DESAŤROČIE VÝVOJA LEGISLATÍVY O ODBORNEJ SPÔSOBILOSTI ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV - OD NEPOSTAČUJÚCEJ K NEPOUŽITEĽNEJ LEGISLATÍVE

Musím poznamenať, že nie som právnik a nemám v tejto oblasti žiadne vzdelanie. Som bežný „konzument práva“. Pracujem ako klinický fyzik, čo je verejnosti málo známe povolanie potrebné v radiačnej onkológii pre bezpečnú prevádzku ožarovacích prístrojov v liečbe ionizujúcim žiarením. V celej SR pracuje v tomto povolaní približne päťdesiat odborníkov, pričom špecializovaný vysokoškolský študijný odbor pre toto povolanie doteraz neexistuje, čo hrá dôležitú úlohu v tomto „príbehu“. V článku chcem opísať niekoľkoročné skúsenosti s aplikáciou predpisov o odbornej spôsobilosti v oblasti zdravotníctva. A bude to príbeh tak trochu tragikomický.

Vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov má kľúčovú úlohu v kvalite poskytovania zdravotnej starostlivosti. Odbornú spôsobilosť a čiastočne aj vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov rieši nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 111/2013 Z.z. platné od 1. júla 2013, ktoré je novelizovaným znením nariadenia vlády SR č. 296¬/2010 Z.z. . Úlohou tohto nariadenia je určiť okrem iného kvalifikačné predpoklady na výkon daného zdravotníckeho povolania.

Pri liečbe pacientov už dávno nie sú len lekár a zdravotná sestra.  Nariadenie vlády SR č. 111/2013  Z.z. uvádza 27 zdravotníckych povolaní: lekár, zubný lekár, farmaceut, sestra, pôrodná asistentka, fyzioterapeut, verejný zdravotník, zdravotnícky laborant, asistent výživy, dentálna hygienička, rádiologický technik, zdravotnícky záchranár, zubný technik, technik pre zdravotnícke pomôcky, optometrista, farmaceutický laborant, masér, očný optik, ortopedický technik, zdravotnícky asistent, zubný asistent, sanitár, logopéd, psychológ, liečebný pedagóg, fyzik, laboratórny diagnostik.

S úmyslom zabezpečiť, že príslušné zdravotnícke povolanie bude vykonávať osoba, ktorá má na to adekvátne vzdelanie, uvádza spomenutý zákon a jeho predchádzajúce verzie tieto predpoklady v príslušnom paragrafe, alebo odkazuje na túto informáciu v niektorej z príloh.

Začnime nariadením vlády SR č. 742/2004 Z.z. . Ustanovenie § 2 ods. 1 nariadenia stanovuje, že požadovaný stupeň vzdelania a príslušný študijný odbor na získanie odbornej spôsobilosti na výkon odborných pracovných činností v jednotlivých kategóriách zdravotníckych pracovníkov je uvedený v prílohe č. 2. Príloha č.2 nariadenia ďalej upravuje stupeň vzdelania a študijné odbory pre jednotlivé kategórie pracovníkov v zdravotníctve.

A. Stupeň vzdelania a študijný odbor v kategórii lekár: vysokoškolské doktorské štúdium, a) všeobecné lekárstvo.
B. Stupeň vzdelania a študijný odbor v kategórii zubný lekár: vysokoškolské doktorské štúdium, a) zubné lekárstvo.
C. Stupeň vzdelania a študijný odbor v kategórii farmaceut: vysokoškolské magisterské štúdium, a) farmácia.

A tak ďalej až po písmeno I. Stupeň vzdelania a študijné odbory v kategórii iný zdravotnícky pracovník.

Všimnime si, že uvedené povolania majú ako „Požadovaný stupeň vzdelania a príslušný študijný odbor“ uvedený vlastný študijný odbor (napr. farmaceut - farmácia), ktorý celkom logicky – ak taký existuje, tak sa pre danú profesiu aj vyžaduje. Pozrime sa, ako je to v spomenutej prílohe ďalej. Pod písmenom I. pre povolanie iný zdravotnícky pracovník nachádzame:

