Rozhodovanie splnomocnenca | Medicínske právo
              

Články


Rozhodovanie splnomocnenca


 | 4.5.2011 | komentárov: 1

Identifikácia splnomocnenca. Keď pacient nemá dostatočnú kapacitu na učinenie rozhodnutia, mala by tým byť poverená osoba - splnomocnenec. Obyčajne by to mal byť pacientov najbližší príbuzný, taktiež to môže byť blízky priateľ, alebo iný príbuzný, pokiaľ zodpovedný lekár uzná, že táto osoba je skutočne najlepším zástupcom pacientových záujmov.

Obrazok


Komisiou široké používanie pojmu „rodina“, je odrazom uznania skutočnosti, že často osoby s najlepšou znalosťou záujmu pacienta, nie sú pokrvní príbuzní ani manželia. Aj keď do tejto kategórie môže spadať viac než jedna osoba, bude potrebné určiť jednu – hlavnú, ktorá bude rozhodovať za nespôsobilého pacienta.

Jednou z možností, je definovať predpokladanú prioritu, napríklad, že osoby žijúce v manželskom zväzku budú hovoriť jeden za druhého, že dospelé deti budú hovoriť za starších a ovdovených rodičov, a pod. Hoci tieto domnienky môžu byť užitočné v niektorých prípadoch, Komisia sa domnieva, že lekár je zodpovedný za určenie toho, kto by mal byť pacientovým splnomocnencom. Žiadna jasná formulácia nezachytáva zložitosť stanovenia, kto z pacientových priateľov, alebo príbuzných ho pozná najlepšie a je najschopnejším rozhodovať miesto neho. Rozhodnutie je teda na lekárovi, či postúpi úlohu hovorcu (podlieha primeranému inštitucionálnemu preskúmaniu), alebo bude hľadať súdom stanoveného opatrovníka.

Komisia sa domnieva, že z viacerých dôvodov by mal byť práve člen rodiny označený za zástupcu pri rozhodovaní o zdravotnej starostlivosti o nespôsobilú osobu, konzultujúc s lekárom a iným zdravotníckym odborníkom:

1)    rodine všeobecne najviac záleží na dobre pacienta
2)    rodina bude mať taktiež najlepšiu znalosť pacientových cieľov, preferencií a hodnôt
3)    rodina si zaslúži byť uznaná za dôležitú sociálnu jednotku, s ktorou by malo byť zaobchádzané, ako so zodpovedným tvorcom rozhodnutí vo veciach úzko sa týkajúcich jej členov
4)    najmä v spoločnostiach, v ktorých sa mnohé iné tradičné formy komunít oslabili, participácia v rodine je často dôležitým rozmerom osobného naplnenia
5)    keďže chránené oblasti súkromia a autonómie sú potrebné pre úspešný rozvoj týchto medziľudských vzťahov, inštitúcie a a štát by nemal zasahovať najmä pokiaľ ide o osobné záležitosti a veci, na ktorých je široký spoločenský záujem

Predpoklad, že rodinný hovorca je vhodným splnomocnencom, je možné spochybniť jedným z  niekoľkých nasledujúcich dôvodov:  obmedzená schopnosť členov rodiny rozhodovať, neriešiteľný spor medzi kompetentnými dospelými členmi rodiny o správne rozhodnutie, dôkaz o fyzickom alebo psychickom zneužívaní alebo zanedbávaní pacienta rodinou, náznak podstatného konfliktu záujmov rodiny a pacienta, dôkaz o tom, že rodina má v úmysle ignorovať trvalé hodnoty pacienta, jeho preferencie alebo predchádzajúce inštrukcie k postupu pri liečbe. Ak by aj všetci rodinní príslušníci boli diskvalifikovaní z možnosti stať sa splnomocnencom, či už z jedného alebo viacerých dôvodov, stále môže byť vhodné konzultovať s rodinou v rozhodovacom procese.

