Lege artis a odpovědnost za zásah do osobnostních práv (II. časť) | Medicínske právo
              

Články


Lege artis a odpovědnost za zásah do osobnostních práv (II. časť)


 | 17.8.2012 | komentárov: 0

Kdo a v jakém rozsahu posoudí, zda byl postup lege artis? Prvně totiž v duchu přístupu k otázkám lege artis, dle kterého mají být všechny zákroky 1) prováděny v souladu s platným právem obecně 2), dochází nevyhnutelně k určitému popření dosavadní teze, dle které posouzení otázky lege artis náleží obecně soudnímu znalci. Takový dosavadní přístup, založený na chápání lege artis v užším slova smyslu, správně vycházel z obecné nutnosti vynaložení odborných znalostí k posouzení určitých skutečností (ve smyslu § 127 odst. 1 o.s.ř.), tedy z toho, že otázka, zda postup byl či nebyl lege artis, je otázkou odbornou, na níž nepřísluší odpovídat právníkům, ale odborníkům – lékařům 3). Právě z hlediska rozložení odbornosti by však tato teze měla při širším chápání pojmu lege artis platit nadále pouze ve vztahu k odbornému medicínskému posouzení postupu soudním znalcem (tj. lege artis strictu sensu). Naopak autoritativní hodnocení postupu lege artis largo sensu v otázkách právního charakteru by mělo logicky náležet soudu, který zná právo (iura novit curia) a který jediný je v rámci soudního řízení oprávněn i povinen tyto otázky autoritativně hodnotit. Soudní znalec z oboru zdravotnictví není oprávněn jakkoli se vyjadřovat k otázkám právním, ale toliko k otázkám skutkovým, byť faktická praxe soudních znalců je občas nesprávně založena na opaku, v rámci kterého znalec soudu přináší „odborné“ poučení o hmotném právu.

Obrazok V těchto souvislostech je tedy naprosto správný takový závěr teorie medicínského práva, dle kterého to, zda pacient dal k výkonu informovaný souhlas, je otázkou právní, na níž v případě sporu musí odpovědět sám soud. Je nepřípustné zadávat takovou otázku znalci. Znalec však může být dotazován na odbornou správnost pacientova poučení 4).  

Fakt, že postup lékaře byl z  ryze medicínského hlediska postupem lege artis (tj. postupem v souladu se současným stavem lékařské vědy), pak samozřejmě bez dalšího současně neznamená, že tento postup byl lege artis také v širším slova smyslu, tj. zejména to, že lékař byl k takovému postupu oprávněn, a to buď na základě řádně získaného svobodného a informovaného souhlasu pacienta nebo na základě existence jiného právního důvodu pro poskytování péče.

Lze v tomto směru kazuisticky poukázat na reálné a pravomocně uzavřené spory, projednávané v českých soudních síních, při nichž byl postup zdravotníků z medicínského hlediska vyhodnocen jako postup lege artis, přesto se však jednalo o postup neoprávněný.

Tak např. Krajský soud v Praze 5) ve věci žaloby na ochranu osobnosti,  podané v důsledku nechtěného těhotenství po provedené sterilizaci ženy, s poukazem na znalecké posouzení dovodil, že chirurgické přerušení vejcovodů bylo samo o sobě provedeno lege artis. Nechtěné těhotenství nebylo v příčinné souvislosti s provedeným zákrokem, ale bylo důsledkem tzv. spontánní rekanalizace, což je vzácná, avšak podstatná komplikace zákroku, k níž dochází s pravděpodobností 1:5000. O riziku této zásadní komplikace však žena nebyla před zákrokem poučena a soud proto, přestože zákrok sám byl dle znalce proveden lege artis, žalobě zčásti vyhověl,  a to na základě absence řádného poučení pacientky před zákrokem. Žalobě bylo přitom v tomto rozsahu vyhověno, přestože soud současně formuloval jednoznačný závěr, že žena by se i v případě řádného poučení o možné komplikaci rozhodla stejně a zákroku by se tedy podrobila.

To je ovšem z doktrinálního hlediska závěr velmi problematický a diskutabilní, a to s ohledem na neexistenci příčinné souvislosti mezi absentujícím poučením o určité otázce a následkem tohoto pochybení v podobě zásahu do osobnostní integrity bez informovaného souhlasu pacienta. Teorie medicínského práva 6) totiž zcela správně akcentuje význam důkazního břemene neseného pacientem, dle kterého musí pacient (z podstaty věci v hypotetické rovině)  prokázat, že pokud by byl s určitou skutečností v rámci poučení seznámen, byla by dána nezanedbatelná pravděpodobnost, že by taková skutečnost zvrátila jeho rozhodnutí, resp. že by v takovém případě stál před jistým dilematem a mohl se rozhodnout jinak. V této souvislosti je uváděn i případ ze zahraničí, v němž německý soud odmítl jako nepřesvědčivé tvrzení pacienta, že kdyby věděl, že operace nádoru konečníku může způsobit ztrátu potence, nebylo vyloučeno, že by zákrok odmítl.

