Dobrovoľnosť v rozhodovaní pacienta | Medicínske právo
              

Články


Dobrovoľnosť v rozhodovaní pacienta


 | 15.3.2011 | komentárov: 0

Začiatkom 80tych rokov minulého storočia uverejnila Prezidentská komisia pre štúdium etických problémov v medicíne (USA) viaceré štúdie, ktoré sa venovali dôležitým bioetickým a právnym otázkam. Ako prvú môžme spomenúť správu, v ktorej Komisia analyzovala správnosť a opodstatnenosť zaužívaných, ako aj nových postupov zisťovania smrti (1981). V roku 1982 vydala správu týkajúcu sa problematiky rozhodovania v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti. Ťažiskovou témou správy je úvaha o aspektoch informovaného súhlasu pacienta a o „spôsobe“ jeho získavania. V nasledujúcom príspevku vám ponúkame jej časť týkajúcu sa otázok dobrovoľnosti súhlasu, nútenej liečby a násilného ošetrenia. Preklad zabezpečila Bc. Marta Nováková.



Obrazok Druhá požiadavka pre informovaný súhlas je, že účasť pacienta na rozhodovacom procese a jeho konečné rozhodnutie sú dobrovoľné. Voľba, ktorá bola vynútená alebo vyplynula z vážnej manipulácie schopnosťou človeka urobiť rozumné a informované rozhodnutie, nepredstavuje  slobodnú voľbu danej osoby. Uvedené upravuje aj zákon: súhlas vynútený vyhrážkami alebo podvodom alebo falošne opísanými skutočnosťami nie je po právnej stránke vnímaný ako súhlas (18). Z hľadiska etiky, súhlas, ktorý je v podstate nedobrovoľný neposkytuje morálne oprávnenie k ošetreniu, pretože nerešpektuje dôstojnosť pacienta a nemusí odrážať ciele pacienta.

Samozrejme, fakty choroby a obmedzené možnosti medicíny často zúžia výber voľby rovnako  pacientovi ako aj lekárovi. V tomto zmysle stav ochorenia sám o sebe je  niekedy vykladaný  ako vytvárajúci nátlak alebo nedobrovoľný. Samotná skutočnosť, že žiadúca alternatíva nie je k dispozícii, a že preferovaný postup je v najlepšom prípade len najmenej z pomedzi zlých, nerobí voľbu nútenou v tomto zmysle. Žiadna zmena v ľudskom správaní či inštitucionálnej štruktúre by nemohla odstrániť toto obmedzenie. Takéto obmedzenia sú jednoducho životnými faktmi, ktoré by nemali byť považované za nedobrovoľný výber pacienta.

Dobrovoľnosť je skôr vecou miery, než kvality, ktorá buď je prítomná alebo absentuje v jednotlivých prípadoch. Násilné ošetrenie - stelesnenie nútenej nedobrovoľnej akcie - sa vyskytuje zriedka v zdravotnom systéme USA (19). Zdravotnícki pracovníci však často do istej miery obmedzujú dobrovoľné rozhodnutie pacienta cez nepatrnú alebo aj zjavnú manipuláciu pacientovej vôle v prípadoch, keď sa domnievajú, že by sa inak pacient rozhodol nesprávne.


Násilné ošetrenie

Najviac zjavné formy nedobrovoľnosti v zdravotníckom zariadení zahrňujú intervencie na pacientovi bez jeho súhlasu (a občas aj napriek zjavným výhradám), a také intervencie, ktoré sú založené vynútenom súhlase od pacienta. Tieto prípadu sú v rámci tradičnej/mainstreamovej americkej zdravotnej starostlivosti zriedkavé, a zvyčajne vznikajú za osobitných podmienok, a preto vyžadujú stručné prejednanie. Spoločnosť momentálne legitimuje určité násilné lekárske intervencie, ktoré slúžia dôležitým spoločenským cieľom ako napríklad ochrane verejného zdravotníctva (s povinnými zákonmi o vakcinácii), vynútené trestným právom (vyňatie guliek potrebných ako dôkazový materiál pre trestné stíhanie) alebo účelom ktorých je chrániť dobro ostatných osôb (napríklad utíšenie nekontrolovateľných pacientov psychiatrickej liečebne v núdzovom stave v snahe chrániť ostatných pacientov alebo personál) (20).

