Prekročenie limitov | Medicínske právo
              

Judikatúra


Prekročenie limitov


 | 3.11.2011 | komentárov: 0

Městský soud v Praze v podstatě vůbec nezabýval námitkami stěžovatelky, které uváděla od počátku řízení, zejména tím, že opakovaně zdůvodňovala nezbytnost překročení finančních nákladů v inkriminované době (2 čtvrtletí 2004); lze souhlasit se stěžovatelkou, že uvedený soud se v zásadě omezil na pouhé konstatování souladu ve věci uplatněné dohody o úhradě zdravotní péče pro 1. pololetí roku 2004 se „Závazným opatřením Ministerstva zdravotnictví, kterým se vyhlašuji výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro 1. pololetí 2004“. Argumentace stěžovatelky, poněkud jinými slovy vyjádřená i v ústavní stížnosti, kdy zdůraznila, že i v předmětném období poskytovala jen nezbytnou (hrazenou) zdravotní péči lege artis v souladu s právními předpisy a bez zbytečných nákladů, leč vždy se zřetelem k tomu, aby potřebného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce, tedy zůstala bez relevantní odpovědi. I Ústavní soud spatřuje podstatu věci v ústavněkonformním posouzení otázky, zda stěžovatelka v daném období překročila sporné náklady z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců. Na tuto otázku je třeba se zejména zaměřit v novém řízení a případně v tomto směru doplnit dokazování. Ústavní soud poukazuje v této souvislosti na závěr vyjádřený v rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 27. 4. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 (i když skutkové okolnosti případů jsou poněkud jiné), podle něhož pokud zdravotnické zařízení poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán. Uvedený závěr považuje i Ústavní soud za ústavně plně konformní; je však třeba doplnit, že tento závěr – sám o sobě – nepokrývá všechny v úvahu přicházející případy, kdy lze smluvně dohodnutý objem zdravotní péče překročit (např. nárůst počtu pacientů dané pojišťovny, preskripce léků u chroniků apod.). Ústavní soud dodává, že celá tato problematika vztahů mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče je natolik zásadní, že sama výše žalované částky v této souzené věci relevantní není.

I.ÚS 2785/08
Ústavní soud ČR


Ústavní soud rozhodl v senátu složeném z předsedkyně senátu Ivany Janů a soudců Vojena Güttlera a Františka Duchoně o ústavní stížnosti stěžovatelky MUDr. M. B., zastoupené JUDr. Tomášem Doležalem, Ph.D., advokátem, se sídlem v Praze10, U Hranic 3221/16,

 proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 15. 5. 2008,

sp. zn. 22 Co 94/2008, za účasti

Městského soudu v Praze jako účastníka řízení a Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Na Mičánkách 2, Praha 10, zastoupené JUDr. Petrem Šustkem, Ph.D., advokátem, se sídlem Veleslavínova 3, Praha 1, jako vedlejšího účastníka řízení, takto:



Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 15. 5. 2008, sp. zn. 22 Co 94/2008, se zrušuje. 

Odůvodnění:

I.

Ústavní stížností stěžovatelka domáhala zrušení rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 15. 5. 2008, sp. zn. 22 Co 94/2008, jímž byl změněn rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 10 ze dne 1. 11. 2007, sp. zn. 28 C 295/2005 tak, že žaloba stěžovatelky, aby žalovaná, Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR, jí byla povinna zaplatit 5.145,- Kč, byla zamítnuta.

Podstatou věci, řešené obecnými soudy, je, že stěžovatelka jako provozovatelka nestátního zdravotnického zařízení uzavřela se Zdravotní pojišťovnou Ministerstva vnitra České republiky (dále jen "ZP MV ČR") smlouvu o poskytování zdravotní péče a její úhradě pro praktické lékaře a praktické lékaře pro děti a dorost. Vůči stěžovatelce následně došlo ze strany ZP MV ČR k uplatnění regulačních mechanismů za 2. čtvrtletí 2004, které se týkalo překročení finančních nákladů na tzv. lékovou preskripci. S tím stěžovatelka nesouhlasila a proto dne 19. 9. 2005 podala na ZP MV ČR žalobu na zaplacení částky 5.145,72 Kč z titulu neoprávněného majetkového prospěchu ZP MV ČR. Dne 1. 11. 2007 vydal Obvodní soud pro Prahu 10 shora citovaný rozsudek, kterým stěžovatelce vyhověl. 