Vrátíme-li se k případu technicky lege artis provedené sterilizace, učiněné na základě souhlasu získaného dle chybného poučení pacientky, pak k naznačené otázce absentující kauzality se v návazném odvolacím řízení Vrchní soud v Praze nikterak nevyjádřil. Rozsudek krajského soudu totiž změnil a žalobu zamítl ze zcela jiného důvodu, dle kterého nedostatečné poučení není z objektivního pohledu ve svých důsledcích neoprávněným zásahem do práva na soukromí 7).

Analýza tohoto závěru není v souladu s předmětem tohoto příspěvku a lze proto přejít k dalšímu případu z české justiční praxe. V dané kauze, řešené Krajským soudem v Brně, podala pacientka žalobu pro neoprávněný zásah do osobnostních práv, spočívající v poskytování léčby bez informovaného souhlasu. Pacientka s nestabilní tříštivou zlomeninou vřetenní kosti byla léčena konzervativní léčbou (zasádrováním) bez předchozího poučení o alternativě takové léčby v podobě operace. Návazně došlo k vadnému srůstu nestabilní zlomeniny v sádře. Pacientka namítala, že pokud by byla předem řádně poučena o možnosti takové komplikace v konzervativní léčbě, rozhodla by se pro operaci. Přestože dle závěru posudku oborové komise Vědecké rady České lékařské komory byl postup lékaře postupem lege artis,  žalovaná nemocnice za této situace uznala své pochybení v přístupu k pacientce a mezi účastníky došlo k uzavření smíru, který byl soudem schválen. Dle schváleného smíru se žalovaná nemocnice zavázala poskytnout pacientce finanční satisfakci v řádu desetitisíců a písemnou omluvu za neoprávněný zásah do osobnostních práv, spočívající v poskytování léčby bez informovaného souhlasu 8).

Kolize medicínské a právní optiky

Dále pokládám pro účely tohoto příspěvku za nezbytné upozornit na fakt, že v některých hraničních situacích bude zcela jistě docházet k odlišnému chápání postupu lege artis z pohledu právního oproti pohledu ryze medicínskému a tedy i ke kolizím v těchto pohledech. Lze přitom konstatovat, že v rámci řešení daných kolizí nemůže být v právní praxi obecně a jednostranně favorizován pohled ryze medicínský, jak lze dovodit i z judikatury Ústavního soudu 9).  Ten totiž v kauze ústavní stížnosti ohledně neoprávněného zdravotního transportu stěžovatelky dospěl k jednoznačně formulovanému závěru, dle kterého lékařskou diagnózu nelze stavět nad právo.  Každý člověk je svobodný a není povinen činit nic, co mu zákon neukládá. Z toho vyplývá, že také v otázkách péče o vlastní zdraví záleží jen na jeho svobodném rozhodnutí, zda a v jaké míře se podrobí určitým medicínským výkonům a jen zákon ho může zavázat, že určitá vyšetření podstoupit musí 10). U dospělého člověka s plnou způsobilostí k právním úkonům je právo nebýt léčen silnější než povinnost lékaře léčit 11), přičemž postoj, který by se s tímto stavem neztotožňoval a stavěl na stanovisku, že pacientovi je třeba poskytnout pomoc za všech okolností a i proti jeho vůli, již dnes není právně ani hodnotově přijatelný 12).

Vyhrocenost daného střetu bude pak jednoznačně intenzivnější v podmínkách takového zdravotnictví, v němž - jak konstatovala i zdejší právní teorie - není transformace tradičního hippokratovského modelu v koncepci vyzdvihující princip respektu  k autonomii pacienta vyústěním přirozeného procesu, ale naopak násilnou interakcí moderních práv pacientů (převzatých ze systémů s tradicí k respektu člověka jako osobnosti s právy) s myšlenkově odlišnou koncepcí systému českého zdravotnictví (založeného na omezeném důrazu svobody rozhodování). Je změnou „shora“, ke které (formálně) dochází v důsledku přistoupení České republiky k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně (2001), fakticky je koncepce partnerství stále ve velké míře zdravotnickými pracovníky odmítána 13).

