Resuscitácia - Kto má právo na život | Medicínske právo
              

Články


Resuscitácia - Kto má právo na život


 | 1.7.2010 | komentárov: 61

Portál pravo-medicína.sk Vám ponúka ďalšiu zaujímavú prácu. Tentoraz je rozoberaná resusictácia v rôznych situáciách a z rôznych uhlov pohľadu. Určite si prečítajte.

Obrazok Úvod

Život a Smrť. Dva pojmy reprezentujúce rozdielnosť a kontradikciu, a predsa sú navzájom prepojené. V tejto analýze by som sa chcela priblížiť  hranici medzi týmito dvoma pojmami a upriamiť pozornosť na etické problémy, ktoré sú riešené profesionálmi a odborníkmi z medicínskeho a právneho prostredia.
Vývoj medicínskej vedy napreduje veľmi rýchlo a každým dňom sa stretávame s novými objavmi alebo možnosťami liečenia chorôb či riešenia komplikovaných situácii, ktoré sa zdali pred pár rokmi neliečiteľné alebo neodvratné.  Jednou z týchto situácií je resuscitácia, ako odborná liečebno-preventívna starostlivosť, ktorá zabezpečuje podporu alebo náhradu jednej či viacerých základných životných funkcií, ktoré zlyhávajú alebo zlyhali.  Už od dávnych čias ľudia začali pomaly zisťovať, že zlyhanie srdcovej činnosti  na určitý čas nemusí viesť k trvalej smrti, ale je tu možnosť opätovného pohybu a ustálenia. To platí aj pre dýchaciu činnosť a iné orgány.

Začiatok resuscitácie

Ak je náhle ohrozená alebo zlyhala jedna zo základných  životných funkcií  je potrebné zaviesť neodkladnú resuscitáciu. Pri resuscitácii je potrebné rozlišovať medzi pojmami akútna resuscitácia a resuscitačná starostlivosť, ktorá je pojmom širším. Akútna, alebo inak nazývaná neodkladná resuscitácia, predstavuje súbor na seba nadväzujúcich úkonov, ktorých cieľom je čo najskôr obnoviť obeh okysličenej krvi v prípadoch náhleho zlyhania jednej alebo dvoch základných životných funkcií. Medzi tieto základné životné funkcie zaraďujeme dýchanie a krvný obeh.  Akútna resuscitácia sa neuskutočňuje len v rámci intenzívnej starostlivosti. Musí sa s ňou začať bezodkladne, ihneď a kdekoľvek, v teréne, v ambulancii, predovšetkým počas činnosti zdravotnej záchrannej služby.

Nezačatie, odloženie alebo vyčkávanie na lekára alebo sestru z  anesteziologicko-resuscitačného oddelenia sa chápe ako neposkytnutie pomoci osobe bezprostredne ohrozenej životom. U lekárov a zdravotníkov sa kvalifikuje ako nedodržanie obvyklého liečebného postupu ( postupu lege artis ).  Pri čiastočnej úspešnosti, sa má v akútnej resuscitácii pokračovať. Tu je nutné posudzovať vážne stavy, pri ktorých nie je možné ani po dlhodobom pokračovaní resuscitačnej starostlivosti obnoviť spontánny chod vitálnych funkcií a v tomto prípade by išlo o nehumánne predlžovanie utrpenia do nekonečna na základe umelého prežívania.
Akútna resuscitácia sa nezačne a nevykonáva, ak základné životné funkcie zlyhali náhle v dôsledku nevyliečiteľnej choroby a v jej konečnom štádiu,  resp. ak by sa javila ako zbytočné, neúčelné predlžovanie beznádejného stavu.  Resuscitáciu nie je možné vykonať v beznádejných prípadoch ak cieľom  je jedine  udržanie organizmu za účelom odňatia orgánov na transplantačný zákrok. Tým sa nevylučuje, aby po bezpečnom zistení smrti mozgu boli uskutočnené opatrenia k udržovaniu obehu okysličenej krvi za účelom udržania životaschopnosti potenciálnych orgánov  na transplantáciu.

