Predbežné usmernenia | Medicínske právo
              

Články


Predbežné usmernenia


 | 16.3.2011 | komentárov: 0

Ponúkame Vám zaujímavý preklad zo zborníka A Companion to Bioethics (Second edition), ktorý bol vydaný v Wiley-Blackwell. Konkrétne ide o článok Alexandra M. Caprona o Predbežných usmerneniach.

Obrazok
Predbežné usmernenia pre zdravotnú starostlivosť sú podstatnou témou v bioetike. V predbežných usmerneniach je stelesnená základná povinnosť rešpektovania princípu osobnej slobody. Týkajú sa rozhodnutí o závažných ochoreniach a smrti, pričom ide o aspekt bioetiky, ktorý je spojený so životom oveľa viac ako iné aspekty vzhľadom na nevyhnutnosť smrti a rozmach zapojenia sa medicíny do procesu umierania, a demonštrujú posun bioetiky do pozornosti práva. Napriek tomu, že sa predbežné usmernenia za niekoľko posledných desaťročí dostali do centra pozornosti bioetiky a napriek veľkému zápalu, s ktorým sú obhajované, v niektorých krajinách ostávajú pojmovo problematickými, zle chápanými, slabo premyslenými a zriedkavo implementovanými do právnych poriadkov.

Čo sú predbežné usmernenia a na čo slúžia?
Predbežné usmernenie je vyhlásenie urobené pre prípad choroby o druhu a rozsahu požadovaného liečenia, ak bude potrebné kvôli tomu, že nastane neschopnosť jednotlivca rozhodovať o liečení. Pre predbežné usmernenia je obvyklá písomná forma, hoci môže postačovať aj ústna forma vyhlásenia. Môže byť v nich uvedená osoba, ktorá bude oprávnená robiť rozhodnutia ako zástupca alebo/a aj inštrukcie o tom, aká zdravotná starostlivosť by mala byť alebo nemala byť poskytnutá za určitých bližšie určených okolností. Predbežné usmernenia poskytujú viacero prostriedkov na vyjadrenie prianí rôzneho druhu (napríklad, že určitý druh liečby bude alebo nebude použitý, alebo že bude môcť byť poskytnutá akákoľvek liečba z dostupných foriem), ale zvyčajne sú vnímané ako prostriedky na určenie hraníc pre život predlžujúcu zdravotnú starostlivosť, najmä v Spojených štátoch amerických, kde majú predbežné usmernenia svoj pôvod a sú najviac využívané. Pokus používať usmernenia ako nástojenie na „všetkej možnej zdravotnej starostlivosti“ je príkladom nového javu, ktorý je spojený so situáciami, keď je medicína bezradná. Pacient, alebo častejšie rodinný príslušník, ktorý rozhoduje za neschopného pacienta, trvá na zdravotných zásahoch, ktoré lekári nechcú poskytnúť, pretože sú presvedčení, že je nepravdepodobné, aby bola liečba pacientovmu zdraviu prospešná, alebo z dôvodu, že sa tieto zákroky vykonávajú len veľmi zriedkavo alebo sú príliš nákladné v porovnaní s využívaním rovnakej liečby u iných pacientov. Použitie usmernenia nič nemení na etickom rozmere, na ktorý sa musí prihliadať pri riešení diskusií o liečbe, ktorá je márna, hoci je to skomplikované pacientovým vyjadrením svojich prianí v usmernení, čím obmedzí schopnosť členov rodiny dohodnúť sa s lekármi, ktorí sú neochotní použiť medicínske zásahy, ktoré pacient požadoval. Predbežné usmernenia sú pod rôznymi označeniami, ako napríklad „vôľa za života“, „stále plnomocenstvo zástupcu pre zdravotnú starostlivosť“, „plná moc na zdravotnú starostlivosť“, známou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti v mnohých krajinách. Sú odpoveďou na problém, ktorým je obava mnohých ľudí z toho, že sa stanú obeťami stále sa rozširujúcej schopnosti medicíny udržiavať pacientov pri živote po tom, ako stratia schopnosť vysloviť svoje priania o tom, akým spôsobom a ako dlho chcú byť liečení na konci svojho života. Samozrejme, zámerom lekárov nie je vystaviť pacientov v bezvedomí procesu nekonečného umierania. Ale liečenie sa začína nádejou, očakávaním úspechu, hoci často vedie aj k tomu, že očakávania nie sú naplnené, najmä u pacientov, ktorí prekonali infarkt, mŕtvicu, alebo iný úraz, ktorý mal za následok, hoc aj na krátku dobu, prerušenie obehu okysličenej krvi. Pri úraze, ktoré sa prejaví vážnym poškodením funkcií horného mozgu  je nepravdepodobné že dôjde k navráteniu vedomia a to bez ohľadu na to, že životné funkcie kontrolované spodným mozgom a mozgovým kmeňom sú naďalej podporované vďaka prístrojom na udržiavanie a podporu dýchania a hadičkám, ktoré umožňujú príjem výživy a tekutín. Za niektorých okolností je potrebné urobiť rozhodnutia o tom, kedy ešte poskytovať a kedy upustiť od život predlžujúcej liečby u pacientov, ktorí sa kvôli svojmu zdravotnému stavu nie sú schopní podieľať na spolurozhodovaní. Niektoré právne poriadky požadujú jasný dôkaz toho, čo by pacient chcel (prinajmenšom pred tým, ako je udržiavanie pri živote skončené), pričom práve v týchto prípadoch môže byť predbežné usmernenie potrebné a užitočné. A aj tam, kde zákon povoľuje členom rodiny alebo inej osobe konať za neschopného pacienta a rozhodnúť spoločne s lekármi o zásahoch, ktoré udržiavajú pacienta pri živote, na základe toho, že vedia o tom, čo by pacient chcel alebo na základe toho, o čom sa domnievajú, že je v pacientovom najlepšom záujme, zástupcovia alebo zdravotnícki pracovníci môžu javiť neochotu konať bez jasného zdokumentovania pacientovej vôle – práve vtedy sa predbežné usmernenie javí ako prakticky (aj keď nie právne) vhodné riešenie.

