Nútená liečba psychiatrických pacientov: akú má oporu v zákonoch Slovenskej republiky? | Medicínske právo
              

Články


Nútená liečba psychiatrických pacientov: akú má oporu v zákonoch Slovenskej republiky?


 | 5.8.2014 | komentárov: 2

Právna úprava týkajúca sa poskytovania zdravotnej starostlivosti umožňuje v osobitných prípadoch jej poskytnutie aj bez informovaného súhlasu pacienta. Z pohľadu ochrany osobnostných práv fyzickej osoby je nevyhnutné, aby zákonodarcom prijatá hmotnoprávna a procesnoprávna úprava podmienok „nútenej“ zdravotnej starostlivosti vykazovala nielen ústavnoprávnu konformitu, ale aby rešpektovala aj ducha medzinárodných dohovorov. Platná a účinná právna úprava detencie v Slovenskej republike v určitých bodoch vytvára priestor pre na jej zneužitie v neprospech pacienta. Uvedené si vyžaduje, aby zákonodarca spresnil dôvody pre na detenciu a predovšetkým aby činnosť poskytovateľa podriadil kontrole iného nezávislého subjektu, ktorý posúdi, či je navrhovaná liečba v najlepšom záujme zadržaného pacienta.

Obrazok

Úvod


Z času na čas sa každý zdravotnícky pracovník, ktorý prichádza do priameho kontaktu s pacientom, stretne s nesúhlasom pacienta s navrhovanou liečbou. Tento moment môže nastať pri každom druhu pacienta, pri pacientoch dospelých a plne spôsobilých, no rovnako aj pri pacientoch, ktorí sú z rôznych dôvodov neschopní relevantne rozhodnúť o prijatí/neprijatí zdravotnej starostlivosti. Odmietnutie liečby v každom uvedenom prípade vyvoláva u zdravotníckeho pracovníka otázku, ako má postupovať. Má rešpektovať vôľu pacienta aj napriek tomu, že podľa svojho názoru nenasadenie navrhovanej terapie môže na jeho zdraví zanechať „veľké škody“? V prípade, ak ju bude rešpektovať, nevystavuje sa riziku osobnej (stavovskej, trestnoprávnej, občianskoprávnej...) zodpovednosti? Tieto otázky sa vnímajú intenziívnejšie, ak je týmto pacientom dieťa alebo duševne chorá osoba, ktorá podľa názoru zdravotníckeho pracovníka má natoľko zníženú rozpoznávaciu schopnosť, že nevie zodpovedne posúdiť riziká svojho rozhodnutia.

Konflikt medzi názorom zdravotníckeho pracovníka a pacienta je častý. Môžeme ho vidieť v polohe otvoreného konfliktu, keď pacient zreteľne a verbálne odmieta navrhovaný postup, ale aj v podobe latentnej, kedy síce akoby s liečbou súhlasí, no k rozhodnutiu je istým spôsobom „donútený“ samotnou situáciou, resp. postupom zdravotníckeho personálu. Začiatkom 80. rokov minulého storočia uverejnila Prezidentská komisia na štúdium etických problémov v medicíne (USA) viaceré štúdie, ktoré sa venovali dôležitým bioetickým a právnym otázkam. V roku 1982 vydala správu týkajúcu sa problematiky rozhodovania v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti (1). Ťažiskovou témou správy bola úvaha o aspektoch informovaného súhlasu pacienta a o spôsobe jeho získavania. V správe sa mimo iného uvádza (cit.): „Voľba (2), ktorá bola vynútená alebo vyplynula z vážnej manipulácie so schopnosťou človeka urobiť informované rozhodnutie, nepredstavuje slobodnú voľbu danej osoby. Uvedené upravuje aj zákon: súhlas vynútený vyhrážkami alebo podvodom alebo falošným opísaním  skutočností nie je po právnej stránke vnímaný ako súhlas. Z hľadiska etiky súhlas, ktorý je v podstate nedobrovoľný neposkytuje morálne oprávnenie k ošetreniu, pretože nerešpektuje dôstojnosť pacienta a nemusí odrážať ciele pacienta.“ Otázka slobody vôle pacienta vo vzťahu k prijatiu zodpovedného rozhodnutia o tom, či zdravotná starostlivosť, ktorá je mu ponúkaná je alebo nie je na jeho prospech, je extrémne komplikovaná. Je to spôsobené samotnou šírkou pojmov a kategórií, na ktorých je postulát autonómie osoby a slobody jej rozhodovania postavený. To si uvedomujú aj tvorcovia prezidentskej správy (cit.): „Samozrejme, fakty choroby a obmedzené možnosti medicíny často zúžia výber voľby rovnako pacientovi ako aj lekárovi. V tomto zmysle stav ochorenia sám o sebe sa niekedy vykladá ako vytváranie nátlaku na vôľu pacienta. Samotná skutočnosť, že lepšia alternatíva nie je k dispozícii, a že preferovaný postup je najmenej nevyhovujúci však nerobí voľbu nútenou. Žiadna zmena v ľudskom správaní či inštitucionálnej štruktúre by nemohla odstrániť toto obmedzenie. Takéto obmedzenia sú jednoducho životnými faktami, ktoré by sa nemali považovať za nedobrovoľný výber, na ktorý je pacient „navádzaný“. Dobrovoľnosť je skôr vecou miery než kvality, ktorá buď je prítomná alebo absentuje v jednotlivých prípadoch. Zdravotnícki pracovníci však často do istej miery obmedzujú dobrovoľné rozhodnutie pacienta cez nepatrnú alebo aj zjavnú manipuláciu pacientovej vôle v prípadoch, keď sa domnievajú, že by sa inak pacient rozhodol nesprávne.“