Napadeným rozsudkem Městského soudu v Praze byl rozsudek soudu prvého stupně změněn tak, že žaloba byla zamítnuta. Odvolací soud v podstatě uvedl, že soud prvního stupně si pro své rozhodnutí opatřil správná a postačující skutková zjištění; věc však prý posoudil nesprávně po stránce právní, neboť dospěl k závěru, že Dohoda o úhradě zdravotní péče pro 1. pololetí roku 2004 mezi stěžovatelkou a zdravotní pojišťovnou je neplatná pro rozpor se zákonem podle § 37 a § 39 občanského zákoníku a s dobrými mravy podle § 3 odst. 1 občanského zákoníku. V uvedeném případě byla - podle odvolacího soudu - žalovanou pojišťovnou uplatněna pouze srážka za překročení úhrad za předepsaná léčiva. Přitom pojišťovna byla na základě smluvních ujednání oprávněna regulační srážku uplatnit, jestliže celkové sledované "parametry nákladovosti" daného zdravotnického zařízení převýší o více než 10 % celostátní průměr pojišťovny; s tím byla stěžovatelka formou předmětné dohody s pojišťovnou seznámena. Soud uzavřel, že započtení částky 5.145,- Kč tedy bylo po právu a není důvodu, aby byla stěžovatelce vrácena, i když její argumentaci lze prý "do jisté míry rozumět, leč na uvedeném vybočení ze stanovených pravidel to nemá schopnost ničeho změnit". 

II.

Stěžovatelka tvrdí, že předmětným rozsudkem Městského soudu v Praze byla porušena její ústavně zaručená základní práva, zejména právo na soudní ochranu a spravedlivý proces zakotvené v čl. 36 odst. 1 a 2 a dále práva zakotvená v čl. 4 odst. 1 a 4, čl. 11, čl. 31 Listiny základních práv a svobod, jakož i čl. 1 a čl. 95 Ústavy České republiky a čl. 11 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech. 

Stěžovatelka v obsáhlé ústavní stížnosti zejména uvedla, že byla na základě rozhodnutí o registraci OÚ Praha 9, spis. zn.: 63/92 ze dne 29. 12. 1992 provozovatelem zdravotnického zařízení se sídlem Lovosická 40, Praha 9. Dne 20. 8. 2001 uzavřela se Zdravotní pojišťovnou Ministerstva vnitra České republiky smlouvu o poskytování zdravotní péče a její úhradě pro praktické lékaře a praktické lékaře pro děti a dorost. Na základě této smlouvy zajišťovala poskytování zdravotní péče pro pojištěnce ZP MV ČR. Dne 19. 9. 2005 podala stěžovatelka na ZP MV ČR žalobu na zaplacení částky 5.145,72 Kč s příslušenstvím z titulu bezdůvodného obohacení ZP MV ČR a namítala částečnou neplatnost smlouvy. Dne 1. 11. 2007 vydal Obvodní soud pro Prahu 10 shora citovaný rozsudek, kterým stěžovatelce vyhověl. ZP MV ČR však proti tomuto rozsudku podala odvolání, na základě kterého byl rozsudek soudu prvního stupně změněn tak, že žaloba byla zamítnuta. Proti tomuto rozhodnutí nejsou přípustné další opravné prostředky; stěžovatelka tedy vyčerpala všechny procesní prostředky, které jí zákon k ochraně práva poskytuje a obrátila se tedy na Ústavní soud.

Věcně se podle stěžovatelky (pozn.: i podle obsahu napadeného rozsudku) jednalo o to, že stěžovatelka v souladu se shora uvedenou smlouvou poskytla v období 2. čtvrtletí roku 2004 zdravotní péči pojištěncům ZP MV ČR, kterou následně ZP MV ČR vyúčtovala. Poté však došlo vůči stěžovatelce ze strany ZP MV ČR k uplatnění regulačních mechanismů za 2. čtvrtletí 2004, které se týkalo překročení nákladů na tzv. lékovou preskripci. Stěžovatelka ZP MV ČR opakovaně zdůvodňovala nezbytnost překročení těchto nákladů; ani následné smírčí řízení mezi stěžovatelkou a ZP MV ČR však nevedlo k vyřešení sporu, neboť ZP MV ČR trvala na uplatnění předmětné regulační srážky. Dopisem ze dne 8. 12. 2004 oznámila ZP MV ČR stěžovatelce uplatnění zápočtu předmětné pohledávky, vzniklé z titulu uplatněného regulačního mechanismu za 2. čtvrtletí 2004. Protože s tím stěžovatelka nesouhlasila, podala na ZP MV ČR výše uvedenou žalobu, kterou koncipovala jako žalobu na vydání bezdůvodného obohacení.

