Mgr. Radek Halouzka: Krize v poskytování zdravotních služeb dětem?

Úvodem je nutné zmínit základní předpisy zabývajících se danou problematikou. Základním předpisem upravujícím poskytování zdravotní péče je v České republice Úmluva o lidských právech a biomedicíně (dále jen „Úmluva“), která má v souladu s čl. 10 Ústavy České republiky aplikační přednost před zákonem. Úmluva ve svém čl. 5 stanoví obecné pravidlo, totiž že jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Co se týče nezletilých pacientů, Úmluva ve svém čl. 6 doplňuje, že jestliže nezletilá osoba není podle zákona způsobilá k udělení souhlasu se zákrokem, nemůže být zákrok proveden bez svolení jejího zákonného zástupce, úřední osoby či jiné osoby nebo orgánu, které jsou k tomu zmocněny zákonem. Názor nezletilé osoby bude přitom zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti.

Ohlédneme-li se do minulosti, zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, žádná zvláštní pravidla pro poskytování zdravotní péče nezletilým pacientům (pomineme-li případy neodkladné péče) neobsahoval. Vycházelo se tedy jednak z obecné úpravy § 8 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník (dále jen „OZ“), tedy z pravidla, že způsobilost fyzické osoby vlastními právními úkony nabývat práv a brát na sebe povinnosti (způsobilost k právním úkonům) vzniká v plném rozsahu zletilostí a v návaznosti na něj z  § 26 OZ, který stanoví, že pokud nejsou fyzické osoby k právním úkonům způsobilé, jednají za ně jejich zákonní zástupci. To, že zákonnými zástupci u dětí jsou rodiče, pak stanoví zákon č. 94/1963 Sb., zákon o rodině (dále jen „zákon o rodině“). Vzhledem k neexistenci podrobnější právní úpravy se při poskytování zdravotních péče vycházelo z toho, že postačuje, vyjádří-li souhlas se zákrokem v oblasti péče o zdraví, který má být dítěti proveden, jeden z rodičů. Pro úplnost je však nutné uvést, že část odborné veřejnosti se přikláněla k závěru, že u běžných zákroků postačuje souhlas jednoho z rodičů (1) , nicméně u těch komplikovanějších, že je nutný souhlas obou rodičů, a to s ohledem na ustanovení § 34 odst. 1 zákona o rodině, které stanoví, že rodičovská zodpovědnost náleží oběma rodičům.(2)  V praxi tento model vyhovoval a nezpůsoboval větší obtíže.

Zákon o zdravotních službách obdobně jako Úmluva stanoví, že předpokladem poskytování zdravotních služeb je souhlas pacienta, který musí být svobodný a informovaný. Ve vztahu k nezletilým pacientům pak citovaný zákona vymezil pro poskytování zdravotní péče podrobnější podmínky, a to v § 35, který uvádí, že jde-li o nezletilého pacienta, jehož zákonnými zástupci jsou rodiče, vyžaduje se

1. souhlas obou rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života,

2. souhlas alespoň jednoho z rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které nejsou zdravotními službami podle bodu 1.

A je to právě toto ustanovení, které v praxi způsobuje obrovské problémy. Neposkytuje totiž odpověď na otázky,

(I) jaké zdravotní služby mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života a
(II) jakým způsobem lze zajistit souhlas obou rodičů.

Dětští lékaři se přitom shodují, že poskytování zdravotních služeb u dětských pacientů může téměř vždy negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta, popř. kvalitu jeho života (jak uvádějí, snad pouze preventivní zdravotní výkony nemusí mít negativní dopad na zdravotní stav dítěte nebo kvalitu jeho života a je možné je tedy provádět na základě souhlasu jednoho z rodičů). Ostatně stačí si pouze v příbalovém letáku přečíst rizika spojená s aplikací očkovací látky. Přitom očkování se považuje za běžnou péči. Vyjdeme-li tedy ze závěru dětských lékařů, pak výsledkem je, že k poskytnutí zdravotních služeb u nezletilých pacientů je vždy nebo téměř vždy zapotřebí souhlasu obou rodičů.