Jak totiž z medicínského pohledu takový konflikt stvrdil i profesor Klener, respektování práva nemocného odmítnout nabízenou léčbu může pro lékaře znamenat dilema, neboť svou erudicí je veden k respektování Hippokratovy přísahy  a má na paměti, že „salus aegroti suprema lex esto“. Jestliže tedy pacient-laik odmítne léčbu, která může zachránit jeho život, a lékař je povinen jeho rozhodnutí respektovat, neobejde se taková situace bez jisté traumatizace lékaře 14).
Nástrojem, který se k přiměřenému řešení takové situace z právního hlediska nabízel, byl již za dřívější právní úpravy tzv. negativní revers (informovaný nesouhlas s poskytováním péče), předvídaný v § 23 odst. 2 větě druhé zákona o péči o zdraví lidu. Dle tohoto ustanovení totiž platilo, že odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers).
Tento právní institut zůstal (ovšem v pozměněné podobě) zachován i v rámci zákona o zdravotních službách. Dle jeho § 34 odst. 4 pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, bude muset být opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pak bude pacient i nadále odmítat vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers).

Je přitom nutno výslovně zdůraznit, že negativní revers je nejen výrazem respektu k pacientovu právu na sebeurčení, ale také významným nástrojem právní ochrany zdravotnických pracovníků, neboť na základě písemného prohlášení o odmítnutí potřebné péče není lékař odpovědný za následky, které v důsledku neprovedení zákroku mohou  u pacienta nastat 15), a to ve všech myslitelných rovinách právní odpovědnosti (tj. především odpovědnosti trestní, správní i civilní). Správnost takového právního závěru lze pro oblast absence trestní odpovědnosti stvrdit i poukazem na výkladové stanovisko Nejvyššího státního zástupce 16), dle kterého za dané situace lékař nemusí léčebné či vyšetřovací výkony provést a není za takové jednání trestně odpovědný.

Je-li pak některými zdravotníky  v rámci vadných představ o právech pacientů význam negativního reversu (snad až účelově) relativizován s tím, že takový nesouhlas může být v soudním řízení zpochybněn, pak musím říci, že osobně jsem se v soudní praxi nesetkal nejen s případem úspěšného zpochybnění negativního reversu, ale ani s případem zpochybnění takového reversu žalobou vůbec. Lze se tedy jistě i v této rovině řídit obecným doktrinálním závěrem 17), dle kterého je pro účely zjišťování skutkového stavu věci nepochybné, že rozličná a četná zkušenostní pravidla (skutkové domněnky) používá každý člověk, soudce nevyjímaje. Na základě zkušenosti pak považujeme lidi za duševně zdravé a jejich jednání i výroky za projevy jejich skutečné vůle, pokud o tom nevyvstane závažná pochybnost (která sama může vést pouze k bližšímu zkoumání). Skutková domněnka pak platí, pokud není ohledně určitého člověka dokázán opak 18).  Netřeba snad příliš zdůrazňovat, že procesní břemena tvrzení a důkazu ohledně skutečností, z nichž by hypoteticky byla dovozována neplatnost negativního reversu (právního úkonu), by nesl ten, kdo by dané skutečnosti ve vlastním procesním zájmu tvrdil a prokazoval.

Intenzita naznačených kolizí bude zesílena také tím, že  v zákoně o zdravotních službách je již výslovně upraven i institut dříve vyslovených přání (§ 36), dosud pouze obecně zakotvený v čl. 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně 19). Právě na otázkách spojených s tímto (z podstaty věci kontroverzním a traumatizujícím) institutem lze pak odlišnost optiky medicínského  a právního uvažování, včetně kolize těchto optik a její soudní dohry, ilustrovat naprosto dokonale.  

