Odpovědnost za škodu a ekonomické limity poskytování zdravotní péče | Medicínske právo
              

Články


Odpovědnost za škodu a ekonomické limity poskytování zdravotní péče


 | 6.9.2011 | komentárov: 0

Inspirován aktuálními problémy českého zdravotnictví nabízím čtenářům úvahu o vztahu odpovědnosti za škodu, která je pacientovi způsobena tím, že nedostane potřebnou léčbu, a realitě ekonomických limitů zdravotnického systému.

Obrazok České i slovenské zdravotnictví využívá jako základní zdroj plateb za poskytnutou zdravotní péči systém veřejného zdravotního pojištění. V systému českém ti, kteří vydělávají peníze, ať zaměstnanci nebo podnikatelé, posílají do systému zákonem určené množství peněz. U zaměstnanců k tomu něco přidává i zaměstnavatel. Jakoby „za“ některé skupiny obyvatel dává do systému peníze i stát.
Poslední varianta byla původně vymyšlena s tím, že stát bude takto pokrývat předpokládané schodky systému, a podle toho, kolik bude chybět, tam pošle. Tato myšlenka však poslední dobou zůstává mnohými zapomenuta a tak dochází k určitým kritickým srovnáváním toho, jak stát za své pojištěnce platí málo – například ve srovnání s platbami zaměstnanců, a měl by peněz přidat. Při vědomí původní logiky tohoto příspěvku státu je to však pouhá rétorická figura mající za cíl dotlačit stát k většímu zapojení státního rozpočtu na financování zdravotní péče.
Tyto peníze obdrží jednotlivé zdravotní pojišťovny podle předem určeného klíče, který zohledňuje to, kolik je u nich registrováno pojištěnců a do které věkové skupiny spadají. Více kritérií se zatím do tohoto přerozdělovacího mechanismu nepodařilo vsunout.
Zdravotní pojišťovny pak uzavírají smlouvy s jednotlivými zdravotnickými zařízeními, ve kterých se domlouvají jednak na tom, že zdravotnická zařízení budou jejich pojištěncům poskytovat zdravotní péče, a také na tom, kolik jim za poskytnuté zdravotní služby zaplatí.
V tom prvním zpravidla není problém. To druhé je předmětem mnoha sporů. Zákon o veřejném zdravotním pojištění sice primárně předpokládá, že se jednotlivé skupiny zdravotnických zařízení (praktičtí lékaři, ambulantní specialisté, zubní lékaři, nemocnice, zdravotní doprava, lázně a další) dohodou se zdravotními pojišťovnami na systému úhrad platném v následujícím roce. To se však daří jen zřídkakdy a jsou tzv. segmenty péče – například ten nemocniční, kde se už dlouhá léta zdá, že tzv. dohodovací řízení je jen „rituální taneček“ zakončený informací o nedohodě.
V případě nedosažení společné dohody je to ministerstvo zdravotnictví, kdo svou vyhláškou určí základní pravidla úhrad zdravotní péče pro kalendářní rok. Taková vyhláška – dlouho očekávaná všemi – běžně vychází v posledních dnech roku předchozího. 30. prosince je obvyklé datum vydání takové vyhlášky. Před pár lety se tak stalo dokonce až v průběhu ledna.
V nejnákladnějším segmentu ústavní zdravotní péče jsou už řadu let pravidla úhrad nastavena tak, že se vezme jako základ platba v loňském (či předloňském) roce. Následně se sleduje, kolik nemocnice odvede zdravotní péče a pokud splní určené procento ve vztahu k minulosti, dostane určité procento minulé platby. Pokud by náhodou nemocnice poskytla více péče, než je maximálně stanovená míra, nedostane ani korunu navíc, byť to byla péče potřebná.
Před pár lety byla z tohoto mechanismu vyjmuta úhrada některých drahých léčivých přípravků. Říkáme jim „centrové léky“, neboť ministerstvo zdravotnictví stanovilo určitá kritéria, na základě kterých pak některé nemocnice určila jako tzv. centra pro ten který typ zdravotní péče. Jedná se o realizaci myšlenky, že určitý typ velmi nákladné zdravotní péče by měl být provozován pouze tam, kde mají jednak dostatečné lidské a technické vybavení a jednak mají dost pacientů na to, aby byli dostatečně erudovaní k diagnostice a léčbě.
V rámci těchto center mělo být hrazeno podání všech drahých léků, které byly u pacientů správně indikovány. Nicméně peněz ubývá a tak letos největší česká zdravotní pojišťovna, u které je více než šedesát procent všech pojištěnců, navrhuje úhrady centrových léků tak, že jejich platba bude zastropovaná.
Nyní považuji za dobré vysvětlit, proč teď na sklonku léta toto považuji za aktuální problém. Návrh smluvní úhrady pro letošní rok totiž nemocnicím dorazil teprve před pár dny.
Jejich návrh zní, že uhradí všechny oprávněně indikované léčivé přípravky, avšak úhrada nepřekročí jimi stanovenou částku. Dodávám, že návrh se týká jen části léčivých přípravků, a to vždy se specifikovanou diagnózou, přičemž ani rozsah diagnóz není ve svém rozsahu úplný z pohledu toho, co u daných léčivých přípravků schválili relevantní regulátoři (Státní ústav pro kontrolu léčiv či European Medicines Agency) v rámci souhrnu údajů o přípravku (summary of product characteristics, SPC).
Návrh smluvního ujednání o úhradě centrových léků nijak neřeší, co se stane, až zdravotnické zařízení naplní stanovený finanční limit a tedy pro své pacienty nakoupí léky za stanovenou sumu, avšak stane se tak dříve než na Silvestra letošního roku. U některých nemocnic se to ve vztahu k některých léčivým přípravkům již stalo před několika měsíci.
I v těch případech, kdy nemocnice požadují navýšení částek-limitů uvedených ve smlouvách, zdravotní pojišťovna odmítá tento krok s argumentem, že nemá zdroje, které by toto navýšení pokryly.
Nemocnice v těchto případech odmítají pacientům podat drahé léčivé přípravky s tím, že zdravotní pojišťovna, u které jsou registrováni, je podle smlouvy nezaplatí. Tyto léčivé přípravky jsou zpravidla tak drahé, že pacienti ve své naprosté většině nemají na to, aby si je zaplatili sami, byť pro ně znamenají prodloužení života (např. pacienti se zhoubnými nádory) nebo zcela zásadní rozdíl v kvalitě života (např. pacienti s roztroušenou sklerózou).
Nemocnice těmto pacientům radí, ať se obrátí na svou zdravotní pojišťovnu a vyjednávají s ní o úhradě těchto léků, které jiní, šťastnější pacienti, kteří dorazili do nemocnice v daném roce dříve, dostávají. Rovnost v přístupu k zdravotní péči, kterou „garantuje“ Úmluva o lidských právech a biomedicíně, se tak změnila ve smutné heslo, že „nejlepší je onemocnět v lednu“.
Pokud zdravotní pojišťovna včas nezajistí oněm méně šťastným pacientům zdravotní péči v jiné nemocnice, která ještě „nenarazila“ na stanovený limit, hrozí těmto nemocným vážné následky – smrt či často nezvratná a zcela zásadní invalidizace.
Jak se aktuálně jeví z mnoha individuálních případů neúspěšných pacientů, není jednoduchý způsob, jak se domoci včasné a potřebné péče. Vraťme se však našemu tématu odpovědnosti za škodu. Kdo odpovídá za škodu, která těmto lidem vzniká ve sféře jejich zdraví.
Pokud pacient zažaluje nemocnici, bude velmi záležet na tom, co se danému zdravotnickému zařízení podaří prokázat. Bude velmi důležité, zda-li poučilo pacienta o jeho zdravotním stavu a o tom, jakou optimální zdravotní péči by měl dostat.
Dále bude důležité, zda-li tuto optimální péči pacientovi nemocnice neposkytla skutečně z důvodu, že vyčerpala stanovený limit, zda o tom pacienta informovala a dala mu přinejmenším teoretickou možnost zaplatit si potřebné léčivé přípravky sám či někým, kdo by byl ochoten zaplatit je za něj.
Za podstatné též považuji, zda-li nemocnice nabídla pacientovi alternativy, včetně té nejlepší, kterou by zdravotní pojišťovna, u které je registrován, podle smlouvy uhradila.
Pokud by nemocnice toto vše prokázala a zároveň prokázala, že se nejednalo o péči v režimu nutné a neodkladné péče, mám za to, že by nemohla být činěna odpovědnou za vzniklou škodu.
Shora popsaná situace má ještě jeden podstatný právní aspekt. I kdyby se zdravotnická zařízení rozhodla poskytnout pacientům potřebné léčivé přípravky, byť je zdravotní pojišťovna neuhradí, protože mají dostatečné příjmy, mohla by tak podle práva učinit jen ta soukromá. Veřejné nemocnice – tedy ty státní, krajské a městské – totiž mají zákonem zakázáno (mimo z našeho pohledu nezajímavé výjimky) darovat komukoli cokoli. Přičemž na zdravotní péči poskytnutou bez úhrady od jiného subjektu lze stěží hledět jinak než jako na dar.
Do úvahy pak připadá žalovat o náhradu škody zdravotní pojišťovnu, ke které má pacient-pojištěnec právní vztah, jehož obsah je definován přímo zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Taková žaloba by byla patrně celkem průlomová. Nicméně se mi jeví, že tento krok musí přijít a vzhledem k tomu, že neočekávám v brzké době zlepšení finanční situace systému veřejného zdravotního pojištění, lze předpokládat, že taková žaloba bude podána u některého z českých okresních soudů spíše v řádu měsíců než let.
Tento krok považuji za naprosto nutný. Neboť soudní rozhodnutí, kterým bude takový spor dovršen, teprve ukáže, na co všechno má pacient-pojištěnec nárok, co všechno je mu jeho zdravotní pojišťovna povinna zajistit a tedy v konečném důsledky, za co odpovídá, pokud výsledkem jejího „(ne)snažení“ je újma na zdraví pacienta.


Radek Policar pôsobí ako zástupca riaditeľa na Masarykovom onkologickom ústave v Brne, vyvíja prednáškovú a konzultačnú činnosť v oboru medicínskeho práva a v súvisiacich oblastiach.Je spoluautorom učebnice Medicínske právo (C. H. Beck, 2011), autorom publikácie Zdravotnícká dokumentace v praxi (Grada Publishing, 2010) a desiatok odborných textov.

Autor: Mgr. Radek Policar
Obrázok: 123rf.com




 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


 


Diskusia


Vaše meno
Vaša reakcia
Secure code
Opíšte prosím text obrázku
Napíšte výsledok : 1+2 =


-- žiadne príspevky --