Nútená liečba psychiatrických pacientov: akú má oporu v zákonoch Slovenskej republiky? | Medicínske právo
              

Články


Nútená liečba psychiatrických pacientov: akú má oporu v zákonoch Slovenskej republiky?


 | 5.8.2014 | komentárov: 117

Právna úprava týkajúca sa poskytovania zdravotnej starostlivosti umožňuje v osobitných prípadoch jej poskytnutie aj bez informovaného súhlasu pacienta. Z pohľadu ochrany osobnostných práv fyzickej osoby je nevyhnutné, aby zákonodarcom prijatá hmotnoprávna a procesnoprávna úprava podmienok „nútenej“ zdravotnej starostlivosti vykazovala nielen ústavnoprávnu konformitu, ale aby rešpektovala aj ducha medzinárodných dohovorov. Platná a účinná právna úprava detencie v Slovenskej republike v určitých bodoch vytvára priestor pre na jej zneužitie v neprospech pacienta. Uvedené si vyžaduje, aby zákonodarca spresnil dôvody pre na detenciu a predovšetkým aby činnosť poskytovateľa podriadil kontrole iného nezávislého subjektu, ktorý posúdi, či je navrhovaná liečba v najlepšom záujme zadržaného pacienta.

Obrazok

Úvod


Z času na čas sa každý zdravotnícky pracovník, ktorý prichádza do priameho kontaktu s pacientom, stretne s nesúhlasom pacienta s navrhovanou liečbou. Tento moment môže nastať pri každom druhu pacienta, pri pacientoch dospelých a plne spôsobilých, no rovnako aj pri pacientoch, ktorí sú z rôznych dôvodov neschopní relevantne rozhodnúť o prijatí/neprijatí zdravotnej starostlivosti. Odmietnutie liečby v každom uvedenom prípade vyvoláva u zdravotníckeho pracovníka otázku, ako má postupovať. Má rešpektovať vôľu pacienta aj napriek tomu, že podľa svojho názoru nenasadenie navrhovanej terapie môže na jeho zdraví zanechať „veľké škody“? V prípade, ak ju bude rešpektovať, nevystavuje sa riziku osobnej (stavovskej, trestnoprávnej, občianskoprávnej...) zodpovednosti? Tieto otázky sa vnímajú intenziívnejšie, ak je týmto pacientom dieťa alebo duševne chorá osoba, ktorá podľa názoru zdravotníckeho pracovníka má natoľko zníženú rozpoznávaciu schopnosť, že nevie zodpovedne posúdiť riziká svojho rozhodnutia.

Konflikt medzi názorom zdravotníckeho pracovníka a pacienta je častý. Môžeme ho vidieť v polohe otvoreného konfliktu, keď pacient zreteľne a verbálne odmieta navrhovaný postup, ale aj v podobe latentnej, kedy síce akoby s liečbou súhlasí, no k rozhodnutiu je istým spôsobom „donútený“ samotnou situáciou, resp. postupom zdravotníckeho personálu. Začiatkom 80. rokov minulého storočia uverejnila Prezidentská komisia na štúdium etických problémov v medicíne (USA) viaceré štúdie, ktoré sa venovali dôležitým bioetickým a právnym otázkam. V roku 1982 vydala správu týkajúcu sa problematiky rozhodovania v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti (1). Ťažiskovou témou správy bola úvaha o aspektoch informovaného súhlasu pacienta a o spôsobe jeho získavania. V správe sa mimo iného uvádza (cit.): „Voľba (2), ktorá bola vynútená alebo vyplynula z vážnej manipulácie so schopnosťou človeka urobiť informované rozhodnutie, nepredstavuje slobodnú voľbu danej osoby. Uvedené upravuje aj zákon: súhlas vynútený vyhrážkami alebo podvodom alebo falošným opísaním  skutočností nie je po právnej stránke vnímaný ako súhlas. Z hľadiska etiky súhlas, ktorý je v podstate nedobrovoľný neposkytuje morálne oprávnenie k ošetreniu, pretože nerešpektuje dôstojnosť pacienta a nemusí odrážať ciele pacienta.“ Otázka slobody vôle pacienta vo vzťahu k prijatiu zodpovedného rozhodnutia o tom, či zdravotná starostlivosť, ktorá je mu ponúkaná je alebo nie je na jeho prospech, je extrémne komplikovaná. Je to spôsobené samotnou šírkou pojmov a kategórií, na ktorých je postulát autonómie osoby a slobody jej rozhodovania postavený. To si uvedomujú aj tvorcovia prezidentskej správy (cit.): „Samozrejme, fakty choroby a obmedzené možnosti medicíny často zúžia výber voľby rovnako pacientovi ako aj lekárovi. V tomto zmysle stav ochorenia sám o sebe sa niekedy vykladá ako vytváranie nátlaku na vôľu pacienta. Samotná skutočnosť, že lepšia alternatíva nie je k dispozícii, a že preferovaný postup je najmenej nevyhovujúci však nerobí voľbu nútenou. Žiadna zmena v ľudskom správaní či inštitucionálnej štruktúre by nemohla odstrániť toto obmedzenie. Takéto obmedzenia sú jednoducho životnými faktami, ktoré by sa nemali považovať za nedobrovoľný výber, na ktorý je pacient „navádzaný“. Dobrovoľnosť je skôr vecou miery než kvality, ktorá buď je prítomná alebo absentuje v jednotlivých prípadoch. Zdravotnícki pracovníci však často do istej miery obmedzujú dobrovoľné rozhodnutie pacienta cez nepatrnú alebo aj zjavnú manipuláciu pacientovej vôle v prípadoch, keď sa domnievajú, že by sa inak pacient rozhodol nesprávne.“

Ako sme uviedli vyššie, zdravotnícky pracovník sa v zásade môže stretnúť so štyrmi druhmi pacientov:
•    dospelou osobou s plnou právnou spôsobilosťou, ktorá rozhoduje sama za seba, tejto osobe sú adresované informácie týkajúce sa plánovanej liečby, na základe ktorej pacient formuluje svoje rozhodnutie podrobiť sa alebo nepodrobiť sa liečbe;
•    dospelou osobou síce s plnou právnou spôsobilosťou (nezbavenou spôsobilosti rozhodnutím súdu) no v stave, ktorý znižuje jej rozpoznávacie schopnosti v dôsledku užitia alkoholu či drog, respektíve v dôsledku duševnej choroby/poruchy, resp. v dôsledku úrazu (bezvedomie a podobne);
•    dieťaťom, v zmysle právnych predpisov osobou do nadobudnutia plnoletosti, teda do nadobudnutia 18 rokov a za túto osobu rozhoduje zákonný zástupca, ktorého vymedzenie na účely poskytovania zdravotnej starostlivosti nájdeme v § 6 ods. 2 písm. b) zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „Zákon o zdr. starostlivosti (3));
•    dospelou osobou, ktorá bola spôsobilosti zbavená na základe rozhodnutia súdu, za ktorú rozhoduje súdom ustanovený opatrovník.

Každý z týchto pacientov má v nadväznosti na právne aspekty rozhodovania o prijatí/neprijatí zdravotnej starostlivosti (a v ďalšej nadväznosti na to, ako má zdravotnícky pracovník postupovať, ak zdravotnú starostlivosť pacient odmietne) svoje špecifiká. V našom príspevku sme sa zamerali na vybrané otázky tzv. nútenej liečby plnoletých pacientov, ktorí majú duševnú chorobu/poruchu.

