Základy odpovědnosti za škodu ve zdravotnictví v českém právu stávajícím a budoucím | Medicínske právo
              

Články


Základy odpovědnosti za škodu ve zdravotnictví v českém právu stávajícím a budoucím


 | 10.7.2012 | komentárov: 0

Hosť mesiaca júl JUDr. Peter Vojtek je sudcom Najvyššieho súdu ČR, ktorý sa venuje najmä otázkam náhrady škody. Vo svojom príspevku, ktorý prinášame v nasledujúcich riadkoch sa venuje práve otázkam náhrady škody, ktorá vzniká pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Obrazok I. Úvodem

    V tomto příspěvku bych rád shrnul základní otázky podmínek odpovědnosti za škodu vzniklou při poskytování zdravotní péče podle stávající české právní úpravy, a to jednak s přihlédnutím k některým sporným otázkám, jednak s určitým výhledem do nového právního prostředí, které nastane od 1. ledna 2014. To je den, kdy nabývá účinnosti zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, který se v této sféře dotkne zejména odpovědnosti za škodu způsobenou okolnostmi, které mají původ v povaze použité věci (§ 421a obč. zák.). Zároveň již nyní dochází k významným změnám v oblasti organizace zdravotních služeb. Letitý a často kritizovaný zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, byl s účinností od 1. 4. 2012 nahrazen zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). Kromě jiného se jím poněkud mění i terminologie, která za zdravotnické zařízení (§ 4 odst. 1) označuje prostory určené pro poskytování zdravotních služeb, zatímco o subjektech zde vystupujících nyní musíme hovořit jako o poskytovatelích zdravotní péče (§ 2 odst. 1). Nově byly přijaty i zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, a zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě. Nadále však platí, že podmínky, za nichž vzniká pacientovi nárok na náhradu škody, upravuje dosavadní občanský zákoník buď formou obecné odpovědnosti za škodu podle § 420 obč. zák. anebo jako odpovědnost zvláštní podle ustanovení § 421a obč. zák.


II. Obecná odpovědnost podle § 420 obč. zák.

Obecná odpovědnost za škodu podle § 420 obč. zák. je založena na principu presumovaného zavinění a jejími základními předpoklady jsou 1) porušení právní povinnosti, 2) vznik škody a 3) vztah příčinné souvislosti mezi nimi. V občanskoprávním řízení o náhradu škody musí tvrdit a prokázat tyto tři předpoklady poškozený. Oproti tomu poskytovatel zdravotní péče se může odpovědnosti zprostit (vyvinit se či tzv. exkulpovat), prokáže-li, že škodu nezavinil, a to ani z nevědomé nedbalosti.

Vedle toho, že základní podmínkou je vznik škody a tzv. kauzální nexus (podrobněji se jimi nyní zabývat nelze, resp. k některým otázkám rozsahu náhrady se chci vyjádřit v druhém příspěvku), vyžaduje obecná odpovědnost porušení právní povinnosti, což může být v daných souvislostech jak protiprávní jednání, tedy léčebný postup či zákrok, který není v souladu se současnými poznatky lékařské vědy, tak opomenutí tam, kde bylo třeba určitým způsobem jednat. Jde tedy o odpovědnost za pochybení lékaře či zdravotnického personálu a za postup, který bývá nazýván non lege artis. Původně byl východiskem zákonný požadavek, aby lékař poskytoval zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (§ 11 zákona č. 20/1966 Sb.). Nově zákon č. 372/2011 Sb. v § 45 odst. 1 ukládá poskytovateli, aby poskytoval zdravotní služby na náležité odborné úrovni a aby vytvořil podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb. Náležitou odbornou úrovní pak § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb. rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

Přehlédnout nelze ani úpravu obsaženou v Čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, č. 96/2001 Sb. m. s., podle nějž jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy.  Není tedy pochyb o tom, že pokus o precizaci pojmu lege artis pro účely vymezení porušení právní povinnosti se opírá o dosud spíše judikaturou a literaturou či právní vědou nastolované požadavky, aby poskytovatel zdravotní péče postupoval v souladu s profesními standardy a aby využil dostupné poznatky lékařské vědy a zdravotnické techniky. Pokud tak neučiní, případně je aplikuje nesprávně (např. pochybí při stanovení diagnózy, volbě léčebného postupu či při jeho provedení), naplňuje podmínku obecné odpovědnosti za škodu. Podstatné je, že tyto okolnosti musí být posuzovány tzv. ex ante, tj. z pohledu možností konkrétního lékaře, jimiž disponoval v okamžiku svého postupu. Zákonem nově formulovaný požadavek respektování individuality pacienta pak umožňuje v tomto směru zohlednit další okolnosti spojené s institutem informovaného souhlasu či plynoucí z dříve vyslovených přání pacienta. Právě vývoj posledně uvedených oprávnění pacienta hovořit do způsobu a průběhu léčby bude do budoucna dalším tématem, které se nepochybně bude rozvíjet.