I. Stupeň vzdelania a študijné odbory v kategórii iný zdravotnícky pracovník
1. vysokoškolské magisterské alebo inžinierske štúdium
a) rehabilitácia,
b) logopédia,
c) psychológia,
d) liečebná pedagogika,
e) špeciálna pedagogika,
f) biomedicínska fyzika,
g) biológia so zameraním na bunkovú a molekulovú biológiu,
h) biológia so zameraním na fyziológiu živočíchov a človeka,
i) fyzika so zameraním na biofyziku a chemickú fyziku,
j) chémia so zameraním na biochémiu,
k) biotechnológia,
l) hygiena potravín,
m) biochémia a biotechnológia,
n) chémia a technológia životného prostredia,
o) biomedicínske inžinierstvo,
p) výživa ľudí,
r) sociálna práca,
2. vysokoškolské bakalárske štúdium
a) fyzioterapia,
b) potravinárstvo – biochémia,
c) biomedicínske inžinierstvo,
3. vyššie odborné štúdium
a) diplomovaný fyzioterapeut,
4. úplné stredné odborné štúdium
a) chémia – chémia liečiv,
b) chémia – analytická chémia,
c) chémia – monitorovanie životného prostredia,
d) chémia – sanácia životného prostredia,
e) chemická technológia.

Označenie „Iný zdravotnícky pracovník“ (IZP) dnes zahŕňa povolania klinický logopéd, liečebný pedagóg, laboratórny diagnostik a klinický fyzik. V čase platnosti nariadenia vlády SR č. 742/2004 Z.z. sem boli zaradené aj iné povolania a v tejto časti prílohy boli vymenované požadované študijné odbory. Keďže bližšie určenie študijného odboru pre jednotlivé povolania v kategórii IZP neexistovalo, tak pri takejto formulácii sa napr. o zamestnanie fyzioterapeuta mohol uchádzať záujemca s ukončeným vzdelaním v odbore sociálna práca. Čo samozrejme neznamenalo, že takéhoto uchádzača zamestnávateľ nemohol odmietnuť. Znamenalo to však, že mal splnené predpoklady stať sa odborne spôsobilým (napr. biomedicínsky inžinier v povolaní liečebného pedagóga). Metodický odbor Slovenskej zdravotníckej univerzity ho na jeho žiadosť nemohol odmietnuť zaradiť najprv do prípravy na výkon práce v zdravotníctve a následne ani do špecializačného štúdia v povolaní (napr. liečebný pedagóg). Po jej absolvovaní získal aj napr. už spomenutý biomedicínsky inžinier odbornú spôsobilosť na výkon práce liečebného pedagóga.

Zaujímavé je i znenie Prílohy č.2 časti I.) bodu 1. písm. g) – j) „...so zameraním na ...“ – kde sa jedná o absolventov štúdia prírodovedeckých fakúlt odboru biológia, fyzika, chémia, ktorí na diplome o ukončení štúdia, majú uvedený odbor štúdia biológia, fyzika alebo chémia bez uvedenia „... so zameraním na ...“, preto je sporné, ako a čím preukázať požadované zameranie.

Okrem iného aj tieto nejednoznačnosti v požiadavkách na predošlé štúdium mala či aspoň mohla vyriešiť novela nariadenia z roku 2006 – nariadenie vlády SR  č. 324/2006 Z.z.. Táto novela reagovala na podnety z praxe a v prevažnej miere riešila „kto ďalší“ spĺňa podmienky odbornej spôsobilosti.

Vyššie uvedenej Prílohy č. 2 v časti týkajúcej sa iných zdravotníckych pracovníkov sa dotkla nasledovnou formuláciou:

16. V prílohe č. 2 časti I prvom bode sa slovo „rehabilitácia“nahrádza slovom „fyzioterapia“.
17. V prílohe č. 2 časti I prvom bode sa za písmeno r) vkladajú nové písmená s) a t), ktoré znejú:
„s) fyzika so zameraním na lekársku fyziku alebo na dozimetriu,
t) chémia so zameraním na kvasnú chémiu,“.

Z vyššie uvedeného je jasné, že takáto novelizácia z pohľadu IZP nič neriešila  (ak opomenieme fyzioterapeutov). Nejednoznačnosť formulácie „...so zameraním na...“ sme spomenuli vyššie, navyše žiaden špecializačný vysokoškolský študijný odbor lekárska fyzika ani dozimetria neexistujú (v Českej republike takéto odbory sú). Táto novela preto situáciu žiadnym spôsobom nezmenila.