Ako sme uviedli vyššie, zdravotnícky pracovník sa v zásade môže stretnúť so štyrmi druhmi pacientov:
•    dospelou osobou s plnou právnou spôsobilosťou, ktorá rozhoduje sama za seba, tejto osobe sú adresované informácie týkajúce sa plánovanej liečby, na základe ktorej pacient formuluje svoje rozhodnutie podrobiť sa alebo nepodrobiť sa liečbe;
•    dospelou osobou síce s plnou právnou spôsobilosťou (nezbavenou spôsobilosti rozhodnutím súdu) no v stave, ktorý znižuje jej rozpoznávacie schopnosti v dôsledku užitia alkoholu či drog, respektíve v dôsledku duševnej choroby/poruchy, resp. v dôsledku úrazu (bezvedomie a podobne);
•    dieťaťom, v zmysle právnych predpisov osobou do nadobudnutia plnoletosti, teda do nadobudnutia 18 rokov a za túto osobu rozhoduje zákonný zástupca, ktorého vymedzenie na účely poskytovania zdravotnej starostlivosti nájdeme v § 6 ods. 2 písm. b) zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „Zákon o zdr. starostlivosti (3));
•    dospelou osobou, ktorá bola spôsobilosti zbavená na základe rozhodnutia súdu, za ktorú rozhoduje súdom ustanovený opatrovník.

Každý z týchto pacientov má v nadväznosti na právne aspekty rozhodovania o prijatí/neprijatí zdravotnej starostlivosti (a v ďalšej nadväznosti na to, ako má zdravotnícky pracovník postupovať, ak zdravotnú starostlivosť pacient odmietne) svoje špecifiká. V našom príspevku sme sa zamerali na vybrané otázky tzv. nútenej liečby plnoletých pacientov, ktorí majú duševnú chorobu/poruchu.

Možnosť zadržať pacienta proti jeho vôli

Predstavme si situáciu, kedy je do zdravotníckeho zariadenia privezený rýchlou záchrannou službou pacient, ktorý vykazuje príznaky duševnej poruchy. Dôvodom zásahu RZS bol telefonát príbuzného pacienta, v ktorom sa v operačnou stredisku dozvedeli o jeho agresivite, nesúvislom rečovom prejave a podobne. Pacient je odovzdaný zdravotníckemu zariadeniu ústavného typu. Čo s ním? Pacient už agresívny nie je, ale podľa názoru prijímajúceho lekára je dekompenzovaný a zo zdravotnej dokumentácie v zariadení vyplýva, že je vedený ako psychiatrický pacient s diagnózou paranoidná schizofrénia. Z komunikácie s pacientom vyplynulo, že pacient už dlhšiu dobu neužíva predpísanú farmakoterapiu. Lekár rozhodol o hospitalizácii pacienta, no ten s ňou nesúhlasí a proti hospitalizácii výrazne protestuje. Ako sa na túto situáciu pozerá právo? Kam až môže zdravotnícky personál zájsť v snahe chrániť pacienta (pred sebou samým alebo chrániť pred ním jeho okolie)?

V slovenskom právnom poriadku nájdeme úpravu detencie, teda zadržania osoby s prejavmi duševnej poruchy, ktorá ohrozuje seba alebo svoje okolie. Základným dôvodom zadržania je teda prítomnosť duševnej poruchy a nebezpečnosť pacienta. Nedobrovoľné zadržanie psychicky chorej osoby je súčasťou psychiatrickej starostlivosti v určitých modalitách približne 200 rokov, teda v podstate od jej vzniku ako medicínskej disciplíny. V súčasnosti sa detencia zo zdravotných dôvodov praktizuje globálne, i keď jej konkrétne formy variujú od štátu k štátu. Aj dnes zadržanie psychiatrického pacienta vzbudzuje etické dilemy a jeho prínosy sa podrobujú právnemu aj medicínskemu skúmaniu (4). Esenciálnymi podmienkami zákonnosti zadržania je existencia duševnej choroby pacienta, ktorá vyvoláva nebezpečné správanie pacienta, pričom medzi chorobou a nebezpečným konaním musí byť vzťah príčiny a následku. Samotná prítomnosť duševnej choroby bez iných príčin nie je dôvodom na nútené zadržanie. Appelbaum (2001) (5) na základe výskumov realizovaných na prelome tisícročia v USA uvádza, že z pomedzi osôb trpiacich na duševnú poruchu je nebezpečných približne iba 3 %.