Nový občanský zákoník přináší zcela nový smluvní typ, a to smlouvu o péči o zdraví (§ 2636), jíž se poskytovatel vůči příkazci zavazuje pečovat v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti o zdraví ošetřovaného, ať již je jím příkazce nebo třetí osoba. Podle § 2643 nového obč. zák. je poskytovatel povinen postupovat podle smlouvy s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru. S poukazem na dosavadní nesprávné pojímání vztahů při poskytování zdravotní péče se tak podle důvodové zprávy nastavuje právní režim, který jakékoliv léčebné výkony podřídí tomuto typu smlouvy, přičemž zvláštní zákonná úprava poskytování zdravotní péče tím nemá být dotčena. Vztah lékaře a pacienta získá jednoznačně občanskoprávní smluvní charakter, tedy i z toho plynoucí důsledky při porušení smlouvy. Vzhledem ke změně úpravy odpovědnosti za škodu lze dovodit, že porušení  povinností ze smlouvy o péči o zdraví, vznikne-li jím škoda, bude zakládat nárok na její náhradu ve smyslu § 2913 odst. 1 nového obč. zák. (poruší-li strana povinnost ze smlouvy, nahradí škodu z toho vzniklou druhé straně nebo i osobě, jejímuž zájmu mělo splnění ujednané povinnosti zjevně sloužit). Oproti dosavadnímu systému presumovaného zavinění se nově při porušení smluvní povinnosti zavinění nebere v potaz a ustanovení § 2913 odst. 2 nového obč. zák. formuluje liberační důvod založený na důkazu, že poskytovateli ve splnění povinnosti dočasně nebo trvale zabránila mimořádná nepředvídatelná a nepřekonatelná překážka vzniklá nezávisle na jeho vůli. Takovou překážkou však není překážka vzniklá ze škůdcových osobních poměrů nebo vzniklá až v době, kdy byl škůdce s plněním smluvené povinnosti v prodlení, konečně ani překážka, kterou byl škůdce podle smlouvy povinen překonat.

Nový občanský zákoník počítá i s odpovědností za škodu z porušení zákona, neboť v § 2910 ukládá povinnost k náhradě újmy tomu, kdo vlastním zaviněním poruší povinnost stanovenou zákonem a zasáhne tak do absolutního práva poškozeného; zde se zakládá domněnka nedbalostního zavinění (§ 2911), a mimosmluvní odpovědnost se tak blíží pojetí dosavadní obecné odpovědnosti za škodu. I když se předpokládá, že většina zdravotnické péče se bude odbývat na smluvním základě, tj. s případnými nároky na náhradu škody podle § 2913, nejspíše se ve zdravotnictví uplatní i tento typ odpovědnosti, a to tam, kde poskytované léčebné výkony nebudou smlouvou pokryty. Pak ovšem přetrvá posuzování, zda šlo o postup tzv. lege artis, v podobě, která byla naznačena shora.


III. Objektivní odpovědnost podle § 421a obč. zák.

Oproti odpovědnosti obecné nastupuje odpovědnost podle §  421a obč. zák., byl-li škodlivý následek na zdraví pacienta způsoben okolnostmi, jež mají původ v povaze přístroje, přípravku či jakékoliv jiné látky použité při poskytnutí zdravotnické služby. Jedná se o objektivní odpovědnost – tj. za výsledek, kde otázka protiprávnosti, porušení lékařských pravidel ani zavinění nemá význam. Jde zároveň o jediný případ odpovědnosti absolutní v občanském zákoníku - nelze se jí totiž zprostit na základě žádného liberačního důvodu; odpovídá se za škodu, i když bylo postupováno podle současného stavu vědy a techniky.

Odpovědnost za škodu se odvíjí od zákonem kvalifikované okolnosti, jež vedla ke vzniku škody. Jde o „okolnosti mající původ v povaze věci“, jimiž se míní projev či účinek charakteristických vlastností, jež věc má (ostrost nástroje, účinky léku), nebo naopak chybějících vlastností (nesterilní nástroj), pokud právě tyto okolnosti konkrétní škodu na zdraví pacienta vyvolaly. Odpovídá se za bezvadnost látky, za neselhání přístroje, ale i tehdy, jestliže použitá věc sama o sobě nebyla vadná, ale buď vznik škody způsobila právě svou povahou, anebo škoda byla způsobena v důsledku vnějších okolností (např. výpadku v dodávce elektrického proudu).