V roku 2010 bolo toto nariadenie opätovne novelizované a zásadným spôsobom bola zmenená aj časť o študijných odboroch. Nariadenie bolo prijaté ako nariadenie vlády SR č.296/2010 Z.z. a vstúpilo do platnosti 1.7.2010 resp. niektoré časti 1.9.2010.

Nariadenie vlády SR č.296/2010 Z.z. upravuje odbornú spôsobilosť každého zdravotníckeho povolania samostatne, uvádza aj požadovaný študijný odbor potrebný pre dosiahnutie odbornej spôsobilosti, pričom formulácia je jednoznačná pre každé povolanie. Napríklad pre zubného lekára sa v § 6 ods. 1 nariadenia uvádza, že:

odborná spôsobilosť na výkon odborných pracovných činností sa získava nadobudnutím vysokoškolského vzdelania druhého stupňa v doktorskom študijnom programe v študijnom odbore zubné lekárstvo.

Súčasťou nariadenia je aj Príloha č. 1 - STUPNE VZDELANIA A ŠTUDIJNÉ ODBORY NA ZÍSKANIE ODBORNEJ SPÔSOBILOSTI NA VÝKON ODBORNÝCH PRACOVNÝCH ČINNOSTÍ V JEDNOTLIVÝCH ZDRAVOTNÍCKYCH POVOLANIACH, ktorá obsahuje zoznam akceptovaných študijných odborov. Napr. pre zubného lekára pod písm. B. ZUBNÝ LEKÁR – vysokoškolské vzdelanie druhého stupňa v doktorskom študijnom programe v študijnom odbore zubné lekárstvo. V takomto znení je táto podoba nariadenia jednoznačná a je bezpochyby lepším znením ako predošlé verzie nariadenia.

Existujú však dve zdravotnícke povolania, ktoré v čase prijatia predmetného nariadenia do platnosti a rovnako ani dnes svoj špecializovaný študijný odbor prvého ani druhého vysokoškolského stupňa nemajú. Jedná sa o povolanie fyzik a laboratórny diagnostik. V ich prípade nariadenie preto namiesto jedného, uvádza viac študijných odborov považovaných predkladateľom nariadenia za najvhodnejšie na výkon daného zdravotníckeho povolania. Znenie pre povolanie fyzik v ustanoveniach § 62 nariadenia je nasledovné:

Odborná spôsobilosť na výkon pracovných činností v zdravotníckom povolaní fyzik
(1) Odborná spôsobilosť na výkon odborných pracovných činností sa získava nadobudnutím vysokoškolského vzdelania druhého stupňa v inžinierskom študijnom programe alebo magisterskom študijnom programe v študijných odboroch uvedených v prílohe č. 1 časti Y a prípravou na výkon práce v zdravotníctve.
(2) Odborná spôsobilosť na výkon špecializovaných pracovných činností sa získava špecializačným štúdiom v špecializačnom odbore klinická fyzika.
A spomenutá Príloha č.1 znie:

Príloha č. 1 k nariadeniu vlády č. 296/2010 Z. z.
STUPNE VZDELANIA A ŠTUDIJNÉ ODBORY NA ZÍSKANIE ODBORNEJ SPÔSOBILOSTI NA VÝKON ODBORNÝCH PRACOVNÝCH ČINNOSTÍ V JEDNOTLIVÝCH ZDRAVOTNÍCKYCH POVOLANIACH
Y. FYZIK
– vysokoškolské vzdelanie druhého stupňa v inžinierskom študijnom programe alebo v magisterskom študijnom programe v študijných odboroch fyzika, fyzikálne inžinierstvo alebo biomedicínske inžinierstvo neučiteľského smeru

Fyzika je rozsiahly odbor a absolvent odboru fyzika, ktorý štúdium zameral napríklad na fyziku nízkych teplôt, je podľa tohto rovnako vyhovujúcim fyzikom ako ten, ktorý sa orientoval na jadrovú fyziku. Navyše jednoodborové štúdium fyziky, a samozrejme ani žiadne inžinierske štúdium, nie je učiteľským smerom štúdia, preto je zaujímavé, že sa v zákone objavila formulácia „...neučiteľského smeru“.