§ 9 ods. 4 Zákona o zdr. starostlivosti hovorí (cit.): „Ak ide o ústavnú starostlivosť, na ktorú sa nevyžaduje informovaný súhlas podľa § 6 ods. 9 písm. d) (6), poskytovateľ je povinný prevzatie osoby do ústavnej starostlivosti oznámiť do 24 hodín súdu, v ktorého obvode sa zdravotnícke zariadenie ústavnej starostlivosti nachádza.“ Ustanovenie § 191a OSP hovorí, že povinnosť oznámiť prevzatie pacienta má „ústav“ vykonávajúci zdravotnú starostlivosť, v ktorom sú umiestňované osoby z dôvodov uvedených v osobitnom predpise. Hmotnoprávny predpis a procesný predpis sú mierne nekompatibilné, a to nielen z hľadiska pojmového aparátu, ale aj z hľadiska základnej koncepcie informovaného súhlasu upraveného v Zákone o zdr. starostlivosti.

Procesná stránka kontroly zákonnosti zadržania je upravená v § 191 až 191g Občianskeho súdneho poriadku. Súd rozhoduje na základe oznámenia „zdravotníckeho zariadenia“ v dvoch fázach. Do piatich dní od momentu obmedzenia osobnej slobody pacienta rozhoduje uznesením o zákonnosti prevzatia pacienta. Ak skonštatuje, že prevzatie bolo zákonné, tak rozsudkom rozhodne o prípustnosti ďalšieho držania pacienta, ktoré musí vydať do troch mesiacov od prijatia uznesenia zákonnosti prevzatia. Zákonnými podmienkami (resp. znakmi) detencie, tak ako ich definuje zákon sú:
a)    zadržaná osoba trpí na duševnú chorobu alebo sa u nej prejavujú príznaky duševnej poruchy;
b)    zadržaná osoba so zdravotným stavom opísaným v bode a) ohrozuje samu seba alebo ohrozuje svoje okolie, pričom toto konanie je vyvolané duševnou chorobou alebo u zadržanej osoby hrozí vážne zhoršenie jej zdravotného stavu;
c)    zadržanie oznamuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti do 24 hodín od obmedzenia osobnej slobody a s týmto ustanovením je spojená aj otázka špecializácie poskytovateľa a miesta zadržania;
d)    do rozhodnutia súdu o zákonnosti prevzatia sa poskytuje „nevyhnutná“ liečba;
e)    o zákonnosti zadržania rozhoduje súd v zákonom stavených lehotách;
f)    zadržaná osoba má byť v konaní zastúpená, s čím sú spojené ďalšie otázky zabezpečenia procesných práv v konaní (7).

Hlavnými podmienkami, ktoré legitimizujú zásah do slobody pohyby, ako aj zásah do práva na súkromie je prítomnosť duševnej poruchy, v dôsledku ktorej sa človek správa nebezpečne voči sebe alebo voči svojmu okoliu. Na prvý pohľad je zrejmé, že existenciu týchto podmienok vie posúdiť len odborník v oblasti psychiatrie, prípadne klinickej psychológie. Ako vážna by mala byť duševná porucha a aké veľké by malo byť nebezpečenstvo, aby to ospravedlnilo obmedzenie pohybu pacienta? Európsky súd pre ľudské práva (ďalej len „ESĽP”) v rozhodnutí Winterwerp v. Holandsko (1979) rovnako ako v rozhodnutí ASHINGDANE v. Spojené kráľovstvo (1985) konštatuje, že Európsky dohovor o ľudských právach (ďalej len ako „Dohovor”) neuvádza, čo sa má rozumieť pod slovami „duševne choré osoby“ (unsound mind person). Tento výraz podľa ESĽP nemôže mať konečnú interpretáciu a je prirodzené očakávať, že sa bude vyvíjať súčasne s vývojom psychiatrie ako vedy. ESĽP k vymedzeniu pojmu pristupuje negatívnym spôsobom, keď hovorí, že skutočnosť, že sa osoba správa v rozpore so spoločensky zaužívanými štandardami, je zvláštna a má nezvyčajné zvyky, ktoré vzbudzujú pohoršenie ešte samo o sebe neznamená, že má duševnú poruchu (Winterwerp v. Holandsko (1979), ASHINGDANE v. Spojené kráľovstvo (1985)). Slovenská úprava neobsahuje výpočet psychických chorôb, ktorých prítomnosť odôvodňuje nútené zadržanie. Ani pojem „duševná porucha“ nie je v zákone na účely nútenej hospitalizácie stanovený. Hoci väčšina európskych štátov používa v právnej úprave pojem „duševná porucha“ alebo „duševná choroba“ (napr. Bulharsko, Česká republika, Anglicko, Nemecko, Grécko, Slovensko či Španielsko), len niektoré z nich obsahujú aj detailné vymenovanie konkrétnych porúch. Najkonkrétnejšiu úpravu má Bulharsko, ktoré vo svojom predpise menuje konkrétne poruchy odôvodňujúce nútenú hospitalizáciu (8).