Pôvod a limity „vôle za života“
Predbežné usmernenia prvotne vznikali v súvislosti s odpoveďou na otázku, či pokračovať alebo upustiť od medicínskych zásahov, ktoré slúžia na udržiavanie pacienta pri živote v situáciách, keď už nie je sám schopný robiť rozhodnutia. Pre lekárov, zdravotné sestry a iných zdravotníckych pracovníkov a rovnako aj pre pacientových najbližších príbuzných je často náročné zdržať sa ďalších zásahov, a ešte menej odstúpiť od tých, ktoré už boli podniknuté. Luis Kutner, Chicagský právnik, aktívny v organizácii „právo na smrť“, v roku 1967 navrhol to, čo pomenoval ako „vôľa za života“. Podobne ako testament (dokument, prostredníctvom ktorého osoba necháva posledné inštrukcie o disponovaní jej majetkom po smrti), Kutnerova „vôľa za života“ dovoľuje osobe dať inštrukcie ohľadom zdravotnej starostlivosti, ktorá jej má byť poskytnutá v posledných dňoch života. Prostredníctvom „vôle za života“ môžu ľudia v čase, keď sú schopní ju urobiť, vysloviť svoje prianie o tom, že nechcú, aby sa proces ich umierania umelo predlžoval v čase, keď už nebudú schopní vysloviť svoje priania nahlas. „Vôle za života“ slúžia na naplnenie viacerých cieľov. Po prvé, vyhotovením „vôle za života“ môže osoba vziať ťarchu rozhodovania z pliec nerozhodných príbuzných a lekárov. To je obzvlášť dôležité, keď dôvody ľudí pre upustenie od ďalšieho liečenia zahŕňajú nielen ich vlastný zdravotný stav, ale aj snahu vyhnúť sa finančnému a emocionálnemu zaťaženiu ich rodiny, ktoré predĺžený pobyt v nemocnici alebo opatera doma prináša. Pri nedostatku jasného stanoviska, môže vyznieť konanie toho, kto rozhoduje v mene pacienta ako jeho zástupca ako sebe prospešné. Po druhé, ak priania vyjadrené vo „vôli za života“ sú rešpektované, osoba sa môže spolupodieľať na rozhodovaní o svojom liečení aj vtedy, keď stratila schopnosť komunikovať, a aspoň takýmto spôsobom môže presadzovať svoju vôľu. A po tretie, existencia „vôle za života“ pomohla vo vzdelaní poskytovateľov zdravotnej starostlivosti čo sa týka verejnej mienky o tom, že umelé predlžovanie života nie je vždy považované sa dobré (Weir 1994). Hoci „vôle za života“ boli podporované niekoľkými organizáciami, najprv v Spojených štátoch amerických a potom aj v iných krajinách, iba malé percento populácie o nich vedelo a ešte menšie ju spísalo. Pôvodná forma vôle o žití a aj nasledujúce, jasne preukázali jej hlavné limity, ktorým bola absencia právnych účinkov. Právo povoľuje jednej osobe, označovanej ako splnomocniteľ, splnomocniť inú osobu, označenú ako splnomocnenec, na to, aby vykonávala inštrukcie za ňu a na jej prospech. Záväzky podniknuté splnomocnencom zaväzujú splnomocniteľa. Ak je splnomocniteľ nespokojný so splnomocnencom, splnomocniteľ môže poverenú osobu uvoľniť z funkcie a upovedomiť tých, ktorí