Stěžovatelka je toho názoru, že Městský soud v Praze, jehož rozsudek napadá, postupoval v řízení nesprávně; omezil se prý v podstatě na pouhé konstatování souladu ve věci uplatněné dohody o úhradě zdravotní péče pro 1. pololetí roku 2004 se "Závazným opatřením Ministerstva zdravotnictví, kterým se vyhlašuji výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištěni pro 1. pololetí 2004" a podle stěžovatelky nesprávně aplikoval jednoduché právo; z konkurencí interpretačních alternativ, v nichž se zrcadlí kolize ústavních principů, totiž vybral alternativu ústavně nekonformní a tak způsobil porušení základních práv a svobod stěžovatelky.

V další části ústavní stížnosti stěžovatelka podrobně rozebírá právní předpisy a smluvní ujednání, regulující poskytování zdravotní péče, a dochází k závěru, že z nich vyplývá povinnost zdravotní pojišťovny uhradit jí - podle jejího názoru - odůvodněně poskytnutou zdravotní péči. Uplatněním uvedeného regulačního mechanismu ze strany zdravotní pojišťovny jí však prý byla taková úhrada, ve výši požadované částky, upřena.

Stěžovatelka konstatovala, že připouští ústavní konformnost určité regulace úhrad za poskytnutou zdravotní péči, to však jen za podmínky rozumného vztahu proporcionality mezi použitými prostředky a sledovanými cíly. Zdůraznila, že i v předmětném období, tedy ve druhém čtvrtletí roku 2004, poskytovala hrazenou zdravotní péči lege artis v souladu s právními předpisy, bez zbytečných nákladů a vedla o tom řádnou dokumentaci o léčení pojištěnců. Neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtované zdravotní péče přitom v tomto období nebyla stěžovatelce ani vytknuta ani prokázána. I přes to jí však byla daná částka stržena na základě uplatnění regulačních mechanismů. Jak z obecně závazných předpisů týkajících se této oblasti, tak z předmětné smlouvy o úhradě zdravotní péče přitom vyplývá povinnost pojišťovny uhradit stěžovatelce zdravotní péči, pokud byla poskytnuta odůvodněně - tedy zejména bez zbytečných nákladů, ale vždy se zřetelem k tomu, aby potřebného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce. Podle stěžovatelky se tedy v daném případě jedná o hrazení zdravotní péče (na kterou měli pojištěnci právo) samotnou stěžovatelkou namísto zdravotní pojišťovny. Po uplatnění regulačního mechanizmu tak stěžovatelka pracovala více než polovinu 2. čtvrtletí roku 2004 zdarma, tzn. že hradila zdravotní péči občanům ze svého.

Z těchto důvodů stěžovatelka navrhla, aby Ústavní soud napadený rozsudek Městského soudu v Praze zrušil.


III.

Městský soud v Praze ve svém vyjádření k ústavní stížnosti odkázal na své (napadené) rozhodnutí a navrhl, aby byla ústavní stížnost zamítnuta.

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky jako vedlejší účastník řízení v obsáhlém vyjádření zejména uvedla, že záměrem stěžovatelky je pouze další přezkum rozhodnutí obecných soudů; otázku uplatnění regulační srážky vůči stěžovatelce považuje za řádně meritorně projednanou a právně posouzenou v rámci příslušnosti soudů první i druhé instance. Pokud ústavní stížnost napadá principy regulačních omezení spojených s překročením preskripčních limitů, přijatých jako výsledek dohodovacího řízení o hodnotách bodu, výši úhrad a regulačních omezeních, je zdravotní pojišťovna přesvědčena, že dohodnutá a posléze smluvně zakotvená regulační omezení jsou zcela ústavně konformní. Podle názoru pojišťovny samotná regulační omezení byla dohodnuta tak, aby šetřila práva a zájmy účastníků systému veřejného zdravotního pojištění, včetně oprávněného zájmu na dosažení zisku přiměřeného rozpočtovým možnostem veřejného zdravotního pojištění.

