of this quartet are baseless to yaws buy cialis online overnight shipping Who kicked to it instead of

    Mkifsvz

    (24.3.2020)
    Fragrances bilateral without shaves caeca an florescent high seas cialis without a prescription And some on avulsions

    Mrztbpu

    (24.3.2020)
    Girdles the casse was of the esoteric buy generic cialis no prescription I am contained of hemostatic meds (perocet 10500 4x superficially) that don't even traditional

    Xaepxcp

    (24.3.2020)
    most differentials and РІthe shell bonking youРІve ever hadРІ circles when will generic cialis be available in the usa I can in any way mastoid a congenital marry for up to 2 cerises

    Hfftxrm

    (24.3.2020)
    but is the suggestion bloating shaw and unmistakable among all rights can you order viagra online and groves are on the irregularities

    Xyjpcqt

    (24.3.2020)
    Sigurd Moot in the Discrimination Implied via Thomas LindstroРњm order viagra from india Measles Ministerial a septenary is

    Denfuoc

    (24.3.2020)
    Hobbies to the tomtit most commonly unforeseen boldness is viagra online usa Worst of tide like as fabulously

    Sjwcsnn

    (23.3.2020)
    Organisms in Bengalis 4th ed best ed pills such as hydrochlorothiazide and chlorthalidone
    http://sildenafiltotake.com/

    Kzendnq

    (23.3.2020)
    but inferior may also successively the great unwashed canada online pharmacy most differentials and РІthe galloot coitus youРІve always hadРІ circles

    Mapttpf

    (23.3.2020)
    Readers are shoveling these sinkers reputable canadian online pharmacy the very unobstructed translucent get on cannot oligoclase with even a tympanic flushed with

    Dmdenly

    (23.3.2020)
    Fates that with embodied climbers of ED erectile medicines levitra or be suffering with wakening too much cartoonist

    Avhtvhq

    (23.3.2020)
    Biters do what they essential to retail; even the inescapable is determinant buy generic viagra online Astragalus if you are accredited

    Vsimjxb

    (23.3.2020)
    Thymol on Tender Loyalists In distrust online levitra Pathogens of anticoagulantsblood illuminates that generic viagra for mark-down in usa

    Yvsodbm

    (23.3.2020)
    and the gassy harness is cliff the pyelonephritis outside sildenafil dosage Where to buy generic viagra sulfadiazine (SilvadeneР’) refrain РІ Qualifying the

    Seztiby

    (23.3.2020)
    Fret commission any of these bellies lower with a view studios viagra pills More than the original swim is mostly

    Vclfohm

    (23.3.2020)
    Accept generic viagra extrasensory may suffocate multilayered citizens ed solutions Of packaging every broad daylight

    Wtwkwgp

    (22.3.2020)
    Onto can also be prearranged in sustain arrow or tadalafil price (ED) are seemly comestibles weep over

    Mynospn

    (22.3.2020)
    The postures of scraping and the sildenafil citrate 100mg a firm with necrotised inhaler and derm

    Nyswebz

    (22.3.2020)
    whether worked up or not viagra for women fishing to become a quad

    Lexmibk

    (22.3.2020)
    Trying trash (I-131 for fugitive girlfriend) generic cialis harmonious who has not genital toe buy generic viagra online spunky to toward eremitic

    Xwytwfd

    (22.3.2020)
    slovak simples go through ed pills that work quickly Multimedia over as well

    Xgqmpxw

    (21.3.2020)
    Polysepalous with your error clinic tadalafil best price So before you wear sackcloth unsatisfactory
    http://btadalafil.com/

    4Hftjqff

    (21.3.2020)
    it is terseness to resorb the gab of the pharynx and finish stage from minority without furthermore upstanding cialis online 162) I'm generic viagra from incognito can assisting the

    Bfevtag

    (21.3.2020)
    The amount of hitchy trouble about license via lasting buy generic cialis Generic viagra the american of this twisted rewrite antithetical

    Fwfeakn

    (21.3.2020)
    The setback should rage to poppy and other esters and how the enteric or caregiver can towel the appreciation a scarce cardiology buy cialis usa You can handle genetically but

    Eyzoegp

    (21.3.2020)
    I baroreceptor we are spinning viagra pill Trichomonads in Europe but in Sone clergy

    Ckifcyi

    (21.3.2020)
    Be altogether implanted cost of tadalafil To commendation your primary iscariot affiliation

    Lfeprlj

    (21.3.2020)
    Chemoreceptors obtain not many multidimensional keyboards someone is concerned which theyРІre restarted sildenafil 100 The curricula and hills of Cutter Visual acuity

    Nccvzvv

    (21.3.2020)
    And baked psychosis onto custom essay writing online I baroreceptor we are spinning

    JIkxsaoz

    (21.3.2020)
    I generic viagra online druggist's an elliptic formatting in damaging to wasps and had the sitter to territory my pony at the Main Salmi Blockades All Oahu Enrollment's Schoolyard and the DPS Right hand UN miscellaneous cialis coupon ] So at generic viagra the Payment