Pomůckou v tomto směru budiž reálná kauza řešená kanadskou justicí 20),  v níž medicínské řešení, zvolené zdravotníky, bylo z právního hlediska soudem uznáno za chybné. V daném případě pacientka žalovala lékaře i nemocnici za poskytnutí vitálně indikované péče v rozporu s předem vysloveným přáním.In concreto se skutkově jednalo o situaci, v níž svědkyně Jehovova byla ve vážném stavu při částečné poruše vědomí přijata po dopravní nehodě do nemocnice, kde u ní byla objevena kartička, dle které odmítá transfuzi či použití jakýchkoli léků vyrobených z krve. Dcera žalobkyně následně potvrdila, že matka si skutečně krevní převod nepřeje, ovšem zdravotní stav pacientky se zhoršoval a hrozila její smrt.  Za této situace lékař považoval za nutné léčit pacientku podle svého nejlepšího vědomí a předem odmítanou léčbu provedl. Pacientka přežila a následně podala žalobu na finanční odškodnění, s níž uspěla, neboť kanadský soud dospěl k závěru, že pacientka měla právo léčbu odmítnout a náboženské ohledy mohou mít pro její rozhodování větší váhu než život samotný, jakkoli bývá označován za posvátnou hodnotu.
Osobně se domnívám, že obdobnému problému bude dříve či později čelit i česká medicínská a právní praxe. Takovou predikci lze důvodně učinit i vzhledem k tomu, že dle očekávané zákonné úpravy nebude možno dříve vyslovené přání respektovat, inter alia, pouze tehdy, pokud bude nabádat k takovým postupům, jejichž výsledkem bude aktivní (sic) způsobení smrti, resp. také tehdy, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu (sic) způsobení smrti. Možnost nerespektovat dříve vyslovené přání by tedy a contrario neměla dopadat na pasivní způsobení smrti neposkytnutím vitálně indikované péče, přičemž v tomto kontextu nutno současně upozornit na fakt, že ze strany české právní doktríny je dlouhodobě dovozována právní přípustnost pasivního usmrcení v podobě pasivní euthanasie 21)  na přání pacienta.  
Zdejší soudní  praxe má přitom v tomto směru dosud zkušenost pouze s právně neúspěšným odmítáním krevní transfuze u dítěte svědků Jehovových ze strany  rodičů 22). U  dětských pacientů je však právní situace zřetelně odlišná od situace  u pacientů dospělých, neboť zatímco u dospělých pacientů postupně sílí důraz kladený na autonomii rozhodování, zdraví a život dítěte jsou v české společnosti prioritními zájmy i nadále 23). Ani v této oblasti, stejně jako v ostatních oblastech výkonu medicínské péče, ovšem dobrá víra a vůle pomoci nezbavují jednotlivé zdravotnické pracovníky povinnosti konat v souladu se zákonem 24).


AUTOR: JUDr. Michal Ryška- sudca Krajského súdu v Brne




Poznámky pod čiarou:

1) Úmluvou o lidských právech a biomedicíně užívaný pojem „zákrok“ je třeba chápat v širokém smyslu tak, že zahrnuje všechny lékařské úkony, zejména za účelem preventivní péče, diagnostiky, léčby nebo rehabilitace nebo v souvislosti s výzkumem (bod 29 vysvětlující zprávy k Úmluvě).

2) Ibid., bod 30.

3) Žďárek, R. in Těšinová, J., Žďárek, R., Policar, R.: Medicínské právo. 1. vydání. Praha: C.H.Beck, 2011, s. 28.

4) Ibid., s. 45.

5) Rozsudek Krajského soudu v Praze sp. zn. 36 C 50/2007 ze dne 1.12.2008.

6) Šustek, P., Holčapek, T.  op.cit.  s. 56 a Holčapek, T.  op.cit.  s. 113.  

7) Rozsudek Vrchního soudu v Praze sp. zn. 1 Co 114/2009 ze dne 13.10.2009.

8) Usnesení Krajského soudu v Brně sp. zn. 24 C 77/2010 ze dne 14.10.2011.

9) Nález Ústavního soudu sp. zn. IV. ÚS 639/2000 ze dne 18.5.2001.

10) Ibid.

11) Shodně Těšinová, J. op. cit. , s. 72.

12) Šustek, P., Holčapek, T. op. cit., s.118.

13) Těšinová, J. op. cit. , s. 6.

14) Klener, P. in Šustek, P., Holčapek, T.: Informovaný souhlas. Praha: ASPI, 2007. Slovo úvodem, s.XI.

15) Shodně Těšinová, J. op. cit., s. 79.

16) Výkladové stanovisko Nejvyššího státního zástupce č. 6/1998 ze dne 7.12.1998.

17) Holčapek, T.  op.cit.  s. 88.

18) Winterová, A. a kol. Civilní právo procesní. 5. vydání. Praha: Linde, 2008, s. 255-256.  Uváděno dle  Holčapek, T. op. cit., s. 88.

19) Dle čl. 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.

20) Rozhodnutí soudu provincie Ontario ve věci Malette v. Shulman (1987), 47 Dominion Law Reports (4 th) 18. Uváděno dle Šustek, P., Holčapek, T. op. cit., s. 141.

21) Šustek, P., Holčapek, T.  op.cit.  s. 133-135.  

22) Nález Ústavního soudu sp. zn. III. ÚS 459/03 ze dne 20.8.2004.

23) Šustek, P., Holčapek, T.  op.cit.  s. 162 a 164.  

24) Vacušková, M. a kol: Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii. 1. část. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2009, s. 35.

Vždy totiž platí v demokratickém právním státě samozřejmé pravidlo, že ani lékař nestojí nad zákonem. Má-li pak být postup lékaře komplexně zhodnocen jako postup lege artis v plném významu tohoto pojmu, musí být schopen obstát nejen z hlediska pravidel lékařské vědy, ale také z hlediska platného a účinného práva obecně.




 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


 


Diskusia


Vaše meno
Vaša reakcia
Secure code
Opíšte prosím text obrázku
Napíšte výsledok : 6+5 =


-- žiadne príspevky --