Přístrojem nebo jinou věcí je jakýkoli hmotný předmět, jehož bylo při plnění závazku použito. Okolnostmi, jež mají původ v povaze věci, se rozumí její vlastnosti a účinky, jimiž se věc (přístroj, přípravek) projevuje. Za škodu způsobenou okolnostmi, které mají původ v povaze přístroje, popř. jiné věci, se samozřejmě považuje i situace, kdy škoda vznikla následkem vady přístroje, jeho nefunkčnosti či jeho nevhodné, popřípadě nedostatečné obsluhy. Jinou věcí ve smyslu citovaného ustanovení se v oblasti poskytování zdravotní péče rozumí i látka aplikovaná pacientovi, tedy lék či léčebný přípravek, který se podává při plnění závazku zdravotnickým zařízením. Okolností, jež má původ v povaze léčiva, je nejen jeho vada či chybějící vlastnost (např. je infikován), kterou by lék měl mít, ale také jeho vlastnosti, jimiž se při svém použití projevuje, ať už typické či charakteristické nebo naopak neobvyklé či nepředpokládané. Odpovědnost podle § 421a obč. zák. je dána, jestliže konkrétní újma byla způsobena okolnostmi, jež přímo vyplývají z povahy léku, použitého při poskytnutí zdravotnické služby, tedy též v případě, že i při správné aplikaci byly jeho účinné složky způsobilé vyvolat v organismu nepříznivou reakci spojenou s újmou na zdraví. Není přitom relevantní, jde-li o důsledky rizika, které je s použitím léku obecně či obvykle spojeno, ani to, zda potenciální škodlivé účinky použití léku jsou známy nebo zda ke škodě dochází zcela ojediněle; nelze konečně ani oddělovat od sebe působení vlastností majících původ ve složení léku a metodu, tedy způsob jeho použití při zdravotnickém výkonu.

Je tedy zřejmé, že jde o velmi přísný typ odpovědnosti, z nějž však nelze dovozovat, že je a priori nasměrován k demoralizujícím a demotivujícím vlivům na lékaře v tom směru, aby byl pod tlakem vědomí, že se vystavuje nebezpečí, že i přes sebepečlivější a zodpovědné provedení lékařského zákroku (lege artis) bude v případě následků na životě či zdraví pacienta volán k odpovědnosti za škodu. K tomu je třeba poukázat na reparační funkci náhrady škody (vedle funkce preventivní) uplatňující se ve zvláštním druhu objektivní odpovědnosti, spojené se škodami způsobenými určitými věcmi, jednáním nebo procesy představujícími pro svou nebezpečnost zdroj zvýšeného rizika škod, které nelze ani při vynaložení veškeré odborné péče plně zvládnout. V těchto případech vystupuje do popředí veřejný zájem zajistit právě formou této přísné objektivní odpovědnosti v občanském právu účinnější právní ochranu těm, kdo jsou škodlivými událostmi z této rizikové činnosti postiženi, tj. poškozeným. Navíc nelze přehlížet, že právě provozovatelé těchto činností, z nichž zvýšené riziko závažných škod vzniká, mají nejvíce možností jim sami preventivně čelit. V této souvislosti se v souladu s evropským i světovým trendem sledujícím zajištění účinné ochrany poškozených jako „slabší strany“ hovoří o spravedlivém rozložení rizika, respektive spravedlivé alokaci škod (srov. např. Knappová, M., Švestka, J. a kol. Občanské právo hmotné, svazek II, 3. vydání, Praha, ASPI, 2002, s. 427-428).