Gottstein (2002) (9) „nebezpečenstvo“ charakterizuje ako priame alebo bezprostredne hroziace. Mnohé štáty v USA ustanovujú, že hoci osoba nepredstavuje nebezpečenstvo, môže byť zadržaná proti svojej vôli, ak nie je schopná sa o seba postarať (ide o tzv. „vážne nespôsobilú osobu“). V inom prípade Najvyšší súd (prípad O´Connor v. Donaldson 422 U.S.563, 575-76 (1975)) v nadväznosti na kategóriu „vážne nespôsobilej osoby“ vyslovil, že neschopnosť postarať sa o seba sa na účely nútenej hospitalizácie považuje za dostatočné iba ak ide o riziko prežitia danej osoby (cit): „Štát nemôže zákonne zadržiavať osobu, ktorá je schopná bezpečne a slobodne prežiť sama alebo za pomoci dobrovoľných a zodpovedných členov rodiny alebo priateľov“. Ako ďalej uvádza Gottstein, spoľahlivosť pri diagnostikovaní duševnej choroby býva otázna. Diskutabilná je zároveň aj schopnosť s istotou predvídať nebezpečenstvo hroziace pacientovi.

V jednom z posledných dôležitých rozhodnutí Shulepova v. Rusko (2009) (10) ESĽP uviedol, že vzhľadom na ustálenú judikatúru, osoba nemôže byť vyhlásená za duševne chorú a pozbavená osobnej slobody, pokiaľ nie sú splnené uvedené podmienky: (i) osoba sa preukázateľne javí ako duševne chorá a súčasne (ii) stupeň alebo druh duševnej poruchy si vyžaduje nútené obmedzenie a súčasne (iii) odôvodnenosť ďalšieho obmedzenia závisí na pretrvávaní tejto poruchy.

Možnosť liečiť pacienta proti jeho vôli

Viac ako rozhodovaniu o zákonnosti zadržania by sme sa však chceli zamerať na otázku samotnej liečby pacienta. Tieto dve veci je totiž nevyhnutné od seba odlíšiť. Súdne konanie upravené v OSP sa týka zákonnosti prevzatia a držania pacienta v zdravotníckom zariadení, no priamo neohovorí o samotnej liečbe pacienta, ktorá je de facto jedným z primárnych dôvodov zadržania pacienta. Aj autori tohto článku sa už niekoľkokrát zmienili, že podľa ich názoru súčasné záruky proti potenciálnej svojvôli zdravotníckeho personálu v prípade rozhodovania o liečbe, s ktorou daný pacient nesúhlasí, sú veľmi chabé – pokiaľ nejaké v našom právnom poriadku reálne vôbec sú (11).

Faktom ostáva, že psychiatrická liečba je vážnym zásahom do práva na súkromie dotknutej osoby. Uvedené vystupuje do popredia aj v nadväznosti na opatrenia, ktoré sa na psychiatrických oddeleniach používajú na zabezpečenie agresívnych pacientov (napríklad sieťové postele či popruhy). Je namieste položiť si otázku, či slovenský právny poriadok zabezpečuje a zaručuje pacientovi, ktorý bol proti svojej vôli zadržaný poskytovateľom, liečbu, ktorá je naozaj na jeho priamy prospech. Ako sme už naznačili vyššie, myslíme si, že takéto záruky vnútroštátne normy pacientovi nedávajú. Začiatkom roka 2012 bol v Štrasburgu zaujímavý prípad, ktorý má čo-to povedať aj nášmu zákonodarcovi. V prípade X. proti Fínsku (Application no. 34806/04, JUDGMENT July 3, 2012) (12) sa ESĽP okrem otázky zákonnosti zadržania zaoberal aj otázkou núteného poskytovania konkrétnej liečby (teda starostlivosti bez informovaného súhlasu) osobe s psychickým postihnutím proti jej vôli. V tomto prípade sa ESĽP vyslovil, že aj keď proces posúdenia zákonnosti prevzatia sťažovateľky do psychiatrickej liečebne spĺňal všeobecné podmienky vyžadované Dohovorom (posúdenie súdom, povaha miesta zadržania a ďalšie podmienky definované v judikatúre ESĽP), vo veci zaručenia oprávnenosti aplikovania konkrétnej liečby (aplikovania liekov injekciami) štát nenaplnil svoj pozitívny záväzok stanovený Dohovorom, predovšetkým čl. 8. (Právo na ochranu súkromia). Súd sa vyslovil, že nedostatkom je absencia možnosti pacienta domáhať sa preskúmania rozhodnutia lekára o aplikovaní konkrétnej liečby. Vzhľadom na význam tohto rozhodnutia uvádzame v nasledujúcom texte jeho dôležité časti.