sa spoliehajú na splnomocnenca, že jeho konanie ďalej splnomocniteľa nezaväzuje. Vzhľadom na to, že osoba, ktorá sa stala neschopnou urobiť rozhodnutie takisto stratila schopnosť uvoľniť z funkcie oprávnenú osobu a aj pozmeniť svoje inštrukcie, common law ustanovuje, že všetky oprávnené osoby sú automaticky uvoľnené z funkcie, keď sa ich splnomocniteľ stane neschopným, aby splnomocniteľ nebol viazaný rozhodnutiami splnomocnenca v čase, keď mu nebol schopný protirečiť. Splnomocnenci, vrátane tých, ktorí konajú na základe dokumentu, ktorý im dáva moc zástupcu, zvyčajne majú práva v súvislosti s vlastníctvom splnomocniteľa. (Oprávnená osoba nie je typickým zástupcom na základe práva, ale zástupcom v činoch.) Vnímajúc uvedenú problematiku v kontexte medicíny,  zákon odníma inštrukciám vo „vôli za života“  účinnosť práve v momente, kedy práve záväznosť mali nadobudnúť. Kutner a iní zástancovia „vôle za života“ otvorene priznávajú, že i keď nie je v kľúčovom momente právne záväznou, napriek tomu veria, že jej skutočná sila spočíva v úteche a okrem toho v poskytnutí odvahy rodine pacienta, duchovnému a lekárom, aby upustili od život predlžujúcej liečby, keď sa blíži smrť. Ale ako medicínske možnosti udržať životné funkcie pacientov počas 70tych rokov rástli, predstihli schopnosti zdravotníckych pracovníkov určiť rozumne hranice používania týchto právomocí. Niektorí zástancovia hnutia „právo na smrť“, sa stali presvedčenými o tom, že vôle o žití budú efektívne len vtedy, ak sa im podarí rozptýliť obavy lekárov zo zodpovednosti z ich dodržania. Hoci absencia nepriaznivých prípadov by mala byť postačujúca na to, aby uistila lekárov, že nie sú v žiadnom alebo len vo veľmi malom riziku občianskoprávnej alebo trestnoprávnej zodpovednosti z dôvodu, že nasledujú „vôľa za života“, lekári sa pravidelne odvolávali na takéto riziko, ospravedlňujúc tým prehliadanie týchto dokumentov z ich strany. Strach môže byť úprimný (hoci nesprávny) alebo môže iba odrážať skľúčenosť lekárov zo vzdania sa a priznania si, že neboli schopní poskytnúť účinnú liečbu. V každom prípade, výhovorka právnej nezáväznosti bránila tomu, aby „vôľa za života“ skutočne napĺňala svoj účel a stala sa dôležitou súčasťou starostlivosti o pacienta. Zástancovia „vôle za života“ preto tlačili na presadenie legislatívy, ktorá by oprávnila rodiny a poskytovateľov starostlivosti opierať sa o tieto usmernenia, a v prípade, že sa o ňu oprú, ochránila ich pred zodpovednosťou. Prvá listina „vôle za života“ bola vyhotovená v roku 1968 na Floride. Táto téma nepritiahla veľkú pozornosť, a keď ju pritiahla, tak to bolo často spojené so snahou zlegalizovať lekármi podniknuté aktívnejšie kroky skončiť životy umierajúcich pacientov (ako napríklad predpísanie smrteľných injekcií na pacientovu žiadosť).