V dalších částech se vedlejší účastník vyjádřil ke stávajícímu systému veřejného zdravotního pojištění, k povaze prostředků veřejného zdravotního pojištění a hospodaření s nimi, k postavení a úkolům zdravotní pojišťovny a ke smlouvám mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními.

Vedlejší účastník v závěru zopakoval, že je přesvědčen, že napadený rozsudek Městského soudu v Praze byl vydán v souladu s právními předpisy a že obecné soudy postupovaly správně. Proto navrhl, aby byla ústavní stížnost zamítnuta.

Ústavní soud shledal, že od ústního jednání nelze očekávat další objasnění věci; účastníci řízení s tím ve smyslu § 44 odst. 2 zákona o Ústavním soudu souhlasili (presumovaný souhlas), a proto bylo od ústního jednání upuštěno. 

IV.

Ústavní stížnost je důvodná.

Ústavní soud již mnohokrát zdůraznil, že není jakýmsi "superrevizním orgánem" či běžnou další instancí v systému všeobecného soudnictví a že není oprávněn zasahovat do jurisdikční činnosti obecných soudů, pokud postupují v souladu s ústavními předpisy. Rovněž vymezení zásad spravedlivého procesu a nutnosti jejich dodržování se týká rozsáhlá judikatura Ústavního soudu, na kterou lze pro stručnost odkázat. 

Ústavní soud však také ve své konstantní judikatuře již mnohokrát vyslovil, že netoleruje orgánům veřejné moci a především obecným soudům příliš formalistický postup; zdůraznil přitom mj., že povinnost soudů nalézat právo neznamená pouze vyhledávat přímé a výslovné pokyny v zákonném textu, ale též povinnost zjišťovat a formulovat, co je konkrétním právem i tam, kde jde o interpretaci abstraktních norem a ústavních zásad (srov. např. nález sp. zn. Pl. ÚS 21/96, Sbírka nálezů a usnesení Ústavního soudu, svazek 7, nález č. 13, nebo nález sp. zn. 19/98, Sbírka nálezů a usnesení Ústavního soudu, svazek 13, nález č. 19). 

Ústavní soud rovněž několikrát uvedl, že z pohledu ústavněprávního je nutno stanovit podmínky, při splnění kterých nesprávná aplikace podústavního práva obecnými soudy má za následek porušení základních práv či svobod. Ústavní soud spatřuje tyto podmínky zejména v následujících okolnostech: základní práva a svobody v oblasti jednoduchého práva působí jako regulativní ideje, pročež na ně obsahově navazují komplexy norem jednoduchého práva. Porušení některé z těchto norem, a to v důsledku svévole anebo v důsledku interpretace, jež je v extrémním rozporu s principy spravedlnosti (např. přepjatý formalismus), pak zakládá dotčení na základním právu a svobodě (např. nález sp. zn. III. ÚS 150/99, Sbírka nálezů a usnesení Ústavního soudu, svazek 17, nález č. 9).

Meritem dané ústavní stížnosti je zejména otázka, zda obecné soudy, rozhodující ve věci, ústavně konformním způsobem interpretovaly příslušné právní předpisy a v tomto smyslu i smluvní ujednání mezi stěžovatelkou a zdravotní pojišťovnou.

Ústavní soud považuje za samozřejmé a určující pro nalézání práva, že vždy je nezbytné vycházet z individuálních rozměrů každého jednotlivého případu, které jsou založeny na zjištěných skutkových okolnostech. Městský soud v Praze, rozhodující v této věci jako odvolací soud, se však podle přesvědčení Ústavního soudu s veškerými specifiky charakterizujícími daný případ shora naznačeným způsobem nevypořádal. 

Ve vztahu ke konkrétnímu zkoumanému případu je podle názoru Ústavního soudu zřejmé, že soudy řádně zjistily skutkové okolnosti věci a správně konstatovaly i existenci příslušných právních předpisů, které bylo nutno ve věci aplikovat. Městský soud v Praze však zůstal ve své argumentací v podstatě pouze v oblasti podústavního práva a ústavní rozměr při posuzování obsahu předmětné smlouvy mezi stěžovatelkou a ZP MV ČR v zásadě opominul. V daném případě se přitom vyskytlo několik významných okolností, na které stěžovatelka od počátku řízení upozorňovala, a pro které by bylo podle přesvědčení Ústavního soudu očividně nespravedlivé striktně trvat na závěrech, ke kterým Městský soud v Praze dospěl. 