Základné fakty prípadu X v. Fínsko

Žiadateľka X je fínska občianka narodená v roku 1943 a žijúca vo Fínsku. Pracuje ako pediatrička, po odchode do dôchodku pokračovala v práci vo vlastnej ambulancii. Dňa 18. apríla 2001 bola X zadržaná na základe podozrenia z napomáhania matke v únose vlastnej dcéry. V júni 2000 bolo dieťa prevzaté do systému verejnej starostlivosti kvôli matkinmu duševnému stavu; matka mala aj naďalej právo stretávať sa s dcérou. V polovici decembra 2000 po zdravotnej prehliadke v ordinácii X, matka s dcérou odišli, no dieťa sa nevrátilo do centra na podporu rodín ako sa malo. Ostalo so svojou matkou až do apríla 2001, kedy bolo nájdené štátnymi orgánmi. X prepustili 25. apríla 2001.
Dňa 18. apríla 2001 sa začalo trestné konanie proti X. Bola obvinená z obmedzovania slobody dievčaťa v čase medzi decembrom 2000 a aprílom 2001 a z navádzania matky na únos dieťaťa. V rámci konania súd nariadil, aby sa X podrobila psychiatrickému vyšetreniu. Odvtedy sa skrývala. Pani X bola znovu zadržaná v októbri 2004. Súd nariadil jej detenciu a presun do psychiatrickej liečebne Vanha Vaasa, kam bola premiestnená v novembri toho istého roku. Doktor v liečebni jej diagnostikoval tzv. bludový syndróm, a teda spĺňala kritériá pre nedobrovoľné držanie v liečebni. Vo februári 2005 Komora pre forenznú psychiatriu Národného úradu pre medicínsko-právne záležitosti na základe žiadosti lekára z Vanha Vaasa nariadila nedobrovoľnú liečbu v psychiatrickej liečebni. Komora usúdila, že v prípade neliečenia by sa stav X výrazne zhoršil.
Od marca 2005 začala liečebňa X injekčne podávať liek Zyprexa, a neskôr aj Risperdal Consta, vzhľadom na jej sústavné odmietanie perorálneho príjmu týchto liekov. Z ústavu bola prepustená v januári 2006 a jej liečba bola oficiálne ukončená v júni toho istého roku.

V roku 2005 neúspešne napadla svoje umiestnenie v systéme psychiatrickej starostlivosti na Najvyššom správnom súde. Proti dvom následným rozhodnutiam o pokračovaní liečby, prijatým v júli 2005 a v januári 2006 vedúcim lekárom liečebne sa odvolala na správnych súdoch, no bezvýsledne. X takisto opakovane pred viacerými orgánmi, vrátane Národného úradu pre medicínsko-právne záležitosti, ombudsmana a polície namietala proti faktu, že v psychiatrickej liečebni jej nútene podávali lieky. Tieto inštitúcie však buď nemali kompetencie na zasahovanie do problematiky podávania liekov alebo predpokladali, že nebol spáchaný žiaden trestný čin.
Vo februári 2005 po tom, čo Národný úrad pre medicínsko-právne záležitosti dospel k záveru, že X vzhľadom na svoj duševný stav nemôže pred súdom v trestnom konaní svoje záujmy zastupovať sama, jej súd ustanovil opatrovníka. X namietala proti vymenovaniu opatrovníka bez udania akéhokoľvek dôvodu, a ďalej tvrdila, že opatrovník nezastupoval jej záujmy a nežiadal ústne vypočutie pred odvolacím súdom, a tiež nespochybnil správnosť jej psychiatrického vyšetrenia. Súd jej odvolanie zamietol.
V trestnom konaní súd rozhodol, že X bola zodpovedná za napomáhanie a navádzanie matky na únos svojej dcéry v decembri 2000, avšak vzhľadom na svoj duševný stav nie je trestne zodpovedná. V januári 2007 jej bolo zakázané liečiť vo svojej súkromnej ambulancii prípady detí, u ktorých je podozrenie zo zneužívania.