Ukončenie resuscitácie

Akútna resuscitácia sa  má vykonávať až do definitívneho rozhodnutia o ireverzibilnom zlyhaní základných životných funkcií.  Rovnako sa ukončí, ak sa nepodarí obnoviť srdcovú činnosť alebo aspoň účinne ju podporovať aj napriek vykonávanej umelej pľúcnej ventilácii či účinnej masáži srdca. Lomovým bodom pre ukončenie resuscitačnej starostlivosti je okamžik určenia mozgovej smrti alebo konštatovanie smrti pri ireverzibilnom zastavení obehu.  Predlžovanie resuscitácie v tomto stave by znamenalo udržovanie umelého, zdanlivého života - biopreparátu.  Vynára sa nám množstvo etických problémov pri posudzovaní predčasného ukončenia resuscitačnej starostlivosti. Ak je prístupný len jeden resuscitačný prístroj, ktorý udržuje život pacienta vo veľmi kritickom stave, u ktorého sú šance na prežitie minimálne. Medzitým je prinesený ranený pacient, ktorého život by bol s použitím resuscitačného prístroja zachránený. Ako by mal postupovať ošetrujúci lekár? Kto z nich by mal dostať šancu a kto o tom rozhoduje?
Z právneho hľadiska odňatie prístroja pacientovi menej nádejného na prežitie znamená vedomé spôsobenie smrti a podľa § 145 TZ by išlo o trestný čin úmyselného usmrtenia.         V tomto smere v právnej náuke kritérium „kvality života“ nerozhoduje. Nie je tu daná proporcionálnosť, ide o život proti životu. Ak by sme sa pozerali na danú situáciu z pohľadu kritéria väčšej medicínskej naliehavosti alebo väčšieho prospechu pre zdravie priklonili by sme sa k názoru, že je správne prenechať prístroj pacientovi s väčšou nádejou na prežitie. Z druhej strany je potrebné vychádzať z etického stanoviska o nedotknuteľnosti života. Zo Všeobecnej deklarácie ľudských práv a z Ústavy Slovenskej republiky jasne vyplýva, že každý má právo na život a nikto nesmie byť pozbavený života. Tento prípad patrí medzi množstvo názorných prípadov kde sa právne rozhodovanie o udržaní ľudského života nestotožňuje s kritériom kvality života.

Momentus Mortis - moment smrti

Jedným z najdôležitejších štádií pri posudzovaní oprávnenia resuscitácie je určenie smrti. Z medicínskeho hľadiska je smrť charakterizovaná postupným procesom zlyhávania životných funkcií, naopak z právneho hľadiska sa dôraz kladie na konkrétny moment smrti.  Počas celej doby existencie ľudstva sa objavujú rôzne pomenovania  pre pojem smrti. S okamihom zastavenia činnosti srdca, mozgu a dýchania nastáva stav klinickej smrti. Avšak samotné zlyhanie týchto životných funkcií neznamená nezvratný predel medzi životom a smrťou. V tomto okamihu si orgány a tkanivá ponechávajú funkčnú schopnosť. Z toho nám vyplýva, že stav klinickej smrti je odvrátiteľným stavom.  Až po uplynutí kritickej doby sa stav stáva ireverzibilný a smrť je nepochybná.  Tu už hovoríme o biologickej smrti, trvalom  a nezvratnom stave prerušenia srdcovej činnosti, spontánneho dýchania a vymiznutia akejkoľvek činnosti mozgu.
Moment smrti upravuje aj Slovenský právny poriadok. Podľa § 43 ods. 2  zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti  fyzická osoba sa považuje za mŕtvu ak došlo k trvalému zastaveniu činnosti srdca a dýchania. Podľa odseku 3 sa osoba považuje za mŕtvu aj vtedy, ak dôjde k nezvratnému vyhasnutiu všetkých funkcií celého mozgu. Práve tu  môžeme poukázať na vynárajúcu sa otázku, čo v prípade ak funkcie mozgu zlyhali, ale osoba naďalej preukazuje známky či prejavy života.
Súčasná prax zastáva názor, že psychika založená na činnosti mozgu je základnou podstatou vedomého ľudského života. Mozgová, či  inak nazývaná biologická smrť jedinca nastáva pri  nezvratnom  vyhasnutí všetkých mozgových funkcií  bez ohľadu na pretrvávajúcu činnosť kardiovaskulárneho aparátu a iných orgánov.  Z uvedeného preto vyplýva, že človek sa považuje za mŕtveho pri odumretí mozgu aj napriek pretrvávajúcim reflexným pohybom tela a orgánov. Ak sa dýchacie alebo obehové funkcie osoby udržiavajú len za pomoci prístrojov smrť určuje konzílium.(§ 4 ods. 4 Z. č. 576/2004 Z.z.) Aj po smrti patrí osobe právo na ochranu dôstojnosti, preto po určení smrti lekárom alebo konzíliom sa môžu vykonávať len určité, zákonom povolené, úkony.