Co ovšem dělat v případech, kdy se jedná o odkladný zákrok (tj. nejedná se o neodkladnou péči, kdy lze zákrok provést i bez souhlasu) a souhlas obou rodičů není možné získat, protože jsou např. rozvedení a bydlí odděleně, mnohdy v jiné zemi, nebo jeden z rodičů pracuje v zahraničí? Jakým způsobem je možné zajistit poskytování zdravotní péče dětským pacientům?

Vycházíme-li z toho, že informovaný souhlas se zákrokem je právním úkonem (3), a je-li v souladu s § 31 OZ možné se dát při právním úkonu zastoupit fyzickou osobou, přichází v úvahu varianta poskytnutí zástupného souhlasu jedním z rodičů. V takovém případě, by pak bylo možné poskytnout zdravotní služby se souhlasem jednoho z rodičů za předpokladu předložení plné moci od druhého rodiče. Je však takové řešení v souladu s právem?

OZ ve svém § 24 stanoví, že zástupce musí jednat osobně a že dalšího zástupce si může ustanovit, jen jestliže je to právním předpisem stanoveno nebo účastníky dohodnuto. Vzhledem k tomu, že zákon o rodině ani jiný předpis nestanoví možnost, aby si rodiče, jakožto zákonní zástupci dítěte, ustanovili dalšího zástupce, dalo by se uzavřít, že to možné není. K zajímavému závěru však došel jeden z předních právníků zabývajících se zdravotnickým právem Mgr. Radek Policar (4). Poukázal na skutečnost, že o případ ustanovení dalšího zástupce (tzv. substituta) se nejedná tam, kde zákonný zástupce zastoupeného (rodič, resp. v rozsahu svého oprávnění i opatrovník) uzavře za zastoupeného dohodu o plné moci (zmocnění) s advokátem za účelem zajištění řádné právní ochrany zastoupeného. V takovém případě totiž zákonný zástupce pouze zastoupeného zastupuje při uzavření dohody o plné moci (smluvní zastoupení – zmocnění), kterou zastoupený není sám způsobilý uzavřít. V našem případě by to tedy znamenalo, že dítě prostřednictvím jednoho rodiče zmocní druhého rodiče, aby poskytl souhlas s poskytnutím zdravotních služeb. Jeden rodič by tedy dítě zastupoval jednak na základě zákonného zastoupení a jednak na základě smluvního zastoupení.

Je pak ovšem při zohlednění požadavku Úmluvy a zákona o zdravotních službách, že souhlas musí být svobodný a informovaný naplněn požadavek zákona o zdravotních službách, aby informovaný souhlas poskytli oba rodiče, když je jasné, že skutečně informovaný souhlas poskytne v případě zástupného souhlasu pouze jeden z nich? Nebylo by pak takové zmocnění prostředkem k dosažení právem nepředvídaného důsledku a tedy absolutně neplatným právním úkonem pro obcházení zákona podle § 39 OZ? Navíc ztotožníme-li se s myšlenkou, že dítě může prostřednictvím jednoho rodiče zmocnit rodiče druhého, proč by pak nebylo možné zmocnit třetí osobu, která by byla oprávněna za rodiče souhlas se zákrokem dítěte poskytnout?

Mám-li si na položené otázky sám odpovědět, pak mám za stávajícího znění zákona o zdravotních službách za to, že právo neumožňuje, aby jeden rodič vyslovil platně souhlas se zákrokem i za druhého rodiče. Ostatně k takovému závěru se i v rámci odborné diskuze zabývající se problematickými ustanovení zákona o zdravotních službách přiklonila i většina právníků zabývajících se medicínským právem.

Jaké je tedy vhodné řešení nastíněného problému? Tím nejrozumnějším zcela jistě rychlá novela tohoto ustanovení zákona. Do doby jejího přijetí pak např. trochu komplikovanější postup, kdy je rodiči, který je s dítětem u lékaře, předán souhlas spolu s poučením v rozsahu dle zákona o zdravotních službách a prováděcí vyhlášky s tím, že je na něm, aby zajistil podpis druhého rodiče. Teprve po doručení informovaného souhlasu podepsaného ze strany obou rodičů by pak bylo možné přistoupit k provedení plánovaného zákroku.