Přesto bylo ustanovení § 421a obč. zák. ve vztahu ke zdravotnictví trvale kritizováno a podle mého názoru ne zcela spravedlivě ostrakizováno jako relikt socialistického zákonodárství. Ano, historický legislativní vývoj jej přenesl do současné podoby z dřívějšího § 238 obč. zák., účinného do 31. 12. 1991, avšak ustanovení bylo takto recipováno demokraticky zvoleným parlamentem s určitým záměrem a prostě založilo druh odpovědnosti, který sice možná neměl obdobu z hlediska svého rozsahu, nicméně byl velmi vstřícný vůči pacientovi a možná i trochu kompenzoval jeho zpravidla nepříznivé důkazní postavení ve sporu. I když samozřejmě od té doby doznalo výrazných změn i prostředí (finanční, subjektové či technologické), v němž se zdravotní výkony provádějí, není snad namístě emotivní a ideologicky zabarvená odsuzující rétorika kritiků tohoto typu odpovědnosti. Rozhodně totiž není pravdou, že by § 421a obč. zák. byl soudy uplatňován bez rozlišení a zakládal jakousi „vždynastupující“ a bezbřehou odpovědnost, dojde-li ke zdravotním komplikacím. Ve sporech je obvyklé poměrně náročné dokazování k mechanismu vzniku újmy na zdraví prostřednictvím znaleckých posudků, takže předpoklady vzniku odpovědnosti jsou velmi pečlivě zkoumány. O tom svědčí i judikaturou obecných soudů setrvale vyžadovaná podmínka prokázání vztahu příčinné souvislosti (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ČR ze dne 30. 10. 2002, sp. zn. 25 Cdo 1003/2002, publikované v Souboru civilních rozhodnutí NS pod C 1518 či rozsudek ze dne 25. 4. 2007, sp. zn. 25 Cdo 1200/2007, tamtéž pod C 5075), která však bývá rovněž podrobována kritice, nicméně z druhé strany, totiž že výrazně snižuje možnost pacienta doložit opodstatněnost nároku. Kromě toho především dovolací soud ve své judikatuře důsledně rozlišuje, co skutečně lze za kvalifikovanou okolnost považovat. Z případů, kdy byla odpovědnost podle § 421a obč. zák. vyloučena, lze uvést například rozsudek ze dne 30. 1. 2008, sp. zn. 25 Cdo 118/2006 (Soubor C 5794), podle nějž umístil-li operatér při gynekologické operaci steh v určitém místě a přitáhl jím okolní tkáň natolik, že zaškrtila močovod, nebyla zdravotní újma vyvolána okolností mající původ v povaze vlákna použitého k vytvoření stehu, dále usnesení ze dne 24. 5. 2007, sp. zn. 25 Cdo 1555/2005 (Soubor C 5083), o pooperačních komplikacích, které nenastaly v důsledku zvolené metody ani použitého přístroje, a konečně rozsudek ze dne 26. 4. 2012, sp. zn. 25 Cdo 3981/2009, se závěrem, že dynamické působení kleštin (tah, trh) na hlavu a krk dítěte při porodu ani jejich sklouznutí nebylo vyvoláno samotným použitím kleštin a není to ani projevem jejich vlastní povahy, dané např. jejich materiálem, konstrukcí, projevem jejich specifických vlastností. I z toho je zřejmé, že jde o problematiku velmi subtilní, kterou se dovolací soud snaží zmapovat podrobným rozborem každé projednávané věci, a kterou rozhodně nelze sugestivně až bulvarizujícím způsobem označovat za používání „kladiva na zdravotnictví“ či za „zvrácené chápání odpovědnosti“, jak činí někteří neuvážliví kritici.
 
  V každém případě nový občanský zákoník odpovědnost tohoto typu sice zachovává, nicméně ji velmi podstatně zužuje jen na případy, kdy škodlivý následek vyvolala věc v důsledku vady, tedy nějakého nedostatku, jímž věc trpěla, nikoliv již jen samotnými svými vlastnostmi, které se při jinak bezvadném působení (fungování) negativně projevily. Podle § 2936 nového obč. zák. kdo je povinen někomu něco plnit a použije při tom vadnou věc, nahradí škodu způsobenou vadou věci. To platí i v případě poskytnutí zdravotnických, sociálních, veterinárních a jiných biologických služeb. Pojem vady bude jistě předmětem výkladu, nepochybně je však užší než okolnosti mající původ v povaze věci, neboť z logiky věci půjde o nějakým způsobem vadné působení vyplývající ze závady či nedostatečného fungování věci, nikoliv jen o samotný nepříznivý vliv vyvolaný povahou věci. Otázkou je, nakolik bude v nové situaci poškozený schopen takovou vadu prokázat, když i za stávající úpravy se často ocital v důkazní nouzi.

Zřejmě až čas ukáže, zda jde skutečně o krok vpřed, zda odbřemenění zdravotnictví od tak přísné odpovědnosti umožní odvážněji přistupovat k využití nových metod a technologií a zlepší stav medicíny ku prospěchu pacienta, nebo zda dojde vlastně trochu paradoxně ke snížení ochrany pacientů poškozených na zdraví, ačkoliv život a zdraví jsou deklarovány jako nejvyšší hodnoty a ochrana slabší strany má být zaručena.  




 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


 


Diskusia


Vaše meno
Vaša reakcia
Secure code
Opíšte prosím text obrázku
Napíšte výsledok : 5+2 =


-- žiadne príspevky --