Verdikt ESĽP

Súd najprv poznamenal, že rozhodnutie umiestniť X do nedobrovoľnej zdravotnej starostlivosti bolo prijaté nezávislým správnym orgánom s právnou a medicínskou odbornosťou. Bolo založené na dôkladnom psychiatrickom vyšetrení uskutočnenom v psychiatrickej liečebni lekárom, ktorý sa nezúčastňoval na rozhodovaní, ktoré súviso s jej umiestnením. Rozhodovací proces sa po celý čas riadil domácimi právnymi postupmi. Zákon o duševnom zdraví (The Mental Health Act) bol dostatočne jasný a zrozumiteľný, ľudia si ho mali možnosť nájsť, prečítať a predvídať dôsledky svojich činov podľa jeho ustanovení.
Zákon mal tiež chrániť jednotlivca pred svojvoľným obmedzovaním slobody a bezpečnosti. Čo sa týka počiatočného väznenia X, súd ho nepovažoval za problematické, keďže bolo nariadené nezávislým špecializovaným orgánom po predchádzajúcom psychiatrickom vyšetrení, ktoré bolo predmetom súdneho preskúmania.
Avšak čo sa týka pokračujúcej liečby X, ochranné opatrenia proti svojvôli neboli dostatočné. Konkrétne neexistovalo žiadne nezávislé psychiatrické stanovisko, keďže obaja doktori, ktorí rozhodli, boli z tej psychiatrickej liečebne, kde bola X držaná. Navyše podľa fínskeho práva konanie o preskúmaní potreby ďalšej liečby sa nemohlo začať, pretože k pravidelnému preskúmaniu môže dôjsť len raz za 6 mesiacov, a to na podnet príslušného domáceho orgánu. Situácia sa zhoršila aj preto, že príkaz na starostlivosť o nedobrovoľne držaného pacienta automaticky obsahuje povolenie liečiť ho, a to aj proti jeho vôli. Pacienti navyše nemajú okamžitý prostriedok nápravy, ktorý by im umožnil sťažovať sa.
S ohľadom na vyššie uvedené súd dospel k záveru, že došlo k porušeniu §1(e) článku 5 Dohovoru v dôsledku nedobrovoľného držania X v psychiatrickej liečebni.

Vo veci namietaného porušenia práva na spravodlivý proces (Článok 6 § 1) ESĽP vyslovil nasledovné: Súd, ktorý X ustanovil opatrovníka, jej dal možnosť vyjadriť svoj názor ako k ustanoveniu samotnému, tak aj k osobe opatrovníka. X jednoducho namietala oba aspekty bez toho, aby udala dôvod a inú osobu ako opatrovníka nenavrhla. Súd konštatoval, že fínske súdy na základe argumentov X preskúmali potrebu opatrovníka a mali za to, že ústne pojednávanie v tejto veci na základe Dohovoru nie je nutné. Navyše vymenovaný opatrovník bol právnikom, ktorý reprezentoval záujmy X v trestnom konaní vedenom proti nej a teda mu bol prípad známy, navyše bol skúseným členom Fínskej advokátskej komory.
Súd dospel k záveru, že ustanovenie opatrovníka, aj keď proti vôli X, nebolo v rozpore s požiadavkou spravodlivého procesu. Samotné ustanovenie ani fakt, že X mohla po ustanovení opatrovníka reagovať len písomne, nepredstavovalo porušenie §1 článku 6. Súd preto túto sťažnosť zamietol ako neprípustnú.

Vo veci namietaného porušenia práva na súkromie (článok 8) ESĽP vyslovil nasledovné: „Niet pochýb o tom, že nútený lekársky zásah narúšal fyzickú integritu X chránenú článkom 8 Dohovoru.“ Zásah sa uskutočnil na základe zákona, konkrétne Zákona o duševnom zdraví (the Mental Health Act), ktorý bol dostatočne jasný a zrozumiteľný, ľudia mali možnosť si ho nájsť, prečítať a predvídať dôsledky svojich činov podľa jeho ustanovení. Avšak podľa tohto zákona, príkaz na starostlivosť o nedobrovoľne držaného psychiatrického pacienta obsahuje aj automatické splnomocnenie na liečbu pacienta, a to aj proti jeho vôli. Rozhodnutie lekára o nútenej liečbe pacienta preto nie je možné odvolať. Súd pripomenul, že nútené podávanie medikamentóznej liečby predstavuje vážny zásah do fyzickej integrity človeka a môže sa preto uskutočniť len na základe zákona, ktorý garantuje vhodné ochranné opatrenia proti svojvôli. V prípade X takéto ochranné opatrenia chýbali. Bola nútene liečená proti svojej vôli lekármi, ktorí mohli pristúpiť k akémukoľvek radikálnemu opatreniu bez ohľadu na jej vôľu a X tieto opatrenia nemala možnosť napadnúť na súde.
V dôsledku toho súd dospel k záveru, že chýbali zákonné požiadavky uvedené v Dohovore, a teda došlo k porušeniu článku 8 Dohovoru.