Informovaný súhlas

O aplikácii resuscitácie platí v zásade to isté ako o iných lekárskych úkonoch. Zavedenie resuscitácie je spojené s predchádzajúcim poučením pacienta, ktorý musí dať súhlas s výkonom, alebo sa tento súhlas musí aspoň predpokladať a to v prípade neschopnosti prejavenia vôle, napr. bezvedomie ( §6 Z. o zdravotnej starostlivosti). Pacient môže výkon resuscitácie aj odmietnuť. Zákon ďalej uvádza: „Každý, kto má právo dať informovaný súhlas, má aj právo informovaný súhlas kedykoľvek slobodne odvolať.“ (cit) Príkaz neresuscitovať sa nemôžeme výlučne chápať ako vzdanie sa práva na záchranu života. Osoba v kritickom stave, po pokuse o samovraždu má tiež právo na záchranu života a resuscitačnú starostlivosť aj keď prejavila vôľu skoncovať so svojím životom. Prehlásenie nesúhlasu musí byť totiž aktuálne.  Toto ustanovenie zákona prináša aj ďalší závažný etický ale aj právny problém. Je lekár v situácii keď môže zachrániť niekomu život viazaný nesúhlasom pacienta?
Podľa § 11 ods. 12 zak. o zdr.star.  má každý povinnosť poskytnúť pomoc osobe, ktorá je v nebezpečenstve smrti. Za neposkytnutie pomoci osobe v nebezpečenstve smrti alebo osobe s s príznakmi ťažkej ujmy na zdraví ukladá § 177 TZ  tresnú sankciu. V právnej náuke prevláda názor, že ustanovenie o negatívnom reverze je lex specialis vo vzťahu k ustanoveniam o poskytnutí pomoci. Nesúhlas musí byť prejavený v aktuálnej dobe. Ak by aj napriek tomu lekár porušil nesúhlas pacienta na základe svojho etického myslenia nebol by tento čin trestným činom za predpokladu , že ide o krajnú núdzu.  Z toho ďalej usudzujeme, že pri aplikovaní neodkladnej resuscitácie ide vždy o stav krajnej núdze  Ak by sme vychádzali z princípu proporcionality chránených záujmov, tak stratu života alebo vážnu poruchu zdravia  považujem za vážnejší chránený záujem pri strete so záujmami práva o rozhodovacej voľnosti.
Používanie resuscitačných metód na tele mŕtveho za účelom stabilizácie a nasledovného darovania orgánov  považujeme za zásah do práva na dôstojnosť po smrti osoby. Z toho vyplýva, že aj na použitie resuscitačných metód po určení smrti, je potrebný predchádzajúci súhlas danej osoby počas života. Ak osoba počas svojho života súhlas neudelila ani vôbec nezakázala, potom podľa § 15 OZ patrí uplatňovať právo na ochranu osobnosti manželovi a deťom, poprípade rodičom. V našej praxi sa uplatňuje, že ak pacient výslovne nezakázal resuscitáciu a následný odber orgánov, tkanív a buniek je resuscitácia alebo transplantácia za zákonom splnených podmienok dovolená.

Resuscitácia a novorodenci

K ďalším problematickým otázkam patrí udržiavanie života u vážne postihnutých novorodencov. Ak je dieťa v štádiu schopnosti existencie mimo maternice, neposkytnutie resuscitačnej starostlivosti by sa považovalo za trestný čin úmyselného usmrtