Clara pacta, boni amici - „zmluvnosť“ vo vzťahu medzi pacientom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti I. | Medicínske právo
              

Články


Clara pacta, boni amici - „zmluvnosť“ vo vzťahu medzi pacientom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti I.


 | 18.12.2013 | komentárov: 0

Článok sa venuje aktuálnej téme – analýze zmluvného právneho vzťahu medzi pacientom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Článok si dáva za cieľ ponúknuť komplexný pohľad na uvádzaný vzťah nielen z hľadiska právneho, či ekonomického, ale v rámci možností aj etického. V prípade vzťahu poskytovateľ – pacient sa jedná sa o špecifickú reláciu, ktorá obsahuje prvky administratívneho, zmluvného, a vykazuje prítomnosť znakov aj spotrebiteľského vzťahu. Slovenská právna úprava s týmto prierezovým chápaním doteraz nerátala. Z tohto dôvodu je nutné opätovné prehodnotenie právneho postavenia medzi pacientom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Na základe takéhoto postoja bude možné hlbšie pochopiť špecifickosť tohto vzťahu a prispôsobiť tomu právne využitie zmluvnej slobody v duchu „Clara pacta, boni amici“. Pre jasnejšiu ilustráciu je ponúknutá komparácia právneho vzťahu lekár – pacient a jeho tradícia v podmienkach Slovenskej republiky s vývinom tohto inštitútu v podmienkach vybraných zahraničných štátov, ako aj názory zahraničných autorít.

Obrazok
I. Kam sa stratil „pacient“?


V roku 2001 uviedol Morgan (2001) vo svojej knihe Issues in Medical Law and Ethics provokačný názor, že pacient tak ako sme ho doteraz poznali, zmizol. Aj keď Morgan tento výrok smeroval na zmenu postavenia pacienta z „druhu“ na pacienta diverzifikovaného podľa špecifík a osobitných potrieb (1), môžeme vyjadrenie smelo aplikovať aj na zmenu postavenia pacienta z osoby rešpektujúcej rozhodnutia lekára, či systému na osobu, ktorá je (mala by byť) v rovnocennom vzťahu k lekárovi, či dokonca na „pacienta - spotrebiteľa“, ktorý je v centre zdravotného systému a ktorý by mal samostatne rozhodovať o tom, ktorá zdravotná starostlivosť je pre neho vhodná a v akej cene. Aké sú vlastne očakávania od novej role spotrebiteľa, v ktorej sa pacient či už sám, alebo na základe tvorcov zdravotníckych politík má ocitnúť? Hall (2008) hovorí, že práve pacient ako spotrebiteľ by mal sedieť na sedadle šoféra a robiť rozhodnutia týkajúce sa zdravotnej starostlivosti (a s ňou súvisiacich nákladov) - nie vláda, lekár či zdravotná poisťovňa ako tomu bolo doteraz (2). Pacient ako spotrebiteľ sa podľa týchto názorov stáva centrálnym pilierom súčasnej zdravotnej politiky. Pacient – spotrebiteľ, ktorý je informovaný svojím lekárom alebo na základe vlastného “rešeršu” dostupných zdrojov a vedený vlastným finančným záujmom v prostredí spotrebiteľsky koncipovaného poistného systému by mal sám určovať, ktorá zdravotná starostlivosť je pre neho zaujímavá a ktorú potrebuje (3). Sú takéto očakávania reálne a sú vôbec možné? Uvedené nás vedie k dvom otázkam:
a)    má byť (ale je?) právny vzťah medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a pacientom založený na zmluve, ktorá umožňuje poskytovateľovi a pacientovi slobodne upraviť jeho obsah?
b)    ak je tento vzťah založený na zmluve, môžeme pacienta považovať za spotrebiteľa so všetkými právami, ktoré národné predpisy a vo všeobecnosti európska legislatíva spotrebiteľovi priznáva?

Riešenie tohto právneho rébusu môže byť na prvý pohľad jednoduché, avšak ako uvidíme, narazíme na mnohé kontexty, ktoré nás nútia pre potreby praxe, ale aj teórie citlivo zvažovať odpovede.


II. Zmluva vs. administratívnoprávny vzťah


Počas dlhej histórie medicíny a jej vzťahu k človekovi bola zdravotná starostlivosť považovaná za niečo odlišné od bežných obchodných vzťahov, predmetom ktorých bolo poskytovanie nejakej služby. To sa týkalo aj jej „odplatnosti“. V starovekom Grécku bolo prevzatie peňazí za poskytnutie život zachraňujúcich výkonov zo strany lekára dôvodom na jeho spálenie bleskom zoslaným z nebies. Aj v starovekom Ríme (4) a neskôr v ďalších rozvinutých krajinách Európy (napríklad Anglicko) nemal lekár prevádzkujúci svoju prax „klasický“ právny nárok na odmenu za svoje služby. Ešte v 18. storočí boli v Anglicku lekári platení priamo štátom alebo z dobrovoľných honorárov od svojich pacientov (5). Dá sa povedať, že ako common law, tak ani kontinentálne právo nepovažovali platbu za zdravotnú starostlivosť za bežnú obchodnú transakciu. Hall (2008) uvádza, že táto predstava o finančnom vzťahu medzi lekárom a jeho pacientom bola z Európy prenesená do amerických kolónií. Tu bolo poskytovanie zdravotnej starostlivosti vnímané ako služba upravená štandardnou obchodnou zmluvou.(6)

Zmluvy s pacientmi sa v zahraničí stali frekventovaným javom a okrem štandardnej úpravy práv a povinností regulujú aj špecifické situácie ako napríklad manažment ťažko zvládnuteľných pacientov, užívanie liekov obsahujúcich psychotropné látky, dohôd s psychiatrickými pacientmi o záväzku nesiahať si na život (7), ale aj dohôd, ktorých cieľom je limitovať rozsah náhrady škody na zdraví či obmedziť pacienta v difamujcúcich úkonoch voči poskytovateľovi na internete (8).

Zmluva ako dohoda dvoch strán je aj v zmysle slovenského právneho nastavenia základom pre založenie a realizáciu práv a povinností medzi poskytovateľom  zdravotnej starostlivosti a pacientom. Z predošlého režimu sa síce zachoval právny relikt o administratívno-právnej povahe vzťahu medzi poskytovateľom a pacientom, avšak tento názor je nesprávny, a ako uvádzajú aj iní autori, základom pre vzťah poskytovateľ – pacient je civilný kontrakt (9). Podľa ustanovenia § 12 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „Zákon o zdr. Starostlivosti 10): „Právny vzťah, ktorého predmetom je poskytovanie zdravotnej starostlivosti, vzniká na základe dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorú osoba uzatvorí s poskytovateľom.“ Sme názoru, že aj s ohľadom na špecifiká, ktoré vzťah poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a jeho pacienta vykazuje, sa jedná o  občianskoprávny vzťah, predmetom ktorého je záväzok poskytovateľa poskytnúť službu a záväzok pacienta (v určitej modifikovanej podobe) za túto službu zaplatiť (11). Špecifikami, ktoré odlišujú tento vzťah od voľných neregulovaných právnych vzťahov (12),  sú napríklad spôsob úhrady ceny výkonu, ktorý sa realizuje nie priamo od prijímateľa služby (pacienta), ale cez prostredníka – teda cez príslušnú zdravotnú poisťovňu. Ku komplikovanosti predmetu zmluvnej úpravy prispieva aj to, že vzťah medzi poskytovateľom a pacientom býva ovplyvňovaný vonkajšími okolnosťami, ktoré nie je v ich kompetencii ovplyvniť (13). Medzi ne patrí samotná zdravotná politika štátu zahŕňajúca príslušnú legislatívu ako aj nastavenie transakčnej schémy, prostredníctvom ktorej dochádza k úhrade za zdravotnú starostlivosť (14). Zdravotná poisťovňa v mene svojich poistencov vystupuje ako „nákupca“ vopred určeného objemu služieb, ktoré následne u poskytovateľa využívajú klienti nákupcu (pacienti - poistenci). Priznávame, že tento vzťah (poistenec – poisťovňa – poskytovateľ) má verejnoprávny charakter. Špecifikom poskytovania zdravotnej starostlivosti je tiež regulácia možnosti odmietnuť uzatvorenie dohody s pacientom, či oprávnenie poskytovať službu len pre zákonom určené subjekty.  Tieto špecifiká však neovplyvňujú právno-teoretický základ vzťahu medzi poskytovateľom služby a pacientom, vo vnútri ktorého by v postavení jeho strán mala vládnuť rovnováha (15). V praxi je možné sa stretnúť s mylným presvedčením, že dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti sa týka len poskytovateľov ambulantnej všeobecnej zdravotnej starostlivosti. Nie je to však tak a tento omyl je možno vyvolaný pojmom „dohoda“, ktorý je v § 12 ods. 1 Zákona o zdr. starostlivosti použitý. Zmluva ako vyjadrenie slobodného rozhodnutia dvoch subjektov – pacienta a poskytovateľa vstúpiť do vzájomnej interakcie je základom pre každý vzťah, ktorý pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti (ako služby) vzniká. Táto „zmluvnosť“ vzťahu medzi poskytovateľom a pacientom podľa nášho názoru nepotláča osobitný charakter ich vzťahu. Dá sa tiež povedať, že konvenčný zmluvný model nemá kapacitu vystihnúť komplexnosť a špecifiká vzťahu medzi pacientom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (16). Tento moment však právne nediskvalifikuje zmluvu ako základ pre vznik právneho vzťahu medzi nimi, naopak, jeho správne uchopenie má napomôcť správnemu naformulovaniu obsahu zmluvy. Podľa Lieberovej (2011), aj keď zmluvy s pacientom obsahujú úpravu množstva práv a povinností, všetky majú jednu spoločnú tému: snahu nejakým spôsobom kontrolovať správanie pacienta. Motívy vedúce k snahe kontrolovať správanie pacienta sú rôzne, môže sa jednať o dosiahnutie najlepšieho výsledku terapie v prospech pacienta, pochopiteľne, aj o ochranu samotného poskytovateľa a zdravotníckych pracovníkov (17).