Další nedomyšleností zákona o zdravotních službách je, že z výše uvedeného ustanovení § 35 není upravena výjimka pro děti, které jsou natolik duševně vyspělé, že jsou schopné samy vyslovit souhlas s provedením zdravotního zákroku. To znamená, že v případě, že provedení konkrétního zákroku může podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav dítěte nebo kvalitu jeho života, je nutný souhlas obou rodičů i v případě, že je pacientem duševně vyspělé sedmnáctileté „dítě“, a to i přesto, že takové „dítě“ může být vzhledem ke skutečnosti, že způsobilosti k právním úkonům se nabývá postupně (5) , způsobilé k vyjádření souhlasu s navrhovaným zákrokem. Pro úplnost je nutné dodat, že zákon o zdravotních službách obsahuje jednu výjimku, konkrétně, že nezletilému pacientovi, který dovršil 15 let věku, lze zdravotní služby poskytované registrujícím poskytovatelem (praktický lékař pro děti a dorost, zubní lékař, gynekolog) poskytovat bez zjišťování souhlasu zákonného zástupce, pokud zákonný zástupce s takovým postupem vyjádří písemný souhlas, který může podmínit následným informováním o poskytnutých zdravotních službách. Toto ustanovení se však týká pouze těch lékařů, které jsem uvedl v závorce.

Poslední komplikací, kterou zmíním a která stěžuje poskytování zdravotní péče nezletilým pacientům, je povinnost lékaře před poskytnutím zdravotních služeb vždy zjistit názor nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk schopen vnímat situaci a vyjadřovat se (6)   a v případě, že názor takové pacienta je rozporný s názorem jeho rodičů, pak toto oznámit ve lhůtě 24 hodin soudu za účelem ustanovení opatrovníka. Tvůrci zákona se nechali inspirovat Úmluvou, která v čl. 6 odst. 2 stanoví, že názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti. Dle mého názoru jsou však obě ustanovení, co do důsledků odlišné. Mám za to, že i např. pětileté dítě může být schopno vnímat situaci, tj. že mu chce lékař provést nějaký zákrok, např. již zmíněné očkování a zcela jistě pak ve většině případů bude schopné se prostřednictvím řeči vyjadřovat, tj. sdělit lékaři, že s aplikací očkovací látky na rozdíl od svých rodičů nesouhlasí. Pak lékaři nezbývá, než očkovací látku neaplikovat a uvědomit soud za účelem ustanovení opatrovníka.

Jiná situace by podle mého názoru nastala v případě, kdy by se postupovalo podle výše uvedeného ustanovení Úmluvy. V takovém případě by lékař mohl očkovací látku aplikovat s odůvodněním, že vzhledem k útlému věku dítěte a jeho duševní vyspělosti nelze jeho názoru přisuzovat takovou závažnost, aby v případě souhlasu jeho rodičů nebylo možné očkování provést. V neposlední řadě si nejsem zcela jistý tím, zdali tvůrci zákona domysleli dopad, který takové ustanovení bude mít na soudy, kterým se výše uvedená skutečnost bude oznamovat za předpokladu, že tyto již v současnosti konstatují svoji přehlcenost (pro úplnost je vhodné zmínit, že se soudu rovněž hlásí případy, kdy se rodiče neshodnou na provedení konkrétního zákroku u jejich dítěte, případy hospitalizace pacientů bez jejich souhlasu či dodatečné omezení pacienta ve volném pohybu).

Závěrem si snad dovolím vyslovit přání, aby mj. i v tomto článku uvedená problematická ustanovení zákona o zdravotních službách byla co nejdříve novelizována tak, aby nekomplikovala poskytování zdravotní péče a nekladla přehnané nároky na rodiče a další subjekty, abychom tak na otázku v názvu tohoto článku mohli odpovědět, že krize je naštěstí zažehnána.