Táto podoba nariadenia bola prijatá v čase, kedy bolo na niektorých pracoviskách viacero záujemcov o prácu fyzika v medicíne, ktorých študijný odbor nevyhovoval a nemohli byť zaradení do prípravy na výkon práce v zdravotníctve a teda ani špecializačného štúdia. Na tom by nebolo nič pozoruhodné. Účelom nariadenia malo byť zabezpečiť, aby odborné zdravotnícke povolanie vykonávali len takí zamestnanci, ktorí na to majú študijné predpoklady. Ak však k danému povolaniu neexistuje študijný odbor a skúsite ho nahradiť vymenovaním niekoľkých iných, zdanlivo podobných odborov, tak taká formulácia môže byť považovaná za diskriminačnú pre študijné odbory, ktoré sa v zákone neuvádzajú, na základe obsahu svojho študijného programu, však môžu mať k teoretickým požiadavkám na výkon povolania klinického fyzika podobne blízko.

Už mnoho rokov existuje dokument vydaný Európskou federáciou organizácií medicínskych fyzikov (EFOMP) a Európskou spoločnosťou pre rádioterapiu a onkológiu (ESTRO) o teoretických a praktických požiadavkách na obsah štúdia medicínskych fyzikov. Jeho aktualizované vydanie je dostupné napríklad tu.

Ak by sme porovnali študijný obsah odporúčania EFOMP s podľa nariadenia požadovaným odborom „...druhého stupňa v inžinierskom študijnom programe alebo v magisterskom študijnom programe v študijných odboroch fyzika, fyzikálne inžinierstvo alebo biomedicínske inžinierstvo neučiteľského smeru“ našli by sme len veľmi malú zhodu. I preto vznikol ďalší návrh na preformulovanie tejto časti nariadenia č. 296/2010 Z.z. pri príležitosti ďalšej novely, ktorá vošla do platnosti zatiaľ ako posledná pod označením nariadenie vlády č. 111/2013 Z.z.. Pre úplnosť dodajme, že existuje ešte novelizácia č. 320/2012 Z.z., ktorá však riešila len úpravu Prílohy č.3 nariadenia vlády č. 296/2010 Z.z.

Samotní klinickí fyzici vypracovali návrh novelizovaného znenia (pre znenie napokon prijaté ako nariadenie vlády SR č.111/2013 Z.z. ), ktorý mal vyriešiť problém mladých fyzikov pracujúcich už v odbore, ktorí sa už aj praxou ukázali ako vhodní, nemohli však byť zaradení do špecializačného štúdia, pretože nemali ukončené VŠ vzdelanie podľa spomenutej Prílohy č.1 nariadenia vlády č.296/2010 Z.z., hoci ich absolvovaný študijný program podobným rozsahom ako v nariadení sa už nachádzajúce odbory, korešpondoval s EFOMP odporúčaním. Tento návrh však nebol v pôvodnej podobe zapracovaný do novely, čím sa problém v zaradzovaní fyzikov do špecializačného štúdia stále nevyriešil. Nedôslednosťou predkladateľa novely sa dokonca pre chybu v označovaní príslušnej časti textu stal v praxi nepoužiteľným.

Súčasné, platné znenie (december 2013) nariadenia vlády SR č.  111/2013 Z.z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolanie v ustanoveniach § 62 pre povolanie fyzik stanovuje:

Odborná spôsobilosť na výkon pracovných činností v zdravotníckom povolaní fyzik

(1) Odborná spôsobilosť na výkon odborných pracovných činností sa získava nadobudnutím
vysokoškolského vzdelania druhého stupňa v inžinierskom študijnom programe alebo
magisterskom študijnom programe v študijných odboroch uvedených v prílohe č. 1 časti Y a
prípravou na výkon práce v zdravotníctve.

Táto časť sa voči pôvodnému zneniu nezmenila. Zmenilo sa znenie prílohy a to nasledovne:

Príloha č. 1 k nariadeniu vlády č. 296/2010 Z. z.
STUPNE VZDELANIA A ŠTUDIJNÉ ODBORY NA ZÍSKANIE ODBORNEJ SPÔSOBILOSTI NA VÝKON ODBORNÝCH PRACOVNÝCH ČINNOSTÍ V JEDNOTLIVÝCH ZDRAVOTNÍCKYCH POVOLANIACH
Y. LIEČEBNÝ PEDAGÓG
- vysokoškolské vzdelanie druhého stupňa v magisterskom študijnom programe v študijnom odbore liečebná pedagogika
Z. FYZIK
vysokoškolské vzdelanie druhého stupňa
a) v magisterskom študijnom programe v študijnom odbore fyzika, v študijnom odbore informatika alebo v kombinácii študijných odborov fyzika matematika, fyzika biológia alebo fyzika chémia, ktoré nie sú učiteľskými študijnými programami
b) v inžinierskom študijnom programe v študijnom odbore fyzikálne inžinierstvo, biomedicínske inžinierstvo, informatika alebo elektronika, ktoré nie sú učiteľskými študijnými programami