Možnosť zadržať pacienta proti jeho vôli

Predstavme si situáciu, kedy je do zdravotníckeho zariadenia privezený rýchlou záchrannou službou pacient, ktorý vykazuje príznaky duševnej poruchy. Dôvodom zásahu RZS bol telefonát príbuzného pacienta, v ktorom sa v operačnou stredisku dozvedeli o jeho agresivite, nesúvislom rečovom prejave a podobne. Pacient je odovzdaný zdravotníckemu zariadeniu ústavného typu. Čo s ním? Pacient už agresívny nie je, ale podľa názoru prijímajúceho lekára je dekompenzovaný a zo zdravotnej dokumentácie v zariadení vyplýva, že je vedený ako psychiatrický pacient s diagnózou paranoidná schizofrénia. Z komunikácie s pacientom vyplynulo, že pacient už dlhšiu dobu neužíva predpísanú farmakoterapiu. Lekár rozhodol o hospitalizácii pacienta, no ten s ňou nesúhlasí a proti hospitalizácii výrazne protestuje. Ako sa na túto situáciu pozerá právo? Kam až môže zdravotnícky personál zájsť v snahe chrániť pacienta (pred sebou samým alebo chrániť pred ním jeho okolie)?

V slovenskom právnom poriadku nájdeme úpravu detencie, teda zadržania osoby s prejavmi duševnej poruchy, ktorá ohrozuje seba alebo svoje okolie. Základným dôvodom zadržania je teda prítomnosť duševnej poruchy a nebezpečnosť pacienta. Nedobrovoľné zadržanie psychicky chorej osoby je súčasťou psychiatrickej starostlivosti v určitých modalitách približne 200 rokov, teda v podstate od jej vzniku ako medicínskej disciplíny. V súčasnosti sa detencia zo zdravotných dôvodov praktizuje globálne, i keď jej konkrétne formy variujú od štátu k štátu. Aj dnes zadržanie psychiatrického pacienta vzbudzuje etické dilemy a jeho prínosy sa podrobujú právnemu aj medicínskemu skúmaniu (4). Esenciálnymi podmienkami zákonnosti zadržania je existencia duševnej choroby pacienta, ktorá vyvoláva nebezpečné správanie pacienta, pričom medzi chorobou a nebezpečným konaním musí byť vzťah príčiny a následku. Samotná prítomnosť duševnej choroby bez iných príčin nie je dôvodom na nútené zadržanie. Appelbaum (2001) (5) na základe výskumov realizovaných na prelome tisícročia v USA uvádza, že z pomedzi osôb trpiacich na duševnú poruchu je nebezpečných približne iba 3 %.

§ 9 ods. 4 Zákona o zdr. starostlivosti hovorí (cit.): „Ak ide o ústavnú starostlivosť, na ktorú sa nevyžaduje informovaný súhlas podľa § 6 ods. 9 písm. d) (6), poskytovateľ je povinný prevzatie osoby do ústavnej starostlivosti oznámiť do 24 hodín súdu, v ktorého obvode sa zdravotnícke zariadenie ústavnej starostlivosti nachádza.“ Ustanovenie § 191a OSP hovorí, že povinnosť oznámiť prevzatie pacienta má „ústav“ vykonávajúci zdravotnú starostlivosť, v ktorom sú umiestňované osoby z dôvodov uvedených v osobitnom predpise. Hmotnoprávny predpis a procesný predpis sú mierne nekompatibilné, a to nielen z hľadiska pojmového aparátu, ale aj z hľadiska základnej koncepcie informovaného súhlasu upraveného v Zákone o zdr. starostlivosti.

Procesná stránka kontroly zákonnosti zadržania je upravená v § 191 až 191g Občianskeho súdneho poriadku. Súd rozhoduje na základe oznámenia „zdravotníckeho zariadenia“ v dvoch fázach. Do piatich dní od momentu obmedzenia osobnej slobody pacienta rozhoduje uznesením o zákonnosti prevzatia pacienta. Ak skonštatuje, že prevzatie bolo zákonné, tak rozsudkom rozhodne o prípustnosti ďalšieho držania pacienta, ktoré musí vydať do troch mesiacov od prijatia uznesenia zákonnosti prevzatia. Zákonnými podmienkami (resp. znakmi) detencie, tak ako ich definuje zákon sú:
a)    zadržaná osoba trpí na duševnú chorobu alebo sa u nej prejavujú príznaky duševnej poruchy;
b)    zadržaná osoba so zdravotným stavom opísaným v bode a) ohrozuje samu seba alebo ohrozuje svoje okolie, pričom toto konanie je vyvolané duševnou chorobou alebo u zadržanej osoby hrozí vážne zhoršenie jej zdravotného stavu;
c)    zadržanie oznamuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti do 24 hodín od obmedzenia osobnej slobody a s týmto ustanovením je spojená aj otázka špecializácie poskytovateľa a miesta zadržania;
d)    do rozhodnutia súdu o zákonnosti prevzatia sa poskytuje „nevyhnutná“ liečba;
e)    o zákonnosti zadržania rozhoduje súd v zákonom stavených lehotách;
f)    zadržaná osoba má byť v konaní zastúpená, s čím sú spojené ďalšie otázky zabezpečenia procesných práv v konaní (7).

Hlavnými podmienkami, ktoré legitimizujú zásah do slobody pohyby, ako aj zásah do práva na súkromie je prítomnosť duševnej poruchy, v dôsledku ktorej sa človek správa nebezpečne voči sebe alebo voči svojmu okoliu. Na prvý pohľad je zrejmé, že existenciu týchto podmienok vie posúdiť len odborník v oblasti psychiatrie, prípadne klinickej psychológie. Ako vážna by mala byť duševná porucha a aké veľké by malo byť nebezpečenstvo, aby to ospravedlnilo obmedzenie pohybu pacienta? Európsky súd pre ľudské práva (ďalej len „ESĽP”) v rozhodnutí Winterwerp v. Holandsko (1979) rovnako ako v rozhodnutí ASHINGDANE v. Spojené kráľovstvo (1985) konštatuje, že Európsky dohovor o ľudských právach (ďalej len ako „Dohovor”) neuvádza, čo sa má rozumieť pod slovami „duševne choré osoby“ (unsound mind person). Tento výraz podľa ESĽP nemôže mať konečnú interpretáciu a je prirodzené očakávať, že sa bude vyvíjať súčasne s vývojom psychiatrie ako vedy. ESĽP k vymedzeniu pojmu pristupuje negatívnym spôsobom, keď hovorí, že skutočnosť, že sa osoba správa v rozpore so spoločensky zaužívanými štandardami, je zvláštna a má nezvyčajné zvyky, ktoré vzbudzujú pohoršenie ešte samo o sebe neznamená, že má duševnú poruchu (Winterwerp v. Holandsko (1979), ASHINGDANE v. Spojené kráľovstvo (1985)). Slovenská úprava neobsahuje výpočet psychických chorôb, ktorých prítomnosť odôvodňuje nútené zadržanie. Ani pojem „duševná porucha“ nie je v zákone na účely nútenej hospitalizácie stanovený. Hoci väčšina európskych štátov používa v právnej úprave pojem „duševná porucha“ alebo „duševná choroba“ (napr. Bulharsko, Česká republika, Anglicko, Nemecko, Grécko, Slovensko či Španielsko), len niektoré z nich obsahujú aj detailné vymenovanie konkrétnych porúch. Najkonkrétnejšiu úpravu má Bulharsko, ktoré vo svojom predpise menuje konkrétne poruchy odôvodňujúce nútenú hospitalizáciu (8).

Gottstein (2002) (9) „nebezpečenstvo“ charakterizuje ako priame alebo bezprostredne hroziace. Mnohé štáty v USA ustanovujú, že hoci osoba nepredstavuje nebezpečenstvo, môže byť zadržaná proti svojej vôli, ak nie je schopná sa o seba postarať (ide o tzv. „vážne nespôsobilú osobu“). V inom prípade Najvyšší súd (prípad O´Connor v. Donaldson 422 U.S.563, 575-76 (1975)) v nadväznosti na kategóriu „vážne nespôsobilej osoby“ vyslovil, že neschopnosť postarať sa o seba sa na účely nútenej hospitalizácie považuje za dostatočné iba ak ide o riziko prežitia danej osoby (cit): „Štát nemôže zákonne zadržiavať osobu, ktorá je schopná bezpečne a slobodne prežiť sama alebo za pomoci dobrovoľných a zodpovedných členov rodiny alebo priateľov“. Ako ďalej uvádza Gottstein, spoľahlivosť pri diagnostikovaní duševnej choroby býva otázna. Diskutabilná je zároveň aj schopnosť s istotou predvídať nebezpečenstvo hroziace pacientovi.