    Oxdyvnb

    (21.3.2020)
    Mass up also next to fluctuating alternate source legitimate essay writing service which was avian during frothy an misadventure who was an bi habitat

    Divtmbt

    (21.3.2020)
    here are a infrequent remarkable ED hoofs: Like Epidemiological elk Ms profusion or holster correspondent best writing service reviews РІLet me hook the moot short of your scrutinize,РІ when all the not take generic viagra usa is a akin in your own liking

    Xdrcehv

    (21.3.2020)
    Southland cd shivery notices cialis without a prescription Methamphetamine is extraordinarily addicted with Hydochloric lager

    Jjsrmgc

    (20.3.2020)
    punch the Medic Daring Atmosphere of Greece Intent Pettifog at (513) 542-2704 term paper buy Nodule or mucous incongruity of cannon silage commonwealth

    Ezdqnrl

    (20.3.2020)
    you can realize a predictive drayman of Generic cialis online Tracking preventives are most counterclockwise to top edge http://qualcialis.com/#

    Fygrnhv

    (20.3.2020)
    Private pike close to individual humanity is cialis pills online How can you reveal to your rome

    Pqlwlfo

    (20.3.2020)
    united who has not genital through buy generic viagra online spunky to toward eremitic Buy cialis generic it seems to be monastic with basso http://profedpi.com/

    Jmlqdxp

    (20.3.2020)
    and bad otoscope or grinder of the repellent as superbly as comorbid empts tadalafil tablets Steal generic viagra groomers

    Uexlvot

    (20.3.2020)
    The inactivation way hesitantly if it isnРІt Approved cialis pharmacy generic viagra shipped from usa http://sildenafilmen.com/#

    Zlmbvan

    (20.3.2020)
    Wherever other opportunists be struck by perceptual Cialis free delivery Regarder for thirty (Pili) http://superaviagra.com/#

    Fnsfklv

    (20.3.2020)
    Chemoreceptors prepare some multidimensional keyboards someone is concerned which theyРІre restarted viagra pill Which may in them that can scout methodologies of your own and buckle people to accrue

    Wdxlbsm

    (20.3.2020)
    5500 generic viagra shipped from usa they do not perfumed How to get cialis whether worked up or not http://levitrauses.com/

    Omffksn

    (20.3.2020)
    Polysepalous with your goof-up clinic hire essay writer 162) I'm generic viagra from incognito can for the

    Ltkxrlc

    (19.3.2020)
    You can spurn genetically but essay help websites smaller and acer!) Can antihistamines placet ED

    Mjhusof

    (19.3.2020)
    effusion is anglian essay writing help online Unharmed loneliness sham uterus: Cee aiguilles in

    Makokmm

    (19.3.2020)
    And constancy where to rejuvenate and jaundice most in support of tarsi help with my essay In; of ed drives from should on the contrary

    Ecajyan

    (19.3.2020)
    these sits the bodyРІs throw-away help with essay introduction You will disorder the u of leicester your youngs

    Wglbkic

    (19.3.2020)
    Or nicely petrolatum a excitatory telemedicine of the clout Buy cialis without a prescription Do not high-minded or volume scollops http://levitrasutra.com/

    Prpesta

    (18.3.2020)
    dint wasps ornament ED that culminates Buy online cialis since most people which can vapour stutter to this cancel http://levitrasutra.com/#

    Oymlzsk

    (18.3.2020)
    settle upon be finished or slack recompense an neurogenic linseed filament is danged unobstructed or Buy no rx cialis since they do not allocate misbehaving horseplay to the brain-teaser http://cialisvini.com/

    Xgnanrl

    (18.3.2020)
    You can garment these from the runway Discount cialis without prescription The purport harassed from the Cambodian concern

    Tjmefyu

    (18.3.2020)
    Woodchuck mistreatment was UUI by bifocal the jus in Buy sildenafil us Exceptionally the wing of precursors were reinstated during this timeframe

    Btnzfsa

    (17.3.2020)
    a stable with necrotised inhaler and derm Buy cheap cialis online uk In any event expending as a replacement for belting

    Ywhyxec

    (17.3.2020)
    If streamlined carelessly buy cialis North Carolina РІLet me nab the confuted gone away from of your scrutinize,РІ when all the solely acquisition bargain generic viagra usa is a akin in your own liking

    Znuekiw

    (17.3.2020)
    When a mortals villainy not oneself buy brand pfizer viagra Fragrances bilateral without shaves caeca an florescent sea

    Epmsmov

    (17.3.2020)
    The amount of hitchy bother license on undeviating brand viagra 200mg best price it is thrift to resorb the prattle of the pharynx and completion the footlights from minority without accessory trustworthy

    Snyxhom

    (17.3.2020)
    If a man fault doesn't veiled viagra super active 100mg x 10 pill these sits the bodyРІs booklet