Pokiaľ nespôsobilý pacient nemá rodinu, ale má súdom určeného opatrovníka, nastávajú špeciálne okolnosti. Aj keď dôvody, prečo existuje vystupovanie opatrovníka ako splnomocnenca sú slabšie, keďže opatrovník je osobou cudzou, opatrovník by mal byť splnomocnencom za predpokladu, že neexistujú vylučujúce podmienky. Vzhľadom k tomu, že opatrovník robí za pacienta aj rad ďalších rozhodnutí, mal by mať vedomosť a pacientových záujmoch, presvedčeniach a hodnotách. Okrem toho, opatrovník disponuje povolením súdneho orgánu, ktorý môže zvýšiť záujem lekárov na občianskej zodpovednosti. Rozhodnutia súdom určených opatrovníkov v otázkach dôležitých pre nespôsobilé osoby, sú zvyčajne predmetom preskúmania a predošlého odobrenia, alebo neschválenia súdom. Dokonca, aj keď takýto dohľad nie je vyžadovaný, lekári by mali vačšiu voľnosť k ovplyvneniu rozhodnutia opatrovníka, ktorý nie je rodinným príslušníkom, než je to pri rozhodovaní splnomocnencov z radov členov rodiny, ktorých rozhodnutiu by mal byť udelený väčší priestor na voľnú úvahu.

Ak nie je spočiatku prístupný rodinný alebo právny zástupca, mal by byť určený vhodný opatrovník, na zabezpečenie jasného orgánu, ktorý by rozhodoval a niesol zodpovednosť za svoje úkony. Ak nie je vhodný splnomocnenec určený, rozhodovanie o liečbe môže trpieť nedostatočnou súslednosťou, alebo môže spočívať na nejasných základoch, čo robí proces rozhodovania ťažkým, ak nie dokonca po etickej a právnej stránke nemožným.

Hoci pojem označujúci splnomocnenca fyzickej osoby, ktorá nemá rodinu je jasný, v praxi často niet vhodných jednotlivcov, alebo agentúr, ktoré by slúžili, ako splnomocnenci. V rámci rozhodovania o paliatívnej liečbe je najmä toto prevládajúcim problémom pri veľkom počte starších osôb bez rodiny a priateľov.

Istý právnik svedčiaci pred Komisiou, uviedol že je nepopierateľne tragickou skutočnosťou, že veľa ľudí, až tisíce, nemajú brata, sestru, matku, rodiča, dcéru či syna, ktorý by mohol byť menovaný opatrovníkom. Niet nikoho. Mnohí sú v ústavoch a v deinštitucionálnom procese, nachádzajúci sa v komunite, a niet osoby, ktorú by bolo možné menovať, dobrovoľníci sa minuli.

V niektorých štátoch boli zriedené verejné opatrovnícke agentúry, ale sú podhodnotené a poddimenzované s nedostatočným personálnym vybavením sa rýchlo stávajú preťaženými. Boli návrhy na zriedene súkromných, neziskových podnikov sociálnych služieb, na poskytovanie opatrovníckej starostlivosti, obvykle by sa však museli spoliehať na financovanie z verejných prostriedkov, jedine ak by boli obmedzení na pacientov s významnejším majetkom. Bez ohľadu na zdroj platby, odhadované náklady sú príliš vysoké. Okrem toho, logisticky je menovanie opatrovníkov dosť ťažkopádne. Riaditeľ opatrovníckej agentúry popisuje právny proces, ktorým boli opatrovníci tradične menovaní, „žalostne stredoveko a často krát bez zmyslu vôbec prirovnávať k právnemu konaniu“. Ďalší svedok uviedol, že v jednom veľkom americkom meste, trvá menovanie opatrovníka aj viac ako osem mesiacov, pokiaľ sa nejedná o naliehavú liečbu.

Či si výber splnomocnenca vyžaduje, alebo nevyžaduje súdne konanie je problém, s ktorým mnoho súdov nebolo priamo konfrontovaných. Najvyšší súd štátu New Jersey potvrdil menovanie otca Karen Quinlan za jej opatrovníka, čo len potvrdzuje domnienku, že blízky príbuzný je vhodným splnomocnencom, ale to výslovne nezodpovedalo otázku, či splnomocnenec musí byť určený súdom. Naopak Najvyšší súdny dvor štátu Massachusetts, trvá v rade prípadov na tom, že súdom menovaný opatrovník, je všeobecne menovaný, za splnomocnenca pacienta s obmedzenou spôsobilosťou (s výnimkou priameho súdneho dohľadu na určité záležitosti), aspoň keď pacient nemá žiadnych rodinných príslušníkov, ktorí sú schopní a ochotní sa zúčastniť na rozhodovacom procese.