V jednom z posledných dôležitých rozhodnutí Shulepova v. Rusko (2009) (10) ESĽP uviedol, že vzhľadom na ustálenú judikatúru, osoba nemôže byť vyhlásená za duševne chorú a pozbavená osobnej slobody, pokiaľ nie sú splnené uvedené podmienky: (i) osoba sa preukázateľne javí ako duševne chorá a súčasne (ii) stupeň alebo druh duševnej poruchy si vyžaduje nútené obmedzenie a súčasne (iii) odôvodnenosť ďalšieho obmedzenia závisí na pretrvávaní tejto poruchy.

Možnosť liečiť pacienta proti jeho vôli

Viac ako rozhodovaniu o zákonnosti zadržania by sme sa však chceli zamerať na otázku samotnej liečby pacienta. Tieto dve veci je totiž nevyhnutné od seba odlíšiť. Súdne konanie upravené v OSP sa týka zákonnosti prevzatia a držania pacienta v zdravotníckom zariadení, no priamo neohovorí o samotnej liečbe pacienta, ktorá je de facto jedným z primárnych dôvodov zadržania pacienta. Aj autori tohto článku sa už niekoľkokrát zmienili, že podľa ich názoru súčasné záruky proti potenciálnej svojvôli zdravotníckeho personálu v prípade rozhodovania o liečbe, s ktorou daný pacient nesúhlasí, sú veľmi chabé – pokiaľ nejaké v našom právnom poriadku reálne vôbec sú (11).

Faktom ostáva, že psychiatrická liečba je vážnym zásahom do práva na súkromie dotknutej osoby. Uvedené vystupuje do popredia aj v nadväznosti na opatrenia, ktoré sa na psychiatrických oddeleniach používajú na zabezpečenie agresívnych pacientov (napríklad sieťové postele či popruhy). Je namieste položiť si otázku, či slovenský právny poriadok zabezpečuje a zaručuje pacientovi, ktorý bol proti svojej vôli zadržaný poskytovateľom, liečbu, ktorá je naozaj na jeho priamy prospech. Ako sme už naznačili vyššie, myslíme si, že takéto záruky vnútroštátne normy pacientovi nedávajú. Začiatkom roka 2012 bol v Štrasburgu zaujímavý prípad, ktorý má čo-to povedať aj nášmu zákonodarcovi. V prípade X. proti Fínsku (Application no. 34806/04, JUDGMENT July 3, 2012) (12) sa ESĽP okrem otázky zákonnosti zadržania zaoberal aj otázkou núteného poskytovania konkrétnej liečby (teda starostlivosti bez informovaného súhlasu) osobe s psychickým postihnutím proti jej vôli. V tomto prípade sa ESĽP vyslovil, že aj keď proces posúdenia zákonnosti prevzatia sťažovateľky do psychiatrickej liečebne spĺňal všeobecné podmienky vyžadované Dohovorom (posúdenie súdom, povaha miesta zadržania a ďalšie podmienky definované v judikatúre ESĽP), vo veci zaručenia oprávnenosti aplikovania konkrétnej liečby (aplikovania liekov injekciami) štát nenaplnil svoj pozitívny záväzok stanovený Dohovorom, predovšetkým čl. 8. (Právo na ochranu súkromia). Súd sa vyslovil, že nedostatkom je absencia možnosti pacienta domáhať sa preskúmania rozhodnutia lekára o aplikovaní konkrétnej liečby. Vzhľadom na význam tohto rozhodnutia uvádzame v nasledujúcom texte jeho dôležité časti.

Základné fakty prípadu X v. Fínsko

Žiadateľka X je fínska občianka narodená v roku 1943 a žijúca vo Fínsku. Pracuje ako pediatrička, po odchode do dôchodku pokračovala v práci vo vlastnej ambulancii. Dňa 18. apríla 2001 bola X zadržaná na základe podozrenia z napomáhania matke v únose vlastnej dcéry. V júni 2000 bolo dieťa prevzaté do systému verejnej starostlivosti kvôli matkinmu duševnému stavu; matka mala aj naďalej právo stretávať sa s dcérou. V polovici decembra 2000 po zdravotnej prehliadke v ordinácii X, matka s dcérou odišli, no dieťa sa nevrátilo do centra na podporu rodín ako sa malo. Ostalo so svojou matkou až do apríla 2001, kedy bolo nájdené štátnymi orgánmi. X prepustili 25. apríla 2001.
Dňa 18. apríla 2001 sa začalo trestné konanie proti X. Bola obvinená z obmedzovania slobody dievčaťa v čase medzi decembrom 2000 a aprílom 2001 a z navádzania matky na únos dieťaťa. V rámci konania súd nariadil, aby sa X podrobila psychiatrickému vyšetreniu. Odvtedy sa skrývala. Pani X bola znovu zadržaná v októbri 2004. Súd nariadil jej detenciu a presun do psychiatrickej liečebne Vanha Vaasa, kam bola premiestnená v novembri toho istého roku. Doktor v liečebni jej diagnostikoval tzv. bludový syndróm, a teda spĺňala kritériá pre nedobrovoľné držanie v liečebni. Vo februári 2005 Komora pre forenznú psychiatriu Národného úradu pre medicínsko-právne záležitosti na základe žiadosti lekára z Vanha Vaasa nariadila nedobrovoľnú liečbu v psychiatrickej liečebni. Komora usúdila, že v prípade neliečenia by sa stav X výrazne zhoršil.
Od marca 2005 začala liečebňa X injekčne podávať liek Zyprexa, a neskôr aj Risperdal Consta, vzhľadom na jej sústavné odmietanie perorálneho príjmu týchto liekov. Z ústavu bola prepustená v januári 2006 a jej liečba bola oficiálne ukončená v júni toho istého roku.

V roku 2005 neúspešne napadla svoje umiestnenie v systéme psychiatrickej starostlivosti na Najvyššom správnom súde. Proti dvom následným rozhodnutiam o pokračovaní liečby, prijatým v júli 2005 a v januári 2006 vedúcim lekárom liečebne sa odvolala na správnych súdoch, no bezvýsledne. X takisto opakovane pred viacerými orgánmi, vrátane Národného úradu pre medicínsko-právne záležitosti, ombudsmana a polície namietala proti faktu, že v psychiatrickej liečebni jej nútene podávali lieky. Tieto inštitúcie však buď nemali kompetencie na zasahovanie do problematiky podávania liekov alebo predpokladali, že nebol spáchaný žiaden trestný čin.
Vo februári 2005 po tom, čo Národný úrad pre medicínsko-právne záležitosti dospel k záveru, že X vzhľadom na svoj duševný stav nemôže pred súdom v trestnom konaní svoje záujmy zastupovať sama, jej súd ustanovil opatrovníka. X namietala proti vymenovaniu opatrovníka bez udania akéhokoľvek dôvodu, a ďalej tvrdila, že opatrovník nezastupoval jej záujmy a nežiadal ústne vypočutie pred odvolacím súdom, a tiež nespochybnil správnosť jej psychiatrického vyšetrenia. Súd jej odvolanie zamietol.
V trestnom konaní súd rozhodol, že X bola zodpovedná za napomáhanie a navádzanie matky na únos svojej dcéry v decembri 2000, avšak vzhľadom na svoj duševný stav nie je trestne zodpovedná. V januári 2007 jej bolo zakázané liečiť vo svojej súkromnej ambulancii prípady detí, u ktorých je podozrenie zo zneužívania.

Verdikt ESĽP

Súd najprv poznamenal, že rozhodnutie umiestniť X do nedobrovoľnej zdravotnej starostlivosti bolo prijaté nezávislým správnym orgánom s právnou a medicínskou odbornosťou. Bolo založené na dôkladnom psychiatrickom vyšetrení uskutočnenom v psychiatrickej liečebni lekárom, ktorý sa nezúčastňoval na rozhodovaní, ktoré súviso s jej umiestnením. Rozhodovací proces sa po celý čas riadil domácimi právnymi postupmi. Zákon o duševnom zdraví (The Mental Health Act) bol dostatočne jasný a zrozumiteľný, ľudia si ho mali možnosť nájsť, prečítať a predvídať dôsledky svojich činov podľa jeho ustanovení.
Zákon mal tiež chrániť jednotlivca pred svojvoľným obmedzovaním slobody a bezpečnosti. Čo sa týka počiatočného väznenia X, súd ho nepovažoval za problematické, keďže bolo nariadené nezávislým špecializovaným orgánom po predchádzajúcom psychiatrickom vyšetrení, ktoré bolo predmetom súdneho preskúmania.
Avšak čo sa týka pokračujúcej liečby X, ochranné opatrenia proti svojvôli neboli dostatočné. Konkrétne neexistovalo žiadne nezávislé psychiatrické stanovisko, keďže obaja doktori, ktorí rozhodli, boli z tej psychiatrickej liečebne, kde bola X držaná. Navyše podľa fínskeho práva konanie o preskúmaní potreby ďalšej liečby sa nemohlo začať, pretože k pravidelnému preskúmaniu môže dôjsť len raz za 6 mesiacov, a to na podnet príslušného domáceho orgánu. Situácia sa zhoršila aj preto, že príkaz na starostlivosť o nedobrovoľne držaného pacienta automaticky obsahuje povolenie liečiť ho, a to aj proti jeho vôli. Pacienti navyše nemajú okamžitý prostriedok nápravy, ktorý by im umožnil sťažovať sa.
S ohľadom na vyššie uvedené súd dospel k záveru, že došlo k porušeniu §1(e) článku 5 Dohovoru v dôsledku nedobrovoľného držania X v psychiatrickej liečebni.

Vo veci namietaného porušenia práva na spravodlivý proces (Článok 6 § 1) ESĽP vyslovil nasledovné: Súd, ktorý X ustanovil opatrovníka, jej dal možnosť vyjadriť svoj názor ako k ustanoveniu samotnému, tak aj k osobe opatrovníka. X jednoducho namietala oba aspekty bez toho, aby udala dôvod a inú osobu ako opatrovníka nenavrhla. Súd konštatoval, že fínske súdy na základe argumentov X preskúmali potrebu opatrovníka a mali za to, že ústne pojednávanie v tejto veci na základe Dohovoru nie je nutné. Navyše vymenovaný opatrovník bol právnikom, ktorý reprezentoval záujmy X v trestnom konaní vedenom proti nej a teda mu bol prípad známy, navyše bol skúseným členom Fínskej advokátskej komory.
Súd dospel k záveru, že ustanovenie opatrovníka, aj keď proti vôli X, nebolo v rozpore s požiadavkou spravodlivého procesu. Samotné ustanovenie ani fakt, že X mohla po ustanovení opatrovníka reagovať len písomne, nepredstavovalo porušenie §1 článku 6. Súd preto túto sťažnosť zamietol ako neprípustnú.

Vo veci namietaného porušenia práva na súkromie (článok 8) ESĽP vyslovil nasledovné: „Niet pochýb o tom, že nútený lekársky zásah narúšal fyzickú integritu X chránenú článkom 8 Dohovoru.“ Zásah sa uskutočnil na základe zákona, konkrétne Zákona o duševnom zdraví (the Mental Health Act), ktorý bol dostatočne jasný a zrozumiteľný, ľudia mali možnosť si ho nájsť, prečítať a predvídať dôsledky svojich činov podľa jeho ustanovení. Avšak podľa tohto zákona, príkaz na starostlivosť o nedobrovoľne držaného psychiatrického pacienta obsahuje aj automatické splnomocnenie na liečbu pacienta, a to aj proti jeho vôli. Rozhodnutie lekára o nútenej liečbe pacienta preto nie je možné odvolať. Súd pripomenul, že nútené podávanie medikamentóznej liečby predstavuje vážny zásah do fyzickej integrity človeka a môže sa preto uskutočniť len na základe zákona, ktorý garantuje vhodné ochranné opatrenia proti svojvôli. V prípade X takéto ochranné opatrenia chýbali. Bola nútene liečená proti svojej vôli lekármi, ktorí mohli pristúpiť k akémukoľvek radikálnemu opatreniu bez ohľadu na jej vôľu a X tieto opatrenia nemala možnosť napadnúť na súde.
V dôsledku toho súd dospel k záveru, že chýbali zákonné požiadavky uvedené v Dohovore, a teda došlo k porušeniu článku 8 Dohovoru.

Záver

V úvode článku sme modelovali situáciu, v ktorej lekár rozhoduje o hospitalizácii pacienta s diagnózou paranoidná schizofrénia. Áno, lekár je oprávnený pacienta hospitalizovať (ergo zadržať“) v prípade, ak je pacient v dôsledku duševnej poruchy nebezpečný pre seba alebo pre svoje okolie (samozrejme súčasne so splnením povinnosti notifikovať o zadržaní príslušný súd). Aplikovanie konkrétnej liečby a používanie ochranných prostriedkov je už otáznejšie. To, že možnosť poskytovať zdravotnú starostlivosť bez informovaného súhlasu pacienta umožňuje § 6 ods. 9 písm. c) Zákona o zdr. starostlivosti podľa nášho názoru nestačí a naopak (bez potrebného doplnenia) vytvára priestor na istý druh „odbornej svojvôle“ ošetrujúceho zdravotníckeho personálu. Uvedené platí aj o používaní sieťových postelí, či priväzovaniu pacientov k posteliam. Ako ESĽP dôrazne uviedol v rozsudku vo veci Bureš proti Českej republike (2012) (13): „Pokud jde o osoby zbavené svobody, použití fyzické síly, které není nezbytně nutné v dúsledku jejich vlastního chování, snižuje lidskou důstojnost a je v zásadě porušením práva stanoveného v článku 3 Úmluvy (viz Krastanov proti Bulharsku, č. 50222/99, rozsudek ze dne 30. září 2004, § 53). Pokud jde o držení na záchytné stanici, je na vláde aby odůvodnila použití omezovacích prostředků na zadrženou osobu. Co se týče použití kurtů, Soud uznal, že agresivní chování intoxikovaného jedince může vyžadovat použití kurtů, avšak pochopitelně za předpokladu, že kontroly stavu znehybněné osoby jsou prováděny pravidelně. Použití takových omezovacích prostředků nicméně musí být nutné ve světle okolností a délka jejich použití nesmí být nepřiměřená (viz Wiktorko, cit. výše, § 55).” Donucovacie prostriedky môžu byť použité ako posledná z alternatív (krajné riešenie) zvládnutia agresívneho pacienta, a takýto pacient musí byť neustále monitorovaný, aby sa v dôsledku použitia takýchto prostriedkov predišlo poškodeniu jeho zdravia (14).

Je škoda, že namiesto zákonodarcu je s nejasným právnym predpisom na konci „reťazca“ konfrontovaný opätovne zdravotnícky pracovník. Tomu neostáva nič iné, a to aj v prípade pacientov s ťažkými psychiatrickými diagnózami, ako vnímať pozorne ich práva a rozhodovať o ich liečbe primerane opatrne a lege artis. Zákonodarca by mal aj vo svetle posledných rozhodnutí ESĽP vybudovať zrozumiteľný mechanizmus rozhodovania o nútenej liečbe pacientov a to nielen tých, ktorých sme spomenuli v našom článku, ale aj o nútenej liečbe nespôsobilých pacientov, u ktorých odmietajú udeliť súhlas ich zákonný zástupcovia. Jedine takýmto spôsobom budú mať zdravotnícki pracovníci možnosť okrem práv pacienta chrániť aj svoje postavenie a možnosť relevantne obhájiť svoje diagnostické a terapeutické názory.

 

AUTORI: JUDr. Ivan Humeník, PhD., JUDr. Tomáš Husovský - Advokátska kancelária h&h PARTNERS 

Článok bol publikovaný v časopise Slovenský lekár, ročník 23 (37),  číslo 5-6/2013, s. 106 a nasl.   

 

Obrázok: freepik.com

Zoznam odkazov
1.    President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Capacity and Voluntariness. In Making Health Care Decisions: A Report on the Ethical and Legal Implications of Informed Consent in the Patient-Practitioner Relationship Volume One: Report. Washington, 1982, str. 63 – 68. Preklad tejto časti dostupný na portály pravo-medicina.sk. URL: http://www.pravo-medicina.sk/detail-aktuality?new_id =236&PHPSESSID =c9629d3898db 95dc696115572 a794de7.
2.    Rozumej rozhodnutie o prijatí navrhovaného postupu zdravotnej starostlivosti (pozn. autorov).
3.    Účinný k 06.06.2013.
4.    KATSAKOU, C., PRIEBE, S. Outcomes of involuntary hospital admission – a review. In Acta Psychiatrica Scandinavica. 2006, 114, pp. 232 – 241, p. 233. Napriek svojej kontroverznosti  nie je možné povedať, že zo strany pacienta je detencia vnímaná výlučne negatívne. Evaluácia prínosov detencie duševne chorých bola v rozmedzí rokov 2004 až 2006  realizovaná skrz výskum spätného hodnotenia samotných pacientov. Výsledkom výskumu (sumarizoval viaceré samostatné výskumy publikované v anglickom jazyku) bolo zistenie, že 33 % až 81 % pacientov retrospektívne vnímali svoje zadržanie ako oprávnené, ktoré im prinieslo zdravotný úžitok. Porovnaj vyššie citovaný článok.
5.    APPELBAUM, P. S. Thinking Carefully About Outpatient Commitment. In Psychiatric Services. March 2001, Vol. 52, No. 3, pp. 347 – 350, p. 347.
6.    Teda zadržanie duševne chorej a nebezpečnej osoby (pozn. autora).
7.    HUMENÍK, I. Ochrana práv duševne chorých osôb pri nútenom poskytovaní zdravotnej starostlivosti. In Časopis zdravotnického práva a bioetiky (Journal of medical law and bioethics) Vol. 1, No. 1,  Ústav státu a práva ČR (2011), ISSN 1804-8137.
8.    Pozri komparatistiku právnej úpravy 12 vybraných Európskych štátov, ktorá bola publikovaná v roku 2007: KALLERT, T. W., RYMASZEWSKA, J., TORRES-GONZÁLEZ, F. Differences of Legal Regulations Concerning In voluntary Psychiatric Hospitalization in Twelve European Countries: Implications for Clinical Practice. In International Journal of Forensic Mental Health. 2007, Vol. 6, No. 2, pp. 197 – 207, p. 198.
9.    Gottstein, J. B. Psychiatry: ForceofLaw. Online (dostupné: http://psychrights.org/force_of_law.htm#Medication), November 2002, stiahnuté dňa 05.11.2010. Preklad dostupný na http://www.pravo-medicina.sk/detail-aktuality? new_id=179&PHP SESSID =c9629d 3898d b95dc6 96115572a794de7.
10.    SHULEPOVA v. RUSSIA (Application no. 34449/03), Final 11/3/2009 – pozri napr. preklad rozhodnutia na portály www.pravo-medicina.sk. Dostupné na internete:  < http://www.pravo-medicina.sk /zahranicna? &new_id =18& caller_ site= 28& PHPSESSID =0c43e4e2b 56cb07fde 5d2 136 d c 3 cb993>.
11.    K tomu pozri napr. HUMENÍK, I. Medicínske právo a ochrana osobnosti. 1. vydanie – Bratislava : EUROKÓDEX, s.r.o. 2011. 288 s., ISBN 978-80-89447-58-9; ako aj HUMENÍK, I., FRANKO, P., KUBALA, J. Zamyslenie nad jedným dohovorom a jeho prínosom pre zdravotne postihnuté osoby (14 – 25) In Časopis zdravotnického práva a bioetiky (Journal of medical law and bioethics), Vol. 2, No 2 (2012) Ústav státu a práva ČR (2011), ISSN 1804-8137; a taktiež HUMENÍK, I. Ochrana práv duševne chorých osôb pri nútenom poskytovaní zdravotnej starostlivosti. In Časopis zdravotnického práva a bioetiky (Journal of medical law and bioethics), 2011, Vol. 1, No. 1, Ústav státu a práva ČR, ISSN 1804-8137.
12.    Čiastočný preklad rozsudku X proti Fínsku je dostupný na portály pravo-medicina.sk, URL: http://www.pravo-medicina.sk/ index.php?site_id =28& new_id =24&PHPSESSID =5fcb9a90a 302d896dab97642a2a282d1.
13.    Sťažnosť vo veci Bureš proti Českej republike č. 37679/08, rozhodnutie zo dňa 18.10.2012.
14.    V štandardoch Európskeho výboru na zabránenie mučenia a neľudskému či ponižujúcemu zaobchádzaniu a trestaniu týkajúcom sa používania obmedzujúcich prostriedkov v psychiatrických zariadeniach [CPT/Inf/E (2002) 1- Rev. 2010] sa mimo iného uvádza, že „Každý případ fyzického omezení pacienta (manuální kontrola, použití prostředků fyzického omezení, izolace) by měl být zaznamenán ve zvláštním registru (stejně jako v pacientově dokumentaci). Záznam musí obsahovat čas, kdy opatření započalo a skončilo, okolnosti případu, důvody pro použití opatření, jméno lékaře, který jej nařídil nebo schválil, a výčet všech zranění, která utrpěli pacienti nebo členové personálu.“




 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


 


Diskusia


Vaše meno
Vaša reakcia
Secure code
Opíšte prosím text obrázku
Napíšte výsledok : 5+2 =


Natalipr

(22.5.2018)
Medical document 008

http://adtpro.ru/?docx=%D0%A2%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%8B-%D1%80%D0%B6%D0%B4-%D0%BF%D0%BE-%D1%81%D0%BF%D1%82.html
Medical document 003

http://2004959.ru/?doc=%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%87%D0%B0%D1%82%D1%8C-%D0%B4%D0%B8%D1%81%D0%BA-%D0%BE-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B8-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82%D0%B0.html

Natalipr

(22.5.2018)
Document obrazec http://2004959.ru/?doc=скачать-игру-генетика-на-телефон.html Medical document 002 http://adtpro.ru/?docx=Скачать-бесплатно-все-о-тепловозах.html

Natalipr

(22.5.2018)
Medical document 007

http://2004959.ru/?doc=%D1%81%D0%BD%D0%B5%D0%B6%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D1%80%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE-%D0%BF%D0%BE-%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%B8-%D1%82%D0%BE%D0%BC-2-pdf.html
Thanks. Awesome stuff!

http://abc-trading.com.ua/?act=%D0%A3%D0%B2%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B8%D0%B7-%D0%BC%D1%87%D1%81-%D0%BF%D0%BE-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8.html

Natalipr

(21.5.2018)
Blank doc http://abc-trading.com.ua/?act=Шейный-остеохондроз-лечение-гимнастика-скачать.html Medical document 010 http://2fish.ro/?obrazec=Юнг-песочная-терапия-книга.html

cialis

(21.5.2018)
And how in that case to act?

cialis generic
cialis

cialis
cialis generic
cialis
cialis
buy cialis
http://zakowski.us/__media__/js/netsoltrademark.php?d=genericcialistadalafil.com
http://www.babyaccess.com/__media__/js/netsoltrademark.php?d=genericcialistadalafil.com
http://www.windmillpress.biz/__media__/js/netsoltrademark.php?d=www.genericcialistadalafil.com
http://www.eatapples.net/__media__/js/netsoltrademark.php?d=genericcialistadalafil.com
http://www.gardentutoronline.org/__media__/js/netsoltrademark.php?d=genericcialistadalafil.com