Zlegalizovanie predbežných usmernení
Verejný záujem o vytváranie „vôlí za života“, ako platných zákonných dokumentov, nastal v dôsledku prípadu, ktorý pritiahol pozornosť celého sveta, pričom v tomto prípade pacientka paradoxne nemala spísanú „vôľu za života“. V roku 1976, Najvyšší súd štátu New Jersey rozhodoval v prípade Karen Ann Quinlan, mladej ženy, ktorá upadla do kómy, podľa všetkého po požití alkoholu v kombinácii s liekmi. Jej lekár odmietol vypnúť respiračný prístroj, ktorý bol potrebný na podporu jej dýchania, na základe toho, že skončenie liečenia by sa rovnalo trestnému činu vraždy. Vyšší súd nesúhlasil a argumentoval, že by bolo prijateľné, ak by bola nasledovaná žiadosť pacientkinho otca, za tej podmienky, že etická komisia zvolaná nemocnicou súhlasila. Situácia slečny Quinlan a aj jej rodičov pritiahla pozornosť najmä v súvislosti s neochotou lekárov konať bez jasnej a zákonnej plnej moci, a aj v súvislosti so vzniknutým záujmom posunúť „vôle za života“ z ich tienistej existencie upozorňujúcich prehlásení, na oficiálne rozpoznané inštrukcie pacientov vyjadrujúce ich priania, ktoré urobili, kým boli schopní tak učiniť. V priebehu niekoľkých mesiacov po rozhodnutí v štáte New Jersey, Kalifornia prijala prvý zákon. Jeho autor v úvode návrhu zákona vysvetľoval: „Obraz Karen Quinlan nás straší v snoch. Pre mnohých, najväčším postrachom nie je smrť, ale vidina možnosti, že budú uväznení v zabudnutí sterilnej izby prostredníctvom prístrojov, ktoré budú kontrolované neznámymi ľuďmi.“ Hoci sa najprv pokus o priznanie právnej platnosti „vôľam za života“ zdal byť jednoduchým, návrh zákona bol upravený mnoho krát kvôli tomu, že mnoho zákonodarcov malo stále isté výhrady voči prerušeniu liečby, ktorá udržiava pri živote. Konečná podoba zákona, „the Natural Death Act“, mala mnoho nedostatkov, počnúc jeho názvom – v ére zázračných liekov a medicínskych zázrakov, takmer v žiadnom prípade nemôže byť smrť definitívne predurčená. Každá smrť odráža mnoho ľudských rozhodnutí o snahe alebo o vzdaní sa snáh zmeniť priebeh choroby a predĺžiť život. Napriek obmedzeniam, „the Natural Death Act“ povzbudil legislatívne snahy v Spojených štátoch amerických. Štáty buď nasledovali kalifornský model alebo navrhli svoje vlastné verzie, aby tak prekonali niektoré z problematických ustanovení pôvodného zákona. Dokopy tieto zákony ustanovujú typ predbežného usmernenia niekedy označovaného ako „smernica plná inštrukcií“, pretože podstatou dokumentu je dať lekárom a iným zdravotníckym pracovníkom inštrukcie o tom, čo by mali urobiť v prípade, ak nastanú isté okolnosti. Hlavným problémom tohto typu smernice je, že mnoho ľudí nie je schopných predpovedať okolnosti ich smrti, a ak aj áno, tak veľmi nepresne. Preto tieto usmernenia, pôvodná forma „vôle za života“ a formy dané za vzor zákonmi štátov, sú často písané zovšeobecňujúco, uplatňujúc aj vyjadrovanie a jazyk básnikov, čo podnieti viac otázok, ako dá odpovedí (čo v konečnom dôsledku