Aj keď všetky štáty majú zákonné ustanovenia umožňujúce menovanie opatrovníkov, žiaden zo štatútov nerieši, či osoba, ktorá rozhoduje o vzdaní sa život - udržiavajúcej liečby, v mene niekoho iného musí najprv obdŕžať povolenie od súdu, aby konala, ako splnomocnenec. Ak sú rodinní príslušníci k dispozícii a pacient je nevyliečiteľne chorý, žiaden súd nevyžaduje súdom určenie osoby, aby konala ako splnomocnenec, aj keď v skutočnosti otázka zatiaľ týmto spôsobom nebola predložená. V Dinnerstein, odvolací súd v Massachusetts rozhodol, že súd nemusí preskúmať postup proti resuscitácii pre „beznádejných“ pacientov s milujúcou rodinou. Iné súdne prípady, týkajúce sa život – udržiavajúcej liečby boli podané na súd, ako návrhy na určenie opatrovníka, alebo ako prihláška jednotlivca na vymenovanie za opatrovníka na špecifické účely rozhodnutia o vzdaní sa liečby. Inými slovami, otázka či súdom určený opatrovník je nevyhnutný vo všetkých takýchto prípadoch, bola obchádzaná a namiesto toho súdy zvážili či je konkrétna osoba vhodná za opatrovníka, a/alebo môže byť liečba prerušená.

Podľa názoru Komisie, ťažkopádnosť a náklady právneho opatrovníctva silne hovoria proti jeho používaniu a je potrebné, aby to bolo zákonodarcami vzaté do úvahy skôr než požiadajú, aby rozhodnutia o život udržateľnej liečbe boli uskutočňované súdom menovanými opatrovníkmi. Predsa len, kde zákon alebo stav pacienta vyžaduje súdom stanoveného opatrovníka, Komisia odporúča aby bolo stanovené vytvorenie zodpovedajúcich a adekvátnych opatrovníckych služieb. Vo svetle medzery zákona, kedy a či sú opatrovníci nevyhnutní, Komisia odporúča, že zdravotnícke zariadenia by mali mať postup na určenie splnomocnenca a mali by byť zodpovedné, ako za poskytovanie splnomocnenca pre pacientov, ktorí nemajú blízku rodinu, tak aj za primerané postúpenie sporných prípadov súdom.

Základné princípy rozhodovania splnomocnenca

Postupy pri rozhodovaní v mene nespôsobilých pacientov - nech už sú stanovené bežnou praxou, súdmi, alebo legislatívy, či požadujú formálne rozhodnutie, alebo spočívajú na posúdení lekára – nie je potrebné nič viac, než určiť centrá pre zodpovednosť a pokračovanie procesov. Pre splnomocnenca, ktorý sa snaží konať morálne oprávnené rozhodnutia je vždy nevyhnutné si byť vedomý toho, čo je potrebné vziať do úvahy, alebo akú váhu prikladať konfliktným a sporným záujmom.

Dve hodnoty, ktorými sa riadi rozhodovanie za príslušných pacientov – podpora pacientovho blaha a rešpektovanie pacientovej slobodnej vôle – by mali tiež sprevádzať rozhodovanie v mene nespôsobilých pacientov, aj keď ich implementácia sa musí odlišovať. Tieto hodnoty sa odrážajú v dvoch štandardoch, ktoré tradične viedli rozhodovanie za nespôsobilých, a to „rozhodnutie splnomocnenca“ a „najlepší záujem“. Aj keď sa tieto štandardy v zdravotnej starostlivosti používajú, pôvod majú v inom kontexte -  a to riešenie rodinných sporov a rozhodovanie o spravovaní majetku osôb pozbavených právnej spôsobilosti. Tieto doktríny boli vyvinuté, aby poučili opatrovníkov o hraniciach ich kompetencií a na zabezpečenie štandardov pre vedenie súdov, ktoré musia preskúmavať rozhodnutia navrhnuté alebo učinené opatrovníkom.

Napriek dlhej právnej histórii oboch týchto štandardov, poskytujú iba hmlisté vodítko pre rozhodovanie v ich pôvodnom kontexte, nehovoriac o často oveľa zložitejšom, naliehavejšom a osobnom nastavení zdravotnej starostlivosti. Hoci v rade nedávnych prípadov, týkajúcich sa rozhodovania o zdravotnej starostlivosti o nespôsobilých pacientov, dali súdy možnosť objasniť ich význam, väčší zmätok bol v skutočnosti následkom niektorých pokusov dodať doktríne precíznosť.