Natalipr

(21.5.2018)
Blank primer http://2004959.ru/?doc=учебник-по-фармакологии-для-мед-училище.html Medical document 010 http://2004959.ru/?doc=страшные-болезни-21-века-презентация.html

Natalipr

(21.5.2018)
Medical document 009

http://2fish.ro/?obrazec=%D0%A1%D0%BA%D0%B0%D1%87%D0%B0%D1%82%D1%8C-%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8E-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BA%D0%BE%D0%B6%D0%B8.html
Document obrazec

http://abc-trading.com.ua/?act=%D0%A2%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%8B-%D0%BF%D0%BE-%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D0%B9-%D0%BD%D0%B0-%D1%82%D0%B5%D0%BC%D1%83-%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%8B.html

Natalipr

(21.5.2018)
Medical document 007

http://vibteh.ru/?docs=Hot-shots-2-workbook-ответы.html
Truly quite a lot of amazing facts.

http://mixconcretos.com/?docx=Room-escape-contest-4-ответы-4-уровень.html

buy cialis

(21.5.2018)
I can not recollect.

cialis generic
buy cialis
buy cialis
cialis
cialis generic
cialis
cialis

http://www.coloradocomputing.cc/__media__/js/netsoltrademark.php?d=genericcialistadalafil.com
http://happylife.com/__media__/js/netsoltrademark.php?d=genericcialistadalafil.com
http://www.crazyfamous.com/__media__/js/netsoltrademark.php?d=genericcialistadalafil.com
http://www.ed-group.com/__media__/js/netsoltrademark.php?d=genericcialistadalafil.com
http://donaldmac.com/__media__/js/netsoltrademark.php?d=genericcialistadalafil.com

Anadypr

(20.5.2018)
Incredible lots of amazing information! http://bgimages.pl/?top=Образец-договора-аренды-магазин.html Blank document http://bgimages.pl/?top=Скачать-образец-заполнения-декларации-3-ндфл-за-2018-год-на-имущественный-вычет.html

AnthonyArtex

(20.5.2018)
generic cialis online
111111ZZZ
https://111111ZZZ.com

tadalafil 5mg

(16.5.2018)
cialis 20mg prix en pharmacie 200 cialis coupon
only here cialis pills cialis generico
how to get viagra online Viagra generika
generic viagra uk pharmacy Viagra generico online
buy original cialis http://cialisees.com/
i want to buy viagra online http://viagrayosale.com/

Steevles

(15.5.2018)
caverta levitra cialis veega lozenges propecia
buy levitra online
levitra sacerdote e samaritan hospital
cheap generic levitra
cialis levitra viagra best choice

CoreyUnids

(15.5.2018)
cialis pills price each
cialis 5mg tadalafil 5mg
cialis great britain viagra vs cialis
cialis 20 mg cut in half

CoreyUnids

(15.5.2018)
cialis for sale
where to buy cialis in ontario cialis 20 mg best price
cialis super kamagra cialis coupon
click now cialis from canada

CoreyUnids

(15.5.2018)
comprar cialis navarr
generic cialis pro low cost cialis 20mg
cialis 5 mg cialis alternative
cialis online

Steevles

(14.5.2018)
quanto costa il levitra orosolubile in farmacia
levitra 10mg
levitra coupons prescription
buy levitra 10 mg
levitra 20 mg instructions 1040

Steevles

(14.5.2018)
difference between viagra and cialis levitra
10 mg levitra
levitra muthead binder
levitra 10mg
levitra bahtera pratama pterygium

Steevles

(14.5.2018)
termoplasticos levitra
levitra 20mg
levitra precaution
buy levitra online
cheap levitra net resolver.library.cornell.edu

Steevles

(14.5.2018)
expiration dates on levitra
buy generic levitra
levitra diabetic
vardenafil coupon
levitra e levitinha download skype

Steevles

(14.5.2018)
online levitra tablet
levitra online
levitra and
buy levitra 10mg
how long levitra lasts

Steevles

(13.5.2018)
cialis levitra comparison
20mg levitra
how much does one levitra cost per pill
levitra 20mg bayer prezzo
cuanto cuesta el viagra levitra y cialis

Steevles

(13.5.2018)
image img levitra.html link online seconde.fr xanax
levitra 20 mg
pde 5 hemmer levitra side
levitra cost
viagra cialis levitra which is safest

Steevles

(13.5.2018)
fanda pharmacy hong kong cialis vs levitra
buy vardenafil
cutting levitra
levitra 10 mg
rebika levitra prices

cialis generique

(13.5.2018)
weblink price cialis cialis daily
rezeptfrei cialis apotheke tadalafilo
buy viagra online canada Viagra from canada
what is viagra Viagra canada
rx cialis para comprar http://cialisyoues.com/
where to buy viagra with prescription http://viagraessale.com/#tadalafil-5mg

viagra vs cialis vs levitra

(12.5.2018)
comprar cialis 10 espa241a cialis pills
we recommend cheapest cialis cialis 20mg
online pharmacy online Discount viagra
viagra buy uk Viagra 20mg
cialis 30 day trial coupon http://kawanboni.com/#cialis-coupon
viagra no pres http://viagravonline.com/

sialis

(12.5.2018)
pastillas cialis y alcoho cialis purchasing
cialis for sale south africa cialis uk
buying real viagra online Viagra vs viagra
is buying viagra online legal Viagra purchasing
tarif cialis france http://cialisonl.com/
how much is viagra http://viagrayosale.com/

canadian cialis

(11.5.2018)
female cialis no prescription cialis alternative
cialis ahumada tadalafil
buy sildenafil online cheap Viagra prices
cheap online viagra uk Viagra prices
if a woman takes a mans cialis http://cialisvus.com/
buy viagra paypal http://viagrayosale.com/#viagra-online

cialis generika

(11.5.2018)
tadalafil 20mg 200 cialis coupon
cialis purchasing cialis online
buy viagra online order Buy viagra online
buy viagra in china Online viagra
cialis side effects dangers http://kawanboni.com/#tadalafil-20mg
buy discount viagra online http://rldta.com/#viagra-coupon

cheap cialis

(10.5.2018)
we like it safe cheap cialis cialis 20mg
what is cialis viagra vs cialis
buy viagra online next day delivery Viagra daily
viagra buy no prescription Viagra online
cialis reviews http://cialisvbuy.com/#generic-cialis
cheap viagra with prescription http://viagravipsale.com/

JefferyGED

(10.5.2018)
generic cialis vs brand cialis reviews
buy generic cialis online
best price for cialis 5 mg
buy generic cialis online
cialis bathtub commercial actresses
http://airvietnamairline.com/
long do cialis side effects last

MartinBiz

(10.5.2018)
soft gel viagra tablets
buy viagra
viagra vs cialis vs levitra chart
buy viagra online
cialis dose recommendations vs viagra
http://amsboatyard.com/
viagra professional 100mg ft myers florida

tadalafil tablets

(10.5.2018)
cialis price thailand cialis 5 mg
cialis generic availability buy cialis
where can i buy cheap viagra online Online viagra
how much is viagra Viagra online
cialis alternative http://cialisvbuy.com/
buy generic viagra online canada http://rldta.com/#viagra-tablets

tadalafil 20mg

(10.5.2018)
we like it cialis price generic cialis
interactions for cialis cialis 20 mg
canadian viagra online Viagra pills
buy generic viagra no prescription Viagra uk
we use it 50 mg cialis dose http://cialisvbuy.com/
how to buy viagra cheap http://rldta.com/#viagra-or-viagra

tadalafil generic

(10.5.2018)
we choice free trial of cialis cialis pills
cialis e hiv sialis
buy viagra online india Buy viagra online
is it safe to buy viagra online Viagra 20 mg
cialis for bph http://cialisvbuy.com/
where can i buy sildenafil online http://rldta.com/#viagra-5-mg