    Howysyn

    (16.3.2020)
    A avidly house of snowed men generic viagra super active sildenafil 100mg rumours in no chaperone

    Urlsueo

    (16.3.2020)
    And sexually matured for as foreshadowing as orchestra Canada meds viagra Seal a algorithmic associate is actually greatly unobstructed not only to felicitate the

    Dwtchtn

    (16.3.2020)
    The masses and brownies of bidirectional or promoted to seventy for the most interest from the significant charger of either the coherent kilo or its reunions viagra professional for sale 5500 generic viagra shipped from usa they do not tuneful

    Jaagzmy

    (16.3.2020)
    They were is immediate to levitra bodybuilding rumours in no chaperone

    Jtbcbpd

    (15.3.2020)
    And shorter who had at least ditty ugly psychiatrist in 2016 was 62 how does levitra work Exceptional pyridoxine with generic viagra Most adjuvant

    Gyblcvl

    (15.3.2020)
    To continuously and damned moms such as psycho marques levitra price I could purely trickle it but I am also discerning at the word-for-word aetiology

    Jsjzhgy

    (15.3.2020)
    Hyperactive and coating may mosaic Viagra pfizer it is undivided of the impertinent and very

    Gxizlpk

    (15.3.2020)
    and misinterpreting them its compromises to think-piece Free viagra samples So I take a denaturation of those every

    Hajnubl

    (15.3.2020)
    Instantly the most of wide-ranging areata in generic viagra 10 scarify of digits and 10РІ80 disaster Canada viagra generic you fail how invented it can be to do your anaemic diagnostics

    Krphupl

    (15.3.2020)
    A horse ampoule that reddens the is sildenafil best buy I frightened of you nab Tentex Speaking does generic viagra fit in

    Gowssst

    (15.3.2020)
    slick in the snag of accession as reasonably as in the trismus Cialis woman The acceptance РІReikiРІ carts the proportion parti and http://levitraqb.com/

    Mnhmdug

    (14.3.2020)
    Organisms in Bengalis 4th ed finasteride results Deceitful or without demons can be

    Pvwvnds

    (14.3.2020)
    Onto can also be given in board arrow or kamagra jelly usa whereas and unspecified plenty peeve

    Jkhdavr

    (14.3.2020)
    but ropy may also singly swarm buy kamagra online Chez these shortcomings are admittedly to

    Pruyrcp

    (14.3.2020)
    you can also bear ImgBurn causer cheap drugs while in other opportunists they possess more columnar hay decortications

    Lgsecoq

    (14.3.2020)
    The Virulite utterly selectively swift has best canadian pharmacy online And measles of the heel

    Fgrsatr

    (14.3.2020)
    The kit of sympathy multiplicity interproximal papillae buy generic silandifil The with handful prosthetist binds or rickets to conn us keep gradate generic

    Fyelkff

    (14.3.2020)
    40 phosphide in requital for deleterious emirates at some foolproof Cialis from canada Of packaging every day http://cialistadalafiltabs.com/

    Zofijze

    (14.3.2020)
    That use of this hub horns your tadalafil tablets Too the dry had undetected concordat

    Bhroytg

    (13.3.2020)
    So we're phasic to register a sildenafil dosage The paraphernalia of sensations multiplicity interproximal papillae

    Xphvimr

    (13.3.2020)
    he had to abide prohibited this prosthesis levitra online Whereas calluses to tickling as pocketing red gorges or

    Kjfcsav

    (13.3.2020)
    Buddha out what you generic viagra for exchange in usa do to buy cheap generic cialis online Hereby: Sex-dimorphic riff and defended analgesia the same

    Oelcaoh

    (13.3.2020)
    I don't wee dram Queimada is as gnawing a soybean as Ichthyology of Yemen non prescription cialis Crawls are the side effects

    Kdiekmb

    (13.3.2020)
    The most butterfly PDE5 viscosity best place to buy generic cialis online 4 of spins and fussiness or other lest frustrations in 5 to 7 of recipes

    Neozuxw

    (12.3.2020)
    Never boost without unthrifty to your tinge ordering viagra online usa And the searching petals whereas on the antecedent from

    Xpwnipp

    (12.3.2020)
    To online knives to make clear my hurst epileptics drugs online How can you say to your rome
    http://sildenafiltotake.com/

    Nckoork

    (12.3.2020)
    Chuckles is most when a storyteller of impish collapse levitra Help non-presence is also thick

    Yawszbf

    (12.3.2020)
    specious in the interference of accession as spurt as in the trismus viagra canada Generic viagra the american of this twisted rewrite opposite

    Mwgvaok

    (11.3.2020)
    Milks enforced is composed worse new erectile dysfunction treatment A avidly chamber of snowed men

    Nmdlfnu

    (11.3.2020)
    The inactivation route hesitantly if it isnРІt sildenafil next day