Pod písmenom Y. (na ktoré sa odvoláva § 62) je uvedený liečebný pedagóg nie fyzik, ten je pod písmenom Z.. To samozrejme znamená, že je dnes možné do ďalšieho štúdia na získanie odbornosti v povolaní fyzik, zaradiť len liečebného pedagóga, ktorý by takýto záujem prejavil.

Zaujímavý je aj bod pod písmenom Z. (ktorý mal byť písmenom Y.). Zdanlivo sa rozšíril o viaceré študijné odbory, avšak niekto v procese prípravy novely túto časť preformuloval inak než bol návrh fyzikov podaný cez Slovenskú komoru IZP a Ústav klinickej fyziky SZU, ktorý pripravuje klinických fyzikov v špecializačnom štúdiu. Niektoré, naozaj pre toto povolanie vhodné odbory vyradil, a pridal dôvetok “... ktoré nie sú učiteľskými študijnými programami.“ Dvojkombinácie predmetov tak ako sú v nariadení uvedené (fyzika-matematika, fyzika-biológia, fyzika-chémia) sú v SR na všetkých prírodovedeckých fakultách učiteľskými študijnými programami. Navyše rovnaký dôvetok je i pri inžinierskych odboroch. Inžinierske študijné odbory zas naopak nikdy neboli a nie sú učiteľskými odbormi, preto nie je potrebné nič takéto pri nich uvádzať. Pôsobí to tak, akoby na tomto dodatku niekomu veľmi záležalo, pričom nemá ani základnú vedomosť o týchto študijných programoch. Takéto nezmyselné znenie, nehovoriac o chybe, ktorá nariadenie v tejto časti vlastne znefunkčňuje, si vyžaduje samozrejme ďalšiu novelizáciu – tento krát kvôli nedôslednosti, neodbornosti, možno až nedostatku profesionality kohosi pri príprave novej legislatívy.

Dôsledky môžu byť veľmi vážne. Klinický fyzik je profesia, ktorá je nevyhnutná pre chod oddelení radiačnej onkológie, nukleárnej medicíny aj diagnostických oddelení. Minimálny počet klinických fyzikov na pracovisku stanovuje nariadenie vlády SR č.  340/2006 Z.z.. Bez splnenia podmienok minimálneho personálneho zabezpečenia nemôže pracovisko poskytovať zdravotnú starostlivosť. Fyzik je v zmysle platnej legislatívy fyzikom až po dosiahnutí odbornej spôsobilosti na výkon odborných pracovných činností. V súlade s  nariadením vlády SR č. 111/2013 Z.z.  nemožno žiadnych nových relevantných uchádzačov o toto zamestnanie do ďalšieho štúdia zaradiť, iba ak by sme akceptovali liečebných pedagógov ako vhodných na zabezpečenie radiačnej ochrany, kontroly ožarovačov a prípravu podkladov liečby onkologických pacientov ionizujúcim žiarením.

Takto sme sa počas desiatich rokov dostali od nejednoznačných predpisov o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania v odbore fyzik, resp. iný zdravotnícky pracovník (nariadenie vlády SR č. 742/2004 Z.z. , nariadenie vlády č. 324/2006 Z.z.), cez čiastočne obmedzujúce (nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z.z., nariadenie vlády SR č. 320/2012 Z.z.), až po prakticky nepoužiteľné (nariadenie vlády SR č. 111/2013 Z.z.).

Riešením musí byť samozrejme ďalšia novela. Dúfame však, že bude pripravená zodpovedne, konzultovaná s odborom, ktorého sa týka a zohľadní jeho potreby. Ani to však nemusí byť definitívne riešenie. To by pravdepodobne prinieslo až vytvorenie univerzitného študijného odboru medicínskej fyziky. Dovtedy nie je iná možnosť než naplniť potrebný minimálny počet klinických fyzikov akceptáciou viacerých príbuzných odborov, ktorých vhodnosť vedia najlepšie posúdiť tí, ktorí v danom odbore pracujú.

RNDr. Martin Jasenčak
klinický fyzik