    Na tomto mieste by bolo dobré sa zamyslieť, či by sme zmluvu medzi poskytovateľom a pacientom mohli zaradiť pod niektorý z pomenovaných kontraktov súkromného práva. Keďže Občiansky zákonník ani Obchodný zákonník neupravuje osobitný druh zmluvy o zdravotnej starostlivosti, je potrebné uvažovať nad tým či má zmluva medzi poskytovateľom a pacientom znaky podobné niektorej z pomenovaných zmluvných druhov súkromného práva. Zmluvný vzťah by sa okrem špeciálnej úpravy Zákona o zdr. starostlivosti mal riadiť právnym režimom Občianskeho zákonníka, keďže minimálne na jednej strane zmluvy (pacient) je nepodnikateľ (18). Na zodpovedanie otázky, ktorý druh zmluvy v Občianskom zákonníku by sme mohli použiť, nám pomôže, ak posúdime povahu záväzku poskytovateľa voči pacientovi. Poskytovateľ má záväzok poskytovať zdravotnú starostlivosť – teda stručne povedané liečiť (19). Liečba je proces, záväzok poskytovateľa je splnený tým, že liečbu (rozumej zdravotnú starostlivosť) poskytne pacientovi správne. Podmienkou splnenia jeho záväzku nie je dosiahnutie cieľa (vyliečenie), ale ako sme povedali to, že poskytovateľ vykonal (cit.): „... všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy.“(20) Vychádzajúc z uvedeného sa k záväzku poskytovateľa najviac približuje príkazná zmluva, v ktorej sa príkazník obdobne ako poskytovateľ zaväzuje pre príkazcu (pacienta) vykonať nejakú činnosť. Poskytovateľovi a pacientovi samozrejme nič nebráni, aby medzi sebou uzavreli aj tzv. inominátnu zmluvu podľa režimu § 51 Občianskeho zákonníka s prihliadnutím na osobitnú úpravu Zákona o zdr. starostlivosti (napr. vo vzťahu k ukončeniu zmluvy a podobne) (21).

    Realita slovenskej – právnej zdravotníckej praxe je taká, že poskytovatelia nevyužívajú písomnú formu zmluvy. Výnimkou je poskytovanie zdravotnej starostlivosti, pri ktorej sa hradí kapitačná platba (dohoda s pacientom tu plní notifikačnú úlohu pre zdravotnú poisťovňu). Osobitnú úpravu písomnej formy Zákon o zdr. starostlivosti stanovuje pre dohody o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti (pozri § 12 ods. 7).  Z našej praxe vyplýva, že je skôr výnimkou, ak si poskytovatelia upravia svoj vzťah s pacientom širšou písomnou zmluvou, ktorá sa týka aj iných ako zákonom stanovených pravidiel kooperácie. Tento stav sa podľa však nášho názoru bude postupom času meniť.  

Ak poskytovateľ zmluvu s pacientom uzatvára prekladá jej návrh pacientovi vo väčšine prípadov ako formulár, teda ako dokument, ktorý si pacient môže prečítať, ale do ktorého má minimálnu ba dokonca žiadnu možnosť zasiahnuť. Uvedené odôvodňuje, aby sme vo väčšine prípadov tento druh kontraktov priradili k tzv. štandardným / adhéznym zmluvám, ktoré sú typickými pre oblasť spotrebiteľských zmlúv. Aj tu má totiž pacient de facto iba dve možnosti – buď zmluvu podpíše alebo nie. Jeho rozhodovanie je však vo veľkej miere ovplyvnené práve jeho situáciou – mnohokrát neodkladnou potrebou poskytnutia zdravotnej starostlivosti. To ho voči poskytovateľovi ako zmluvnému partnerovi robí zraniteľným a stavia ho do slabšej pozície. Môžeme pacienta považovať za spotrebiteľa? Ak áno, aké by to malo mať dopady na zmluvný vzťah medzi ním a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti?