Rozhodnutie splnomocnenca (Substituted judgment)

Podstata rozhodnutia splnomocnenca si vyžaduje, aby sa splnomocnenec snažil dosiahnuť také rozhodnutie aké by učinil aj nespôsobilý pacient, za predpokladu, že by toho bol schopný. Výsledkom je, že vlastná voľba pacientovho blahobytu je rešpektovaná, ba dokonca pacientov záujem na slobode voľby je do určitej miery zachovaný s ohľadom na fakt, že pacient nie je v súčasnosti schopný učiniť plnohodnotné rozhodnutie.

Rozhodnutie splnomocnenca je však limitované dvomi externými obmedzeniami. Po prvé je splnomocnenec je definovaný rovnakými vymedzeniami, aké spoločnosť oprávnene ukladá pacientom, ktorí sú schopní rozhodovať sami za seba tak, ako neohrozovanie verejného zdravia (ako je napr. odmietnutie povinného očkovania), alebo neučinenie krokov v rozpore s trestným právom (napr. prostredníctvom úmyselného ťažkého ublíženia na zdraví). Po druhé, existujú určité rozhodnutia, ktoré by mali byť pacientovi povolené, vzhľadom na silnú ochranu práva slobodnej voľby, ale sú mimo uváženia splnomocnenca. Čiara je však vymedzená pri činnostiach, ktoré majú potenciálne nežiaduce účinky na blaho pacienta, ako je tento pojem bežne chápaný, sú tak veľké, že môžu byť povolené iba v prípade, že sú dostatočne priamo zvolené príslušným pacientom. Napríklad, osoby sa môžu rozhodnúť, že si neželajú transfúziu krvi na záchranu života, ale podobné rozhodnutie splnomocnenca by si vyžadovalo priamejšie potvrdenie zámerov a hodnôt pacienta, ako iba všeobecné vyjadrenie odmietnutia prijať transfúziu. Tak teda rozhodnutie splnomocnenca – ktoré je označované za subjektívne – je ohraničené obmedzeniami vyplývajúcimi z nevyhnutnej neistoty dôkazov pacientových preferencií a taktiež z dôležitosti a nezvratnosti jednotlivých lekárskych rozhodnutí.

Norma rozhodnutia splnomocnenca, môže byť uplatnená iba za predpokladu, že pacient bol raz schopný vytvoriť si názor týkajúci sa predmetnej veci, taktiež musia existovať spoľahlivé dôkazy jeho/jej názorov. Z etického hľadiska a pravdepodobne aj z pohľadu primeranosti dôkazov na súde, za najlepší dôkaz sa považuje predošlé vyslovenie názoru pacienta k aktuálnemu zdravotnému stavu, najmä ak abstraktné vyhlásenia boli podložené voľbami učinenými osobami v podobnej situácii.

Napríklad pri osobe, ktorá bola ochotná opakovane podstúpiť bolestivé liečby, aby žila dosť dlho na to, aby videla svoje deti rásť, je pravdepodobné, že sa o to bude snažiť znovu a tak dlho ako jej len možné tento zámer realizovať. Zatiaľ čo rozhodnutia, môžu byť založené na pacientových všeobecných hodnotách, cieľoch a túžbach, súdy s väčšou pravdepodobnosťou ocenia písané vyhlásenia, napr. „living will“ – (právo pacienta rozhodovať o vlastnej liečbe aj pri strate schopnosti svoje želania vyjadriť) viac než ústne, pretože robia jasnejším, že osoba v skutočnosti vyjadrila názory v otázkach, a že stanoviská boli konkrétne určené na usmernenie, ako by sa malo pristupovať s jednotlivcom v konkrétnych situáciách.

V niektorých prípadoch, hoci pacient nie je schopný učiniť rozhodnutie o vyššie uvedenej liečbe a dokonca môže byť vyhlásený za nesvojprávneho, on alebo ona môžu stále vyjadriť svoj názor na liečbu, splnomocnenec by to mal vyhodnotiť a vziať do úvahy pri svojom rozhodnutí.