Záver

V úvode článku sme modelovali situáciu, v ktorej lekár rozhoduje o hospitalizácii pacienta s diagnózou paranoidná schizofrénia. Áno, lekár je oprávnený pacienta hospitalizovať (ergo zadržať“) v prípade, ak je pacient v dôsledku duševnej poruchy nebezpečný pre seba alebo pre svoje okolie (samozrejme súčasne so splnením povinnosti notifikovať o zadržaní príslušný súd). Aplikovanie konkrétnej liečby a používanie ochranných prostriedkov je už otáznejšie. To, že možnosť poskytovať zdravotnú starostlivosť bez informovaného súhlasu pacienta umožňuje § 6 ods. 9 písm. c) Zákona o zdr. starostlivosti podľa nášho názoru nestačí a naopak (bez potrebného doplnenia) vytvára priestor na istý druh „odbornej svojvôle“ ošetrujúceho zdravotníckeho personálu. Uvedené platí aj o používaní sieťových postelí, či priväzovaniu pacientov k posteliam. Ako ESĽP dôrazne uviedol v rozsudku vo veci Bureš proti Českej republike (2012) (13): „Pokud jde o osoby zbavené svobody, použití fyzické síly, které není nezbytně nutné v dúsledku jejich vlastního chování, snižuje lidskou důstojnost a je v zásadě porušením práva stanoveného v článku 3 Úmluvy (viz Krastanov proti Bulharsku, č. 50222/99, rozsudek ze dne 30. září 2004, § 53). Pokud jde o držení na záchytné stanici, je na vláde aby odůvodnila použití omezovacích prostředků na zadrženou osobu. Co se týče použití kurtů, Soud uznal, že agresivní chování intoxikovaného jedince může vyžadovat použití kurtů, avšak pochopitelně za předpokladu, že kontroly stavu znehybněné osoby jsou prováděny pravidelně. Použití takových omezovacích prostředků nicméně musí být nutné ve světle okolností a délka jejich použití nesmí být nepřiměřená (viz Wiktorko, cit. výše, § 55).” Donucovacie prostriedky môžu byť použité ako posledná z alternatív (krajné riešenie) zvládnutia agresívneho pacienta, a takýto pacient musí byť neustále monitorovaný, aby sa v dôsledku použitia takýchto prostriedkov predišlo poškodeniu jeho zdravia (14).

Je škoda, že namiesto zákonodarcu je s nejasným právnym predpisom na konci „reťazca“ konfrontovaný opätovne zdravotnícky pracovník. Tomu neostáva nič iné, a to aj v prípade pacientov s ťažkými psychiatrickými diagnózami, ako vnímať pozorne ich práva a rozhodovať o ich liečbe primerane opatrne a lege artis. Zákonodarca by mal aj vo svetle posledných rozhodnutí ESĽP vybudovať zrozumiteľný mechanizmus rozhodovania o nútenej liečbe pacientov a to nielen tých, ktorých sme spomenuli v našom článku, ale aj o nútenej liečbe nespôsobilých pacientov, u ktorých odmietajú udeliť súhlas ich zákonný zástupcovia. Jedine takýmto spôsobom budú mať zdravotnícki pracovníci možnosť okrem práv pacienta chrániť aj svoje postavenie a možnosť relevantne obhájiť svoje diagnostické a terapeutické názory.

 

AUTORI: JUDr. Ivan Humeník, PhD., JUDr. Tomáš Husovský - Advokátska kancelária h&h PARTNERS 

Článok bol publikovaný v časopise Slovenský lekár, ročník 23 (37),  číslo 5-6/2013, s. 106 a nasl.   

 