len proces umierania predĺži). Niektorí lekári navrhujú, aby boli použité špeciálne postupy, pri ktorých pacienti vyjadrujú svoj písomný súhlas ohľadom zásahov, ktoré chcú, a ktoré nechcú. Takáto špecifikácia môže napomôcť tomu, aby sa predchádzalo diskusiám o tom, či pacient vyjadril svoju vôľu, aby sa upustilo iba od dýchania prostredníctvom prístrojov, alebo aj od antibiotík, liekov, ktoré stabilizujú krvný tlak, a podobne, a od hadičiek na dopĺňanie tekutín a príjem výživy. Iní argumentujúci oponujú, že pre pacientov nie sú najdôležitejšie čiastkové metódy, ktoré sa používajú pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ale dosiahnuté výsledky, čo zahŕňa aj pravdepodobnosť ohľadom toho, či sa dosiahne určitý stupeň zotavenia, a či liečba bude bolestivá, alebo či prípadne spôsobí ďalšiu neľudskosť pri ich umieraní. Na základe toho argumentujú, že „vôľa za života“ by mala byť písomná, aby sa ňou vyjadril hodnotový rebríček osoby, ako určitý zovšeobecňujúci prehľad, ktorý by prepojil záležitosti vzniknuté až pri samotnom procese umierania s tým, ako daná osoba žila počas života. Ďalšia dôležitá otázka v súvislosti s predbežnými usmerneniami je spätá s nadobúdaním ich účinkov. Mnohé formy „vôlí za života“ začínajú pôsobiť vtedy, keď je diagnostikovaná „choroba, ktorá prináša koniec“, ale posúdenie toho, o aký druh choroby ide, je náročné. Niektoré zákony ju definujú ako chorobu, ktorá spôsobí smrť pacienta do šiestich mesiacov, kým iné hovoria o bezprostrednej hrozbe a blízkosti smrti. Súvisiacim problémom so zákonmi o „vôli za života“ je, že skoršie verzie zákonov obsahovali iba ustanovenia v súvislosti s „chorobou, ktorá prináša koniec“, hoci pre mnohých ľudí je oveľa desivejšia predstava situácie, ktorá nemá zrejmé zakončenie, hlavne predlžovanie liečby v prípadoch trvalého a nemenného bezvedomia, keď smrť bezprostredne nehrozí, pretože za daných okolností, kedy sa pokračuje v opatreniach súvisiacich s dopĺňaním potrebných tekutín, výživy a podobne, ich stav nie je smrteľný. Niektoré aktuálne zákony podrobnejšie ustanovujú, že predbežné usmernenie nadobúda účinky: 1. keď je pacient v bezvedomí, ktoré je (vzhľadom na dosiahnutý stav poznania v medicíne) nezvratiteľné a nevyliečiteľné, a vyústi v krátkom čase až do smrti, alebo 2. ak pravdepodobné riziká a komplikácie, ktoré môžu nastať pri liečbe by prevážili očakávané zlepšenia zdravotného stavu, prípadne 3. ak osoba, ktorá vyplnila takéto usmernenie, sama určila okolnosti, za ktorých inštrukcie obsiahnuté v usmernení vyvolajú účinky. Súdna judikatúra sa v tejto súvislosti zaoberala otázkou, či vôbec ústne vyhlásenie je z hľadiska práva účinným vyjadrením pacientových prianí, aby sa upustilo od ďalšej liečby. Zákony ustanovujú, ktoré liečby sú automaticky obsiahnuté v rámci inštrukcií odmietajúcich liečbu, a ktoré (ako napríklad poskytovanie výživy a tekutín prostredníctvom hadičiek) musia byť výslovne vyjadrené vyhlasujúcim, aby boli platnými.