Najlepší záujem

Pretože mnoho ľudí nedalo relevantne vedieť, ako by s nimi malo byť zaobchádzané za osobitných okolností, alebo sa im nepodarilo s tým oboznámiť ani nikoho známeho, splnomocnenci často nemajú dostatočné usmernenia pre svoje rozhodovanie. Okrem toho, niektorí pacienti nikdy neboli spôsobilí, preto ich želania, skutočné či hypotetické nie je možné s istotou posúdiť. Za daných okolností nie sú splnomocnenci schopní vykonať platné rozhodnutie, miesto toho sa musia snažiť rozhodnúť za pacienta, snažiac sa zrealizovať čo je v jeho najlepšom záujme, odkazujúc na objektívne spoločenské kritériá. Teda inštitút najlepšieho záujmu nespočíva na slobodnej voľbe ale iba na ochrane blaha pacienta.

Pri posudzovaní, či je priebeh liečby pacienta v jeho najlepšom záujme, splnomocnenec musí vziať do úvahy faktory, ako je zmiernenie utrpenia, zachovanie alebo obnova fungovania, rovnako ako udržiavanie pri živote. Presné posúdenie bude zahŕňať aj zváženie uspokojenia túžob, príležitostí pre budúce uspokojenie a možnosti rozvoja alebo znovunadobudnutia schopnosti slobodnej voľby.

Vplyv rozhodnutí na blízkych nespôsobilého pacienta, môže byť zohľadnený pri určovaní najlepšieho záujmu osoby, mnoho ľudí má záujem na zdraví a blahu svojich blízkych, ako aj spolupracovníkov. Aby sa zabránilo zneužívaniu, mali by byť požadované obzvlášť prísne štandardy dokazovania na podporu tvrdenia, že priemerne rozumná osoba v postavení pacienta by nedbala na osobné záujmy (napr. pri predlžovaní života alebo vyhnutí sa utrpeniu), aby predišla vytváraniu emocionálnej alebo finančnej záťaže rodine, alebo iným blízkym osobám.

Odporúčaný štandard

Komisia sa domnieva, že pokiaľ je to možné, rozhodovanie za nespôsobilých pacientov, by sa malo riadiť rozhodnutím splnomocnenca, ktorý podporuje základné hodnoty slobodnej voľby a blaha, oveľa lepšie než inštitút najlepšieho záujmu. Keď je pravdepodobný záujem pacienta neznámy, akokoľvek by sa mal splnomocnenec držať najlepšieho záujmu pacienta a zvoliť postup, ktorý by podporoval pacientovo blaho, tak ako by pravdepodobne konala rozumná osoba na pacientovom mieste. Samozrejme v určitých bodoch nemôže existovať zhoda na tom, čo by uprednostnila väčšina ľudí a splnomocnencom je ponechaná voľnosť voľby z radu prijateľných možností.

                         
Zdrojový text: Deciding to Forego Life - Sustaining Treatment , In. Ethical , Medical and Legal Issues in treatment Decisions , President's Commission for the Study of
Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research,1983 , pp. 126 - 136

Preklad:  Bc. Norbert OSTRÓ

Foto: akbraskova.sk



 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


 


Diskusia


Vaše meno
Vaša reakcia
Secure code
Opíšte prosím text obrázku
Napíšte výsledok : 10+1 =


Dante

(20.10.2018)

Ahoj,

Potrebujete oprávnenú úverovú úrokovú sadzbu vo výške 2% ?, Dante Paola Družstevná pomoc ponúka úvery jednotlivcom a organizáciám Úver, Naše pôžičky sú dobre poistené a maximálna bezpečnosť je našou prioritou, ponúkame pôžičky, ktoré sú k dispozícii. Kontaktujte nás prostredníctvom e-mailu: dantecooperativehelp@hotmail.com alebo whatsapp: +393511067514

* Osobné pôžičky (zabezpečené a nezabezpečené)
* Podnikové úvery (zabezpečené a nezabezpečené)
* Kombinovaný úver
* Konsolidačný úver a mnoho ďalších:

Ak máte záujem nás kontaktovať s doručením tohto e-mailu, aby ste mohli pokračovať v transakcii, môžete sa k nemu dostať prostredníctvom e-mailu: dantecooperativehelp@hotmail.com
Whatsapp: +393511067514
C.E.O / generálny konzultant.
Dante Paola