AUTORI: JUDr. Ivan Humeník, PhD., Mgr. Tomáš Lipták


Článok bol uverejnený v publikácii Aké princípy vládnu zdravotníctvu? - Humeník, I., Zoláková, Z. (eds.)



Poznámky pod čiarou

(1)In the place of the generic patient, we have what might be called the ‘genetic’ patient; patients who have gender, class, race, ethnicity, age and individual identity and biography; we have, as Susan Wolf has proposed, a theatre teeming with peoples all of different voices...“ Pozri MORGAN, Derek. Issues in medical law and ethics. Great Britain, 2001, pp. 281.  ISBN 1 85941 591 1.
(2)Porovnaj HALL, Mark. A. The Legal and Historical Foundations of Patients as Medical Consumers. In The Georgetown Law Journal [Vol. 96:583], 2008, str. 587.
(3)Ibidem.
(4)Pozri napríklad DOLEŽAL, Tomáš. Vztah lékaře a pacienta z pohledu soukromného práva. Praha: Leges, 2012, 160 s., predovšetkým od str. 55 a nasl., kde autor podrobne rozoberá otázku odplatnosti služby v starovekom Ríme.
(5)Pozri CRAWFORD, Catherine. Patients’ Rights and the Law of Contract in Eighteenth-Century England, 13 SOC. HIST. MED. 381, 392–95 (2000).
(6) HALL, Mark, A. The Legal and Historical Foundations of Patients as Medical Consumers. In The Georgetown Law Journal [Vol. 96:583], 2008, str. 587. Hall z danej doby uvádza príklad rozhodnutia súdu štátu Massachusetts v ktorom súd nariadil, že lekári majú mať za svoje služby  a za lieky stanovené pevné ceny ako iní obchodníci, či poskytovatelia služieb.
(7) V USA sa no-suicide contracts tešia veľkej obľube a sú využívané pri ambulantnej ako aj pri ústavnej zdravotnej starostlivosti.  Aj tu je namieste otázka v koho prospech sa tieto zmluvy uzatvárajú a či primárne neslúžia pre poskytovateľa ako prostriedok na zbavenia sa prípadnej zodpovednosti za nesprávny postup. K tomu pozri zaujímavý článok od Garvey a spol.: GARVEY, Keelin A., PENN, Joseph V., CAMPBELL, A. L., ESPOSITO-SMYTHERS, Christianne., SPIRITO, Anthony. Contracting for Safety With Patients: Clinical Practice and Forensic Implications. Journal of the American Academy of Psychiatry and the  Law Online, 37:363–70, 2009.
(8) Sarah R. Lieber, S. Y. Kim, M. L. Volk. Power and control: contracts and the patient–physician relationship. in Int J Clin Pract, December 2011, 65, 12, pp. 1214–1217
(9) Porovnaj napr. DOLEŽAL, Tomáš. Vztah lékaře a pacienta z pohledu soukromného práva. Praha: Leges, 2012, str. 124. Ako aj POLICAR, RADEK. Genetické vyšetření jako plnění ze smlouvy o dílo – díl první [online]. 2011 [cit. 2013-02-20]. Dostupné na internete:
< http://zdravotnickepravo.info/geneticke-vysetreni-jako-plneni-ze-smlouvy-o--dilo-–-dil-prvni/ >.
(10) Účinný k 15.02.2013.
(11) Aj keď povinnosť pacienta sa z väčšej časti realizuje cez úhradový mechanizmus verejného zdravotného poistenia.
(12) Máme na mysli právne vzťahy, ktorých obsah záleží v plnej miere na rozhodnutí zmluvných strán. Samozrejme v konečnom dôsledku je každý vzťah regulovaný, keďže musí svoju legitimitu opierať o zákon, či minimálne o zásady na ktorých zákon stojí (súlad s dobrými mravmi a podobne).
(13) Podľa niektorých autorov sú povinnosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti voči pacientovu skôr výsledkom súboru verejných záväzkov vyplývajúcich zo zákona ako zo zmluvy. Obsah zmluvy je tak zväčša usmerňovaný normami zodpovednosti za škodu a normami obsahujúcimi úpravu osobnostných práv fyzickej osoby. Aj na základe uvedeného má osoba, ktorá je prijímateľom služby (zdravotnej starostlivosti) vo svojej podstate skôr postavenie pacienta ako klasického spotrebiteľa. Porovnaj napr. HALL, Mark A. The Legal and Historical Foundations of Patients as Medical Consumers. In The Georgetown Law Journal [Vol. 96:583], 2008.