Uzákonenie „menovacích smerníc“
Limity, ktoré majú predbežné usmernenia obsahujúce inštrukcie, vzbudili záujem o to, aby sa našli iné spôsoby, ktoré pacientom dovolia lepšiu kontrolu nad medicínskymi rozhodnutiami, keď stratia svoju schopnosť samostatne o sebe rozhodovať. Stalo sa tak v druhej polovici sedemdesiatych rokov minulého storočia. Mnoho právnych poriadkov prevzalo zákonné ustanovenia, ktoré dovoľovali ľuďom, aby realizovali to, čo je v Spojených štátoch amerických označované ako „stála moc zástupcu“ a vo Veľkej Británii, a niektorých ďalších krajinách, ako „pokračujúca moc zástupcu“. Tieto dokumenty sú „stále“ a „pokračujúce“ v tom, že ich právna sila pretrváva aj po tom, ako splnomocniteľ stratil schopnosť samostatne rozhodovať. Dokonca oprávnenie zastupovať vznikne až vtedy, keď splnomocniteľ stratí schopnosť robiť rozhodnutia. Tieto zákony boli prijaté na to, aby umožnili ľuďom, najmä starším s malým majetkom, aby určili jedno zo svojich detí alebo inú osobu, ktorej dôverujú, aby spravovala ich financie a iné záležitosti, keď sa toho stanú sami neschopnými, a to bez tej komplikácie, aby museli žiadať o súdne ustanovenie opatrovníka. V jednej zo svojich správ, prezidentská komisia Spojených štátov pre medicínsku etiku v roku 1983 odporučila prijatie zákonov, ktoré by povolili používanie trvalých mocí ohľadom rozhodnutí týkajúcich sa zdravotnej starostlivosti. O niečo neskôr toho istého roku, právny poriadok Kalifornie bol opäť prvým, ktorý prijal zákon „Trvalá moc zástupcu pre oblasť zdravotnej starostlivosti“ (Durable Power of Attorney for Health Care law). V súčasnosti majú všetky štáty Spojených štátov amerických prijaté zákony, ktoré ustanovujú inštitút zástupcu pre zdravotnú starostlivosť a všetky okrem troch - Massachusetts, Michigan, and New York – taktiež upravujú „vôľu za života“ alebo iné usmernenia obsahujúce inštrukcie, ktoré zahrňujú pacientove priania upustiť od starostlivosti na umelé udržiavanie jeho života. V dôsledku toho umožňujú ľuďom kombinovať menovaciu smernicu so súborom inštrukcií, ktoré majú usmerňovať rozhodnutia zástupcu. Všetky štáty okrem Aljašky, Illinois, Montany, Severnej Karolíny, Ohia a Washingtonu v súčasnosti požadujú od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nechce uskutočňovať predbežné usmernenia, aby bol nápomocným pri odovzdaní pacienta k inému poskytovateľovi, ktorý predbežné usmernenia realizuje. Štandardné formuláre sú ľahko dostupné v súlade s požiadavkami zákonov jednotlivých štátov, ktoré berú na zreteľ výstrahy, ktoré sa musia poskytnúť v súvislosti s úkonmi pokrytými usmernením (ktoré obvykle vylučujú psychiatrické liečenie, sterilizáciu alebo potrat) a ustanovujú podmienky o tom, kto môže byť zástupcom (čo obvykle vylučuje poskytovateľov zdravotnej starostlivosti), a svedkom listiny (čo niekedy vylučuje tých, ktorí by chceli prosperovať zo smrti pacienta). Listiny sa dajú vyplniť vcelku poľahky aj bez právnej pomoci, hoci jednotlivci, ktorí nemajú právnych alebo osobných zástupcov na zaoberanie sa ich finančnými alebo inými záležitosťami mimo zdravotnej starostlivosti, si zväčša s menšou pravdepodobnosťou predtým ustanovia zástupcu pre zdravotnú starostlivosť. Pre ľudí, ktorí majú niekoho, komu dôverujú, že by mohol vykonávať funkciu ich zástupcu pre zdravotnú starostlivosť, menovacia smernica, ako trvalá moc zástupcu pre zdravotnú starostlivosť, je dokumentom, ktorý je pre nich odborníkmi odporúčaný ako vhodnejší v porovnaní s „vôľou za života“ alebo inými usmerneniami obsahujúcimi inštrukcie. Hlavnou výhodou je, že zástupca môže robiť rozhodnutia v mene pacienta v závislosti od konkrétnej situácie v medicíne a rád ošetrujúceho lekára, zatiaľ čo inštrukcie v usmerneniach sa nemusia hodiť na situáciu, ktorá nastala alebo môžu byť mnohoznačné, a tak vytvoriť väčší zmätok o tom, čo by pacient skutočne chcel urobiť za daných okolností. Odborníci polemizujú o účelnosti a vhodnosti zahrnutia inštrukcií do dokumentu, ktorým je menovaný zástupca. Ak by sa tak dialo, mohlo by to zľahčiť záťaž, ktorá je kladená na zástupcu, pomôcť mu a utešiť ho pri výbere náročnej alternatívy. Mohlo by to taktiež zvýšiť schopnosť zástupcu robiť rozhodnutia, ktoré presne zodpovedajú tomu, čo by chcel pacient, hlavne preto, že bez takýchto inštrukcií ani členovia rodiny a ani zdravotnícki pracovníci nie sú presnými  predpovedateľmi pacientových hodnôt spojených s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a liečby predlžujúcej život. Záväzok zástupcu konať v dobrej viere a hájiť pacientove najlepšie záujmy je veľmi malým vodítkom. Na druhej strane, ak sú inštrukcie nejasné alebo sa presne nevzťahujú na záležitosti, ktoré je potrebné vyriešiť, môžu škodiť, a v prípade vzniku rozkolu medzi zástupcom a členmi rodiny alebo ošetrujúcim lekárom môžu obmedzovať schopnosť zástupcu rozhodnúť sa spôsobom, ktorý považuje za daných okolností za najviac zodpovedajúci pacientovým cieľom a záujmom. Bez ohľadu na to, či sú inštrukcie zahrnuté v dokumente alebo nie,  všetci vykladajúci sa zhodujú na tom, že je vhodné, aby splnomocniteľ a zástupca diskutovali o tom, aké sú splnomocniteľove očakávania účinkov či výsledkov liečby, a najmä o druhoch liečby, ktorým sa chce vyhnúť. V ideálnom prípade, by tieto konverzácie mali prebiehať aj s pacientovým lekárom, ktorého pravidelne navštevuje (hoci sa zdá, že mnoho ľudí považuje právnikov v porovnaní s lekármi za vhodnejších na konzultácie o predbežných usmerneniach). Medzi lekárom a zástupcom tak môže začať vzťah, ktorí im uľahčí komunikáciu v prípade, ak nastanú okolnosti, za ktorých bude zástupca rozhodovať ako splnomocnenec. Zahrnutie lekára do týchto rozhovorov taktiež umožňuje poskytnúť splnomocniteľovi a splnomocnencovi realistický obraz o druhoch zásahov, o ktorých bude potrebné robiť rozhodnutia a o rozsahu výsledkov, ktoré pravdepodobne nastanú pri použití alebo upustení od použitia od určitého zákroku. Problémom ohľadom predbežného usmernenia je to, že lekár môže mať nedostatok odborných znalostí a skúseností s napomáhaním pri takýchto rozhovoroch. Okrem toho, zdravotné poistenie bežne poskytuje malé alebo žiadne krytie pre takéto konzultácie, v dôsledku čoho sú lekári bez akejkoľvek finančnej motivácie zúčastňovať sa na niečom, čo môže byť pre nich míňaním času (Cerminara 1998). V dôsledku toho, že federálny zákon z roku 1991 požaduje od zariadení poskytujúcich zdravotnú starostlivosť, aby informovali pacientov o ich práve robiť rozhodnutia a vyplniť predbežné usmernenia, mnoho zdravotníckych pracovníkov spája predbežné usmernenia s prijatím pacienta do nemocnice, teda s chvíľou, keď sú pacienti zvyčajne v kritickom stave alebo sú plní obáv v súvislosti s blížiacou sa operáciou, čo nie je vhodným časom predbežné plánovanie rozhodnutí pojenými s koncom života. Hoci federálna požiadavka dala predbežné usmernenia do väčšej pozornosti verejnosti, počet ľudí, ktorí ho urobili, zostáva vcelku nízky (podľa odhadov menej ako štvrtina populácie).