Hoci nie typicky vnímané ako násilné ošetrenie, aj značná časť rutinnej starostlivosti v nemocniciach, opatrovníckych domovoch, a iných zdravotníckych zariadeniach je poskytovaná (zvyčajne zdravotníckym personálom, ako napríklad sestričkami) bez výslovného a dobrovoľného súhlasu pacientov. Očakávanie na strane personálu je, že pacient v takomto zariadení bude jednoducho súhlasiť s takouto rutinnou starostlivosťou. Napriek uvedenému štúdia komisie o odmietnutí ošetrenia zistila, že v nemocničných zariadeniach sú pacientmi najviac odmietané práve rutinné testy. Prinajmenšom niektorí pacienti očakávali, že účasť je dobrovoľná a preto odmietali vyšetrenia a lieky nariadené bez ich vedomia, pokiaľ im neboli poskytnuté adekvátne informácie o podstate, účele a rizikách týchto zákrokov. Nedostatok informácií v takýchto prípadoch môže nielen vopred zamedziť dobrovoľnú účasť pacienta na rozhodovaní, ale taktiež vyvolať otázky o pacientovej racionalite a teda aj o jeho spôsobilosti.

V prípade, že konkrétna situácia umožní pacientovi príležitosť odmietnuť starostlivosť, môžu byť pacientova spolupráca alebo tichý súhlas vnímané ako nepriamy súhlas. Avšak v prípade liečby, u ktorej sa očakáva, že ju pacient vzhľadom na okolnosti prípadu prijme a v nadväznosti na to sa mu ani nenechá možnosť slobodne rozhodnúť (minimálne v prípade, že nemá rázne námietky), je možné takúto liečbu označiť ako “nútenú”. Nasledovná konverzácia medzi sestričkou a pacientom ohľadne pooperačnej starostlivosti, získaná z jednej pozorovacej štúdie komisie, ilustruje násilné ošetrenie ktoré nasleduje rutinne po inom rozhodnutí (operácii), ktoré bolo urobené dobrovoľne.

  • 
Sestra: Spomenuli Vám niečo ohľadne trubičky do Vášho nosa?
  • Pacient: Áno, budem mať trubičku v mojom nose.
  • Sestra: Budete mať trubičku na pár dní alebo dlhšie. Ešte sa uvidí. Takže budete NPO (Nil per os - lekársky význam pre zadržiavanie podávania jedla a tekutín cez ústa), tiež dostanete intravenózne tekutiny.
  • Pacient: Ja viem. Na tri alebo štyri dni, už mi to povedali. I keď sa mi to nepáči.
  • Sestra: Nemáte na výber.
  • Pacient: Áno, nemám na výber, ja viem.
  • Sestra: Či sa Vám to páči alebo nie, nemáte na výber -
(smiech) Keď sa vrátite, budeme od Vás žiadať veľa kašlania a hlbokého dýchania, aby ste si precvičil pľúca.
  • Pacient: Oh, uvidíme, či sa mi bude chcieť.
  • Sestra: (Dôrazne) Bez ohľadu či budete chcieť alebo nie, musíte to urobiť (21).
Pohovor skončil o pár minút neskôr, a to aj napriek tomu, že sa pacient stále hádal či bude spolupracovať pri navrhovanej pooperačnej starostlivosti.


Nútená liečba

Oproti násilnému ošetreniu, pre ktoré nebol daný súhlas, sa nútená liečba realizuje na základe súhlasu, ktorý nebol úplne dobrovoľný. V tomto význame je pacientovo rozhodnutie vynútené, priamo alebo nepriamo, pokiaľ sa pacient rozhodne na základe hrozby nechcených následkov, ktoré by mohli vzniknúť, pokiaľ nebude konať v súlade s inštrukciou tretej osoby (22). Znepokojenie ohľadom donútenia je o to väčšie, o čo väčšia je neprimeranosť v sile alebo inom významnom nepomere medzi pacientom a inou osobou, ktorá zvýrazňuje vierohodnosť hrozby donútenia, a o čo je väčší rozdiel medzi záujmami týchto jednotlivcov (23).

Nerovnosť v moci (sile) medzi pacientom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti môže byť drobná alebo podstatná, záležiac na povahe pacientovej choroby, inštitucionálnom zázemí, osobnosti dotknutých osôb, a na ďalších faktoroch. V nepohotovostných zariadeniach, pacient  môže zvyčajne zmeniť lekára alebo jednoducho odmietnuť ošetrenie, čím sa vyhne potencionálnemu donúteniu. Navyše, hoci zdravotnícky personál má záujmy odlišné od pacientov a niekedy v konflikte so záujmami pacientov, silné spoločenské a profesionálne normy zvyčajne zabezpečujú, že väčšia priorita je prikladaná blahu pacienta. Pravdaže, donútenie môže byť vykonávané z benevolentných motívov, ak sa odborník a pacient nezhodujú v názore na to,  ako najlepšie docieliť zabezpečenie pacientovho blaha. V každom ohľade, existuje len veľmi málo dôvodov domnievať sa, že bezohľadné formy nátlaku sú problémom v tradičnej zdravotnej starostlivosti v USA.  Ak aj vzniknú ojedinelé prípady zneužitia, zákon poskytuje primerané náhrady.