Obrázok: freepik.com

Zoznam odkazov
1.    President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Capacity and Voluntariness. In Making Health Care Decisions: A Report on the Ethical and Legal Implications of Informed Consent in the Patient-Practitioner Relationship Volume One: Report. Washington, 1982, str. 63 – 68. Preklad tejto časti dostupný na portály pravo-medicina.sk. URL: http://www.pravo-medicina.sk/detail-aktuality?new_id =236&PHPSESSID =c9629d3898db 95dc696115572 a794de7.
2.    Rozumej rozhodnutie o prijatí navrhovaného postupu zdravotnej starostlivosti (pozn. autorov).
3.    Účinný k 06.06.2013.
4.    KATSAKOU, C., PRIEBE, S. Outcomes of involuntary hospital admission – a review. In Acta Psychiatrica Scandinavica. 2006, 114, pp. 232 – 241, p. 233. Napriek svojej kontroverznosti  nie je možné povedať, že zo strany pacienta je detencia vnímaná výlučne negatívne. Evaluácia prínosov detencie duševne chorých bola v rozmedzí rokov 2004 až 2006  realizovaná skrz výskum spätného hodnotenia samotných pacientov. Výsledkom výskumu (sumarizoval viaceré samostatné výskumy publikované v anglickom jazyku) bolo zistenie, že 33 % až 81 % pacientov retrospektívne vnímali svoje zadržanie ako oprávnené, ktoré im prinieslo zdravotný úžitok. Porovnaj vyššie citovaný článok.
5.    APPELBAUM, P. S. Thinking Carefully About Outpatient Commitment. In Psychiatric Services. March 2001, Vol. 52, No. 3, pp. 347 – 350, p. 347.
6.    Teda zadržanie duševne chorej a nebezpečnej osoby (pozn. autora).
7.    HUMENÍK, I. Ochrana práv duševne chorých osôb pri nútenom poskytovaní zdravotnej starostlivosti. In Časopis zdravotnického práva a bioetiky (Journal of medical law and bioethics) Vol. 1, No. 1,  Ústav státu a práva ČR (2011), ISSN 1804-8137.
8.    Pozri komparatistiku právnej úpravy 12 vybraných Európskych štátov, ktorá bola publikovaná v roku 2007: KALLERT, T. W., RYMASZEWSKA, J., TORRES-GONZÁLEZ, F. Differences of Legal Regulations Concerning In voluntary Psychiatric Hospitalization in Twelve European Countries: Implications for Clinical Practice. In International Journal of Forensic Mental Health. 2007, Vol. 6, No. 2, pp. 197 – 207, p. 198.
9.    Gottstein, J. B. Psychiatry: ForceofLaw. Online (dostupné: http://psychrights.org/force_of_law.htm#Medication), November 2002, stiahnuté dňa 05.11.2010. Preklad dostupný na http://www.pravo-medicina.sk/detail-aktuality? new_id=179&PHP SESSID =c9629d 3898d b95dc6 96115572a794de7.
10.    SHULEPOVA v. RUSSIA (Application no. 34449/03), Final 11/3/2009 – pozri napr. preklad rozhodnutia na portály www.pravo-medicina.sk. Dostupné na internete:  < http://www.pravo-medicina.sk /zahranicna? &new_id =18& caller_ site= 28& PHPSESSID =0c43e4e2b 56cb07fde 5d2 136 d c 3 cb993>.
11.    K tomu pozri napr. HUMENÍK, I. Medicínske právo a ochrana osobnosti. 1. vydanie – Bratislava : EUROKÓDEX, s.r.o. 2011. 288 s., ISBN 978-80-89447-58-9; ako aj HUMENÍK, I., FRANKO, P., KUBALA, J. Zamyslenie nad jedným dohovorom a jeho prínosom pre zdravotne postihnuté osoby (14 – 25) In Časopis zdravotnického práva a bioetiky (Journal of medical law and bioethics), Vol. 2, No 2 (2012) Ústav státu a práva ČR (2011), ISSN 1804-8137; a taktiež HUMENÍK, I. Ochrana práv duševne chorých osôb pri nútenom poskytovaní zdravotnej starostlivosti. In Časopis zdravotnického práva a bioetiky (Journal of medical law and bioethics), 2011, Vol. 1, No. 1, Ústav státu a práva ČR, ISSN 1804-8137.
12.    Čiastočný preklad rozsudku X proti Fínsku je dostupný na portály pravo-medicina.sk, URL: http://www.pravo-medicina.sk/ index.php?site_id =28& new_id =24&PHPSESSID =5fcb9a90a 302d896dab97642a2a282d1.
13.    Sťažnosť vo veci Bureš proti Českej republike č. 37679/08, rozhodnutie zo dňa 18.10.2012.
14.    V štandardoch Európskeho výboru na zabránenie mučenia a neľudskému či ponižujúcemu zaobchádzaniu a trestaniu týkajúcom sa používania obmedzujúcich prostriedkov v psychiatrických zariadeniach [CPT/Inf/E (2002) 1- Rev. 2010] sa mimo iného uvádza, že „Každý případ fyzického omezení pacienta (manuální kontrola, použití prostředků fyzického omezení, izolace) by měl být zaznamenán ve zvláštním registru (stejně jako v pacientově dokumentaci). Záznam musí obsahovat čas, kdy opatření započalo a skončilo, okolnosti případu, důvody pro použití opatření, jméno lékaře, který jej nařídil nebo schválil, a výčet všech zranění, která utrpěli pacienti nebo členové personálu.“




 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


 


Diskusia


Vaše meno
Vaša reakcia
Secure code
Opíšte prosím text obrázku
Napíšte výsledok : 7+4 =


Timotej

(13.1.2018)
Dobry vecer ako by som mal postupovat ak mam nutenu psychiatricku liecbu z coho sa chcem zbavyt

branislav

(11.3.2015)
ziadna