Predbežné usmernenia mimo Spojených štátov amerických
Predbežné usmernenia nielen že majú svoj pôvod v Spojených štátoch amerických, ale na všeobecné prekvapenie v nich aj ostali, a to až do druhej polovice deväťdesiatych rokov minulého storočia, kedy boli zakomponované do zákonníkov v Dánsku, Nemecku, Holandsku, na Novom Zélande a v niektorých častiach Austrálie a Kanady, ale do ostatných priemyselne vyspelých krajín sveta sa nedostali. Po roku 2000 došlo k tomu, že Veľká Británia a Španielsko taktiež kodifikovali právne úpravy uzákoňujúce predbežné usmernenia. Dôvodom tohto omeškania bola skutočnosť, že starostlivosť na konci života bola dôraznejšia v Spojených štátoch amerických v porovnaní s inými priemyselne vyspelými krajinami sveta, a tak pacienti v Spojených štátoch amerických cítili potrebu mať k dispozícii prostriedky na obranu pred nadmernou starostlivosťou. Okrem toho, legislatívna úprava predbežných usmernení často vznikala ako odpoveď na rozhodnutia súdov v prípadoch, kedy lekári trvali na pokračovaní poskytovania starostlivosti udržujúcej pacienta pri živote, hoci sa to rodinám pacientov zdalo neúčelné a neprimerané. Tieto prípady boli výsledkom procesu zo šesťdesiatych rokov minulého storočia, ktorý spolu s publikáciami právnych teoretikov  a bioetických vedcov mal za cieľ nahradiť medicínsky paternalizmus slobodou pacienta, a to prostredníctvom ďalej rozvíjaného informovaného súhlasu a podobných inštitútov. V iných krajinách bolo zamestnaných menej takýchto medicínskych „hrdinov“, a okrem toho sudcovia v oveľa menšej miere inklinovali k zmenšeniu autority lekárov, ktorí robili rozhodnutia v prospech zdravia svojich pacientov. V dôsledku toho, zákonodarcovia mali menší dôvod na rozvíjanie prostriedkov, ktorými by osoby mohli rozširovať svoju slobodu rozhodovania sa v budúcnosti, keď nastane prípad, že stratia schopnosť voľby.

Odkazy:

Weir, R. F. (1994). Advance directives as instruments of moral persuasion. In R. H. Blank and A. L. Bonnicksen (eds.), Medicine Unbound: The Human Body and the Limits of Medical Intervention. New York: Columbia University Press, pp. 171–87.
Cerminara, K. (1998). Eliciting patient preferences in today’s health care system. Psychology, Public Policy and Law 4: 688–702.


Autor: ALEXANDER MORGAN CAPRON
Zdrojový text: Advance Directives. In A Companion to Bioethics (Second edition). Blackwell Publishing Ltd, 2009, str. 299 – 305. - krátené

Preklad: Zuzana Kicová

foto: miller-mccune.com




 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


 


Diskusia


Vaše meno
Vaša reakcia
Secure code
Opíšte prosím text obrázku
Napíšte výsledok : 3+10 =


-- žiadne príspevky --