(14) Porovnaj LIEBER, Sarah R., KIM, S. Y., M. L. VOLK. Power and control: contracts and the patient–physician relationship. in Int J Clin Pract, December 2011, 65, 12, pp. 1214–1217.
(15) HUMENÍK, Ivan. Pacient ako spotrebiteľ – kde sú hranice jeho práv? In Právo a manažment v zdravotníctve, IURA EDITION, spol. s r.o., ročník II, číslo 3/2011, ISSN 1338-2071, str. 23 – 28.
(16) Porovnaj HUI, Ec. The contractual model of the patient-physician relationship and the demise of medical professionalism. In  Hong Kong Med J, Vol 11, No 5 October 2005, 420 – 422, str. 420.
(17) Porovnaj Sarah. R. Lieber, S. Y. Kim, M. L. Volk. Power and control: contracts and the patient–physician relationship. in Int J Clin Pract, December 2011, 65, 12, pp. 1214–1217.
(18) Otvára sa nám otázka či je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti podnikateľom. Máme za to, že i keď poskytovanie zdravotnej starostlivosti nespadá pod úpravu Živnostenského zákona tak subjekt poskytujúci zdravotnú starostlivosť túto aktivitu napriek jej bezpochyby všeobecne prospešnému obsahu vykonáva za účelom dosahovania zisku. Toto by možno neplatilo o subjektoch, ktoré nemajú právnu formu obchodnej spoločnosti, ale u drvivej väčšiny poskytovateľov sa stretávame buď s formou spoločnosti s ručením obmedzeným alebo s formou akciovej spoločnosti. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti súčasne v rámci svojej činnosti neposkytujú len zdravotnú starostlivosť, ale majú zapísané aj rôzne živnosti. V nadväznosti na to sú napríklad v USA známe  súdne rozhodnutia, ktoré považujú poskytovateľov za podnikateľov, oprávnených smerovať svoj „biznis“ smerom,  ktorým sami chcú (Pozri napr. Wilmington Gen. Hosp. v. Manlove, 174 A.2d 135, 137 (Del. 1961); časť 140). Prevažná časť súdnych rozhodnutí, ktoré sa týkajú otázky povahy poskytovateľa zdravotnej starostlivosti však pracuje s právnym názorom podľa ktorého aj poskytovatelia, ktorí sú tvorení výlučne súkromným kapitálom majú svoj verejný rozmer (v zmysle „všeobecne prospešných“ záväzkov voči spoločnosti) a to práve v dôsledku špecifickej povahy služby (zdravotnej starostlivosti), ktorú poskytujú. Tieto špecifiká majú priamy vplyv aj na posudzovanie princípov zmluvnosti vo vzťahu poskytovateľa a pacienta, a to predovšetkým ku koncepcii verejného záväzku poskytovateľa poskytnúť starostlivosť pacientovi, ktorý ju nevyhnutne potrebuje. Obsahom tohto záväzku nie je povinnosť poskytnúť zdravotnú starostlivosť zadarmo, ale povinnosť poskytnúť službu bez ohľadu na to, či úhrada za ňu bude realizovaná zo zdrojov verejného zdravotného poistenia alebo v hotovosti. Porovnaj   HALL, Mark. A. The Legal and Historical Foundations of Patients as Medical Consumers. In The Georgetown Law Journal [Vol. 96:583], 2008
(19) K tomu pozri definíciu zdravotnej starostlivosti uvedenú v § 2 ods. 1 Zákona o zdr. starostlivosti (cit.): „Zdravotná starostlivosť je súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci, vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s cieľom predĺženia života fyzickej osoby (ďalej len "osoba"), zvýšenia kvality jej života a zdravého vývoja budúcich generácií; zdravotná starostlivosť zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú starostlivosť a pôrodnú asistenciu.“
(20) Pozri § 4 ods. 3 Zákona o zdravotnej starostlivosti.
(21) V novom Občianskom zákonníku, ktorý bol prijatý v Českej republike sa už priamo v tomto kódexe upravila Smlouva o péči o zdraví - §§ 2636 – 2651.




 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


 


Diskusia


Vaše meno
Vaša reakcia
Secure code
Opíšte prosím text obrázku
Napíšte výsledok : 6+1 =


-- žiadne príspevky --