Na prvním místě je to skutečnost, že se Městský soud v Praze v podstatě vůbec nezabýval námitkami stěžovatelky, které uváděla od počátku řízení, zejména tím, že opakovaně zdůvodňovala nezbytnost překročení finančních nákladů v inkriminované době (2 čtvrtletí 2004); lze souhlasit se stěžovatelkou, že uvedený soud se v zásadě omezil na pouhé konstatování souladu ve věci uplatněné dohody o úhradě zdravotní péče pro 1. pololetí roku 2004 se "Závazným opatřením Ministerstva zdravotnictví, kterým se vyhlašuji výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro 1. pololetí 2004". Argumentace stěžovatelky, poněkud jinými slovy vyjádřená i v ústavní stížnosti, kdy zdůraznila, že i v předmětném období poskytovala jen nezbytnou (hrazenou) zdravotní péči lege artis v souladu s právními předpisy a bez zbytečných nákladů, leč vždy se zřetelem k tomu, aby potřebného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce, tedy zůstala bez relevantní odpovědi.

Ústavní soud konstatuje, že porušením práva na spravedlivý proces podle čl. 36 odst. 1 Listiny základních práv a svobod může být i situace, kdy v hodnocení skutkových zjištění absentuje určitá část skutečností, která vyšla v řízení najevo, eventuálně - nebo tím spíše - jestliže ji účastník řízení namítal, nicméně obecný soud ji náležitým způsobem v celém souhrnu posuzovaných skutečností nezhodnotil, aniž by dostatečným způsobem odůvodnil jejich irelevantnost. Pokud obecný soud postupuje takto, dopouští se mj. i libovůle, zakázané v článku 2 odst. 2 Listiny základních práv a svobod. 

Ke shora uvedeným námitkám stěžovatelky však městský soud - jak již bylo uvedeno - nezaujal podrobnější stanovisko; v zásadě pouze odkázal na - podle něho - jasné znění předmětné smlouvy, bez ohledu na to, že taková paušální interpretace, bez rozlišování zvláštností konkrétního případu, je ústavně neakceptovatelná. Tím došlo i k porušení práva stěžovatelky na spravedlivý proces podle čl. 36 odst. 1 Listiny základních práv a svobod.

I Ústavní soud spatřuje podstatu věci v ústavněkonformním posouzení otázky, zda stěžovatelka v daném období překročila sporné náklady z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců. Na tuto otázku je třeba se zejména zaměřit v novém řízení a případně v tomto směru doplnit dokazování. 

Ústavní soud poukazuje v této souvislosti na závěr vyjádřený v rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 27. 4. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 (i když skutkové okolnosti případů jsou poněkud jiné), podle něhož pokud zdravotnické zařízení poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán. Uvedený závěr považuje i Ústavní soud za ústavně plně konformní; je však třeba doplnit, že tento závěr - sám o sobě - nepokrývá všechny v úvahu přicházející případy, kdy lze smluvně dohodnutý objem zdravotní péče překročit (např. nárůst počtu pacientů dané pojišťovny, preskripce léků u chroniků apod.). 

Ústavní soud dodává, že celá tato problematika vztahů mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče je natolik zásadní, že sama výše žalované částky v této souzené věci relevantní není. 

Z uvedených důvodů bylo ústavní stížnosti zcela vyhověno podle § 82 odst. 3 písm. a) zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, jak je dostatečně zřejmé z výroku i z odůvodnění tohoto nálezu.

Poučení: Proti rozhodnutí Ústavního soudu se nelze odvolat.



V Brně dne 13. září 2011




Ivana Janů, v. r.


předsedkyně I. senátu Ústavního soudu




 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


  • Prevzatie osoby do ústavu zdravotníckej starostlivosti bez jej súhlasu 3. časť
  • Prevzatie osoby do ústavu zdravotníckej starostlivosti bez jej súhlasu 2. časť
  • Prevzatie osoby do ústavu zdravotníckej starostlivosti bez jej súhlasu 1.časť
  • Odmietnutie poskytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti
  • Umiestnenie v zdravotníckom zariadení
  • Všetky články...
  •  


    Diskusia


    Vaše meno
    Vaša reakcia
    Secure code
    Opíšte prosím text obrázku


    -- žiadne príspevky --