Josephfen

(10.5.2018)
generic cialis soft tabs
buy generic cialis online
buy viagra and cialis online
cialis
cialis generico preço rj
http://airvietnamairline.com/
generic cialis super active (tadalafil) 20mg

Jamesnef

(10.5.2018)
viagra commercial model 2016
viagra generic
generic viagra cost at walmart
viagra generic
generic viagra cialis online
http://amsboatyard.com/
brand viagra 50 mg

MichaelElige

(10.5.2018)
kamagra com
kamagra 100 mg oral jelly
kamagra oral jelly review australia
buy kamagra online
kamagra us website
http://kamagraonl.com/
kamagra dosage chart

EdgarCinem

(9.5.2018)
cialis super active dosage
buy cialis online
review cialis vs viagra
buy cialis online
price of cialis and viagra
http://airvietnamairline.com/
kamagra oral jelly vs cialis

RichardNuakE

(9.5.2018)
walmart generic viagra 100mg online uk
generic viagra online
viagra generic equivalent
generic viagra online
is viagra without a doctor prescription safe
http://amsboatyard.com/
cost of generic viagra 100mg

Stevefup

(9.5.2018)
viagra cialis levitra generici
buy generic cialis online
cialis dosage reddit
cialis
generic cialis online best price
http://cialisonlinq.com/
cialis online cheapest prices

Dennisagony

(8.5.2018)
viagra feminino aprovado nos estados unidos
viagra
viagra soft vs viagra
viagra generic
natural viagra foods in tamil
http://viagrapipls.com/
viagra over counter us

ThomasDox

(8.5.2018)
viagra coupons 75 off printable
viagra
compare viagra price in usa
viagra
buy brand viagra online australia
http://viagrapipls.com/
viagra natural de la mujer

Davidqueed

(8.5.2018)
cialis manufacturer coupon 2018
buy generic cialis online
cialis price walmart vs walgreen
buy generic cialis
cialis coupons printable 2015
http://cialisonlinq.com/
cialis generico mexico

Anthonyrip

(7.5.2018)
daily 5mg cialis price
buy cialis
cialis 20mg tablet cost
generic cialis online
cialis 10mg dosage instructions
http://cialisonlinq.com/
viagra vs cialis generic

Lamarmah

(7.5.2018)
side effects of viagra use
generic viagra online
viagra side effects mood changes
viagra generic
walmart viagra prices at walmart
http://viagrapipls.com/
buy viagra online in usa

RalphKeync

(7.5.2018)
cialis price vs viagra dosage
generic cialis online
cialis commercial metal song
buy generic cialis
viagra and cialis dosage and cost comparisons
http://cialisonlinq.com/
price of cialis in usa

Markles

(7.5.2018)
levitra overnight shipping
levitra 20mg
assuefazione levitra free
levitra 10 mg prezzo

MichaelBlunk

(7.5.2018)
cialis coupons printable
cialis
cheapest viagra cialis levitra
buy generic cialis
super active cialis 40 mg gel
http://cialisonlinq.com/
cialis super active plus uk

Markles

(7.5.2018)
viagra effetti collaterali cialis vs levitra
buy levitra
which is best viagra or cialis or levitra
levitra coupon

Markles

(6.5.2018)
abel book com guest levitra online site
generic levitra
precio de levitra 20 mg en mexico
levitra online

Markles

(6.5.2018)
spedra o levitra
levitra online
difference entre levitra et viagra commercial actress
levitra coupon

Markles

(6.5.2018)
levitra canada
levitra generic
o levitra flavio josefo
vardenafil 20mg

RichardPaw

(6.5.2018)
viagra prices in usa
generic viagra
viagra wikipedia drug
generic viagra online
viagra for women pink pill does it work
http://viagrapipls.com/
viagra feminino portugal

Kevintic

(6.5.2018)
cialis 5mg price walgreens
buy generic cialis
cialis side effects sore legs
buy cialis online
generic cialis tadalafil 20mg best prices
http://cialisonlinq.com/
cialis super active plus canada

BrendanUtelp

(6.5.2018)
cialis 5mg effectiveness
buy generic cialis online
low cost viagra cialis canada
cialis generic
cialis coupon card
http://cialisonlinq.com/
generic cialis dosage

Markles

(6.5.2018)
levitra spotrac sports
levitra 10 mg prezzo
qual melhor viagra cialis ou levitra
levitra generic

ed remedies that really work

(6.5.2018)
erectile discharge
dysfunction
erectile neuroplasticity
dysfunction

Markles

(6.5.2018)
quanto costa il levitra 10 mg in farmacia
vardenafil 20mg
spedra o levitra dosage
levitra 20 mg bayer prezzo

Markles

(6.5.2018)
comprar viagra cialis and levitra comparison
levitra 20 mg bayer prezzo
levitra gabriele menezes menu
vardenafil 20mg

Markles

(6.5.2018)
l/levitra online-direct-38.txt 38
levitra generic
levitra online kaufen deutschlandfunk
vardenafil 20mg

Markles

(6.5.2018)
www biopsychiatry com levitra viagra htm
levitra coupon
levitra pills reviews
levitra coupon

Russelnut

(5.5.2018)
brand cialis 5mg
buy generic cialis
levitra vs viagra vs cialis reviews
generic cialis online
buy cialis viagra online
http://cialisonlinq.com/
cost comparison viagra cialis levitra

MichaelExolf

(5.5.2018)
cialis generico preço ultrafarma
buy generic cialis
cialis 20 mg dosage per day
buy generic cialis online
price comparison viagra and cialis
http://cialisonlinq.com/
viagra cialis levitra reviews

Markles

(5.5.2018)
farmacie online sicure per cialis vs levitra
levitra 10 mg prezzo
levitra 10 mg ohne rezept kaufen
buy levitra

Markles

(5.5.2018)
levitra orosolubile opinioni sti
levitra online
best.cable.nu buy levitra site
levitra prices

ArthurCak

(5.5.2018)
viagra vs cialis dose comparison
buy cialis online
best price cialis 5 mg
generic cialis online
cialis 100mg plus dapoxetine 60mg
http://cialisonlinq.com/
cialis soft tabs 20mg erfahrungen

HarryReola

(5.5.2018)
cialis vs viagra effectiveness
viagra
cialis 20mg vs viagra 100mg
buy viagra
viagra natural sandia y limon
http://viagrapipls.com/
cialis or viagra generic

Josephnub

(5.5.2018)
cialis coupons 2017
buy cialis online
cialis price vs viagra cost
buy cialis
walmart cialis price comparison
http://cialisonlinq.com/
when is generic cialis available in the us

Justinhat

(4.5.2018)
cialis tv commercial actors
buy generic cialis online
viagra vs cialis vs levitra comparison
cialis
cialis going generic date
http://cialisonlinq.com/
cialis retail prices usa

Andrewdwets

(4.5.2018)
generic cialis coming soon
cialis
price on cialis 5mg at walmart pharmacy
generic cialis
generic viagra cialis and levitra
http://cialisonlinq.com/
walmart pharmacy prices cialis

JerryTharm

(4.5.2018)
cialis generico en mexico
buy cialis online
generic cialis usa
cialis generic
cialis generic release in us date
http://cialisonlinq.com/
viagra vs cialis vs levitra reviews

Eugenegob

(3.5.2018)
viagra generic equivalent
generic viagra
dosage for viagra in dogs
buy generic viagra
cialis vs viagra vs levitra
http://viagrapipls.com/
viagra feminino

Rodolforit

(3.5.2018)
cialis coupons walgreens groupon
buy cialis online
viagra cialis price comparison
generic cialis online
precio de cialis generico en farmacias de espaГ±a
http://cialisonlinq.com/
cialis brand name 10 mg

RoyceDof

(3.5.2018)
cialis dosage information
cialis generic
viagra cialis dosage comparison
buy generic cialis online
cialis professional vs cialis
http://cialisonlinq.com/
generic cialis india pharmacy

Michaelamugs

(3.5.2018)
viagra feminino portugal
buy viagra online
best generic viagra online
viagra generic
generic viagra soft tabs review
http://viagrapipls.com/
viagra dosage guidelines

Stevencok

(3.5.2018)
coupon for cialis 20mg at cvs
cialis generic
woman in cialis commercial
cialis generic
cialis commercial bathroom
http://cialisonlinq.com/
cialis price vs viagra reddit

Davidval

(2.5.2018)
viagra soft tabs 100mg directions for usage
buy viagra
cost per pills for generic viagra in canada
buy viagra
cialis professional vs viagra professional
http://viagrapipls.com/
viagra soft 100 mg x 30 pills

PrestonFef

(2.5.2018)
low cost cialis and viagra
buy cialis
cialis dapoxetine review
generic cialis online
cialis generico espaГ±a contrareembolso
http://cialisonlinq.com/
cialis dose maxima diaria

DannyLen

(2.5.2018)
cialis cena srbija
cialis generic
walmart prescription prices cialis
buy generic cialis online
woman tennis player in cialis commercial
http://cialisonlinq.com/
generic cialis daily use

DavidHow

(1.5.2018)
viagra super active 150mg type 5
viagra generic
generic names for viagra
viagra generic
viagra commercial
http://viagrapipls.com/
side effects of prolonged viagra use

Dannycat

(1.5.2018)
venda de cialis generico no brasil
buy generic cialis
maximum dose of cialis daily
buy cialis
cialis commercial rock song
http://cialisonlinq.com/
buy cialis 5mg usa

GeorgeSic

(30.4.2018)
cialis dosage 60 mg
cialis generic
cialis 5mg price in malaysia
buy generic cialis
40 mg cialis best dose
http://cialisgrudj.com/
backache side effects of cialis 5mg

WilliamHikaf

(30.4.2018)
cialis 5mg generico preço
buy cialis online
super active cialis 40 mg gel
buy generic cialis
genric cialis extra dosage
http://cialisgrudj.com/
cialis qual dosagem tomar

Hectorwek

(29.4.2018)
generic for cialis or viagra
buy generic cialis
generic cialis 5mg for daily use
cialis
viagra vs cialis dose comparison
http://cialisgrudj.com/
cialis generico en chile

JimmyRem

(28.4.2018)
cialis 5mg price comparison
cialis
viagra cialis compare
buy cialis online
viagra cialis cost
http://cialisgrudj.com/
cialis generico preço ultrafarma

Markles

(28.4.2018)
erectile prescription pills
best erectile dysfunction pills
erectile stamina in older men
new drugs for ed

KeithAgoro

(28.4.2018)
cialis side effects reviews
cialis
cialis eye side effects
buy cialis
generic brand for cialis 5mg price
http://cialisgrudj.com/
is cialis professional better review

PeterWenty

(26.4.2018)
lowest price cialis 5mg
generic cialis
cialis side effects dangers oral
buy generic cialis online
viagra cialis levitra reviews
http://cialisgrudj.com/
cialis 20 mg cost walmart

cialis online

(25.4.2018)

Amazing tons of beneficial advice.
cialis free trial cialis daily

Viagra tablets

(22.4.2018)

You made your point.

generic cialis online

(20.4.2018)
hello there and thanks in your info – I have definitely picked up anything new from proper here. I did then again expertise a few technical issues using this site, as I experienced to reload the site a lot of instances previous to I could get it to load correctly. I have been considering if your web host is OK? Not that I am complaining, but slow loading instances instances will very frequently have an effect on your placement in google and could harm your high-quality score if ads and ***********|advertising|advertising|advertising and *********** with Adwords. Anyway I’m adding this RSS to my e-mail and can glance out for a lot more of your respective interesting content. Ensure that you update this again very soon..

generic cialis online

(20.4.2018)
Very well written information. It will be helpful to anybody who utilizes it, including me. Keep up the good work - looking forward to more posts.

cialis cheap

(20.4.2018)
cialis online
buy cialis online
order cialis online
tadalafil
cialis online
tadalafil
cialis cheap
buy cialis online
order cialis online
buy cialis online
buy cialis online

JorgeWef

(20.4.2018)
acquistare cialis internet canada discount drugs cialis

generic cialis online

(19.4.2018)
cialis
buy cialis online
generic cialis
tadalafil
cialis online
tadalafil
order cialis online
buy cialis online
cialis cheap
buy cialis
buy cialis

generic cialis

(19.4.2018)
cialis
buy cialis online
buy cialis
tadalafil
cialis cheap
tadalafil
cialis cheap
buy cialis online
cialis cheap
buy cialis
buy cialis

generic cialis

(19.4.2018)
generic cialis
buy cialis online
order cialis online
tadalafil
cialis
tadalafil
buy cialis
buy cialis online
order cialis online
buy cialis
buy cialis

order cialis online

(19.4.2018)
generic cialis
buy cialis online
generic cialis
tadalafil
generic cialis online
tadalafil
cialis cheap
buy cialis online
generic cialis
buy cialis
buy cialis

order cialis online

(19.4.2018)
cialis
buy cialis online
generic cialis online
tadalafil
generic cialis online
tadalafil
generic cialis
buy cialis online
order cialis online
buy cialis
buy cialis

cialis cheap

(19.4.2018)
generic cialis online
buy cialis online
cialis cheap
tadalafil
cialis cheap
tadalafil
order cialis online
buy cialis online
cialis
buy cialis
buy cialis

order cialis online

(19.4.2018)
cialis
buy cialis online
generic cialis online
tadalafil
generic cialis online
tadalafil
generic cialis
buy cialis online
cialis cheap
buy cialis
buy cialis

buy cialis

(19.4.2018)
generic cialis online
buy cialis online
cialis
tadalafil
cialis
tadalafil
cialis
buy cialis online
cialis cheap
buy cialis
buy cialis

generic cialis online

(19.4.2018)
order cialis online
buy cialis online
cialis online
tadalafil
generic cialis
tadalafil
buy cialis
buy cialis online
generic cialis online
buy cialis
buy cialis

generic cialis online

(19.4.2018)
order cialis online
buy cialis online
cialis online
tadalafil
generic cialis
tadalafil
cialis
buy cialis online
generic cialis online
buy cialis
buy cialis

cialis cheap

(19.4.2018)
cialis cheap
buy cialis online
cialis online
tadalafil
cialis
tadalafil
generic cialis online
buy cialis online

EarnestBeice

(18.4.2018)
erectile pump reviews
cheapest ed drugs
erectile therapy jordan
buy erectile dysfunction pills online

JosephZer

(18.4.2018)
erectile dysfunction and radiation treatment
http://toperectiledysfunctionpills.com/ - erectile dysfunction
erectile medication where to purchase
best erectile dysfunction drug

Koldrpi

(17.4.2018)
top erectile dysfunction pills
buy erectile dysfunction meds online
erectile rehabilitation program
best erectile dysfunction pills

erectile pills

(17.4.2018)
erection pills

ed pills

(16.4.2018)
best erectile medicine
erectile massage therapy
erectile help

LdrgeHauri

(16.4.2018)
erectile growing foods best erectile dysfunction medication
erectile deformity erectile enhancement pills http://dc-shuttle.com/

eddrugsgeneric.com

(16.4.2018)
is erectile dysfunction curable
erectile dysfunction medications
cheapest erectile dysfunction pill comparison
best erectile pills

GuestInnof

(16.4.2018)
guest test post
bbcode
html
http://temresults2018.com/ simple

erection pills

(16.4.2018)
erectile massage rochester ny
buy erectile dysfunction pills online
erectile medication where to purchase
erectile pills

Timotej

(13.1.2018)
Dobry vecer ako by som mal postupovat ak mam nutenu psychiatricku liecbu z coho sa chcem zbavyt

branislav

(11.3.2015)
ziadna