Pacientova rodina a iné dotknuté osoby môžu často hrať dôležitú rolu v procese rozhodovania. Niekedy sa však môžu pokúsiť vynútiť jednotlivé rozhodnutie, buď pretože to oni vnímajú ako to najlepšie pre pacientov záujem alebo pretože túžia po zlepšení ich vlastných záujmov. V takýchto prípadoch, keďže zdravotnícki pracovníci musia byť prioritne lojálni k pacientovi, by sa blízke osoby mali pokúsiť pomôcť pacientovi učiniť dobrovoľné, nenútené rozhodnutie a prekonať akékoľvek nútené tlaky (24).


Manipulácia

Je možné, že bezohľadné donútenie nespôsobuje veľké obavy vo vzťahu lekára a pacienta, pretože, ako lekári často tvrdia, zdravotnícky personál dokáže ľahko dosiahnuť želané rozhodnutie aj jemnejším spôsobom. Niektorí lekári sa kriticky stavajú k požiadavke informovaného súhlasu s odôvodnením, že ide len o kozmetickú úpravu, pretože „pacienti, pokiaľ dôverujú svojmu lekárovi, odsúhlasia akúkoľvek požiadavku zo strany lekára“. V niektorých prípadoch, tento výsledok môže byť dosiahnutý racionálnym presviedčaním, pretože možno predpokladať, že lekár má preukázateľne dobrý dôvod na preferovanie odporúčaného priebehu opatrení. Ale vyjadrenie kritikov naznačuje, že majú na mysli niečo iné: schopnosť lekárov zhrnúť a prezentovať fakty v takom duchu, že pacienti nemajú reálnu šancu na výber. Takéto správanie, ktoré spočíva vo využívaní rozdielu vedomostí, svojho postavenia a vplyvu je manipulatívne a znehodnocuje dobrovoľnosť pacientovej voľby (26).

Manipulácia má viac alebo menej extrémne formy. Na jednom okraji spektra je správanie opísateľné ako skreslenie faktov  alebo podvod. Znepokojujúcim je v kontexte zdravotnej starostlivosti najmä zadržiavanie alebo skreslenie informácií za účelom ovplyvňovania pacientových názorov a rozhodnutí. Pacientom nie sú vysvetlené alternatívy možného priebehu zákroku alebo ich riziká alebo iné negatívne charakteristiky poskytovanej liečby. Takéto správanie je správne kritizované z dvoch dôvodov: po prvé preto, že zasahujú do slobodnej pacientovej voľby (a tak popierajú princíp informovaného súhlasu) a za druhé, že zasahujú do pacientovej schopnosti a možnosti formulovať vlastné informované rozhodnutie. Na druhej strane spektra sú oveľa jemnejšie prípady: ide najmä o veľmi starostlivý výber slov a použitého tónu hlasu na strane personálu, prezentujúc situáciu v takom svetle, aby vyzdvihovali potrebu konkrétneho zákroku.

Ako je dobre známe, spôsob podania informácií môže silno ovplyvniť reakciu toho, komu sú určené. Tón hlasu a iné aspekty lekárovho prejavu môžu indikovať, či riziko určitého zásahu by malo byť považované za závažné. Informácia môže byť zdôraznená alebo bagatelizovaná bez zmeny kontextu. A tiež môže byť podaná spôsobom, ktorý ovplyvňuje poslucháča, napríklad - „táto procedúra je úspešná vo väčšine prípadov“,  namiesto použitia formulácie - „táto procedúra má 40 percentnú možnosť zlyhania“. Zdravotnícki pracovníci, ktorí sú si vedomí dôsledkov týchto malých obmien dokážu vyberať spôsob svojho vyjadrovania s primeranou starostlivosťou; ak počas diskusie s pacientom cítia, že sú vytvorené nezamýšľané alebo zmätočné dojmy, dokážu primerane upraviť prezentované informácie.

Pretože mnohí pacienti sú často ustráchaní a nemajú rovné postavenie s lekárom čo sa týka statusu, vedomostí a moci, môžu byť náchylní k manipulácií tohto typu. Zdravotnícki pracovníci by mali prezentovať informácie vo forme, ktorá podporuje ich pochopenie. Pacientom by malo byť vhodnou formou umožnené pochopiť prognózu ich situácie a vplyv rôznych smerov vývoja liečby. Ťažké rozlíšenie, rovnako v teórii aj v praxi je medzi akceptovanými formami informovania a racionálnym presviedčaním na jednej strane a objektívnymi formami nátlaku a manipulácie na strane druhej.
Keďže dobrovoľnosť je základným kameňom informovaného súhlasu, lekári majú významnú etickú povinnosť predchádzať nátlaku a manipulácii s pacientmi. Právo trestá tých, ktorí ignorujú požiadavku súhlasu ako aj tých, ktorí si ho priamo vynútia.


Krátené: výňatok zo správy Prezidentskej komisie pre štúdium etických problémov v medicíne.

Zdrojový text: President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Capacity and Voluntariness. In  Making Health Care Decisions: A Report on the Ethical and Legal Implications of Informed Consent in the Patient-Practitioner Relationship Volume One: Report. Washington, 1982, str. 63 – 68.

Preklad: Bc. Marta Nováková
Korektúra: Mgr. Jaroslav Marcin, Ph.D.


Poznámky
18) Vo všeobecnosti pozri RESTATEMENT (SECOND) OF TORTS, American Law
Institute Publishers, St. Paul, Minn. (1979) v § 892B; taktiež pozri Robert E. Powell,
Consent to Operative Procedures, 21 MD. L. REV 181, 203 (1961). 
Vskutku veľa z právnych prípadov osemnásteho, devätnásteho a začiatku dvadsiateho storočia často spomínajú ako predchodcov modernej doktríny informovaného súhlasu zaviedli zodpovednosť za neoprávnené lekárske postupy práve z týchto dôvodov. Pozri poznámky od 13 do 15 v kapitole One supra.

19) Charles W. Lidz and Alan Meisel, Informed Consent and the Structure of
Medical Care (1982), Appendix C, v druhom zväzku tejto správy, v 4 sekcii.

20) Samozrejme, nie všetky nútené zákroky ktoré obsahujú lekárske procedúry v takýchto inštitúciách sú nevyhnutne myslené na propagáciu dobrého zdravia iných.
Určenie hranice medzi ochranou ostatných a zneužitiu pacientov je zložitá úloha. Pozri napr. Rogers v. Okin, 778 F. Supp. 1342 (D. Mass. 1979).

21) Lidz and Meisel, supra note 19. 

22) V tomto ohľade by hrozby mali byť rozlíšené od varovaní nepríjemných
okolností, ktoré môžu byť prirodzenými dôsledkami určitých rozhodnutí.
Lekárska diskusia o prirodzenom pôvode choroby nepredstavuje hrozbu, zatiaľ čo tvrdenie, že lekár prepustí pacienta z nemocnice, ak pacient požiada o druhý názor (alebo sa pýta veľa otázok, alebo sa nadmerne sťažuje ohľadom nemocničného jedla) pravdepodobne áno. Vo veľa prípadoch, rozlíšenie záleží na tom, či odborník bude znášať nežiaduce dôsledky, ale to nie je vždy pravda. Napríklad, chirurg ktorý povie pacientke s rakovinou prsníka, že sa o ňu už nemôže starať ak odmietne operáciu namiesto chemoterapie alebo ožarovania, pravdepodobne nie je hrozba, aj keď za určitých okolností návrh, že lekár opustí  závislú osobu ak lekárske rady nebudú dodržané môže vytvoriť nesprávnu a nútenú liečbu.

23) Tieto obavy sú zvlášť naliehavé v istých zariadeniach, ako napr. tzv. totálne inštitúcie, kde celá populácia je umiestnená do špeciálneho stavu nerovnosti a závislosti na silnejších osobách, dokonca aj pre bežnú starostlivosť a výživu.
Rozhodnutia urobené v takomto zariadení sú osobité predmetu donucovacích vplyvov, a dôsledné skúmanie ich dobrovoľnosti je často oprávnené.

24) Rola rodiny je diskutovaná detailnejšie v kapitole 5
25) Henry K. Beecher, Some Guiding Principles for Clinical Investigation, 195
J.A.M.A. 1135, 1135 (1966). See also Norman Fast, A Surrogate System for
Informed Consent, 233 J.A.M.A. 800 (1975); Ingelfinger, supra note 9, at 466.
26) ... napriek tomu, že oprávnenie pre takéto procedúry ako operácia, je potrebné, čo vedie k tomu, že podľa môjho úsudku sú klienti skôr donútení ako informovaní o súhlase, ich odpor je oslabený čiastočne ich želaním pre všeobecnú službu alebo špecifickú procedúru, a čiastočne zámerným zastrašovaním, obmedzenými informáciami, maskovanými hrozbami odmietnutia odborným personálom. Eliot Freidson, THE PROFESSION OF MEDICINE, Dodd, Mead & Co., New York (1970) at 376. See also Jon R. Waltz and Thomas W. Scheuneman, Informed Consent to Therapy, 64 NW. U. L. REV. 628, 645-46 (1970).




 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


 


Diskusia


Vaše meno
Vaša reakcia
Secure code
Opíšte prosím text obrázku
Napíšte výsledok : 8+9 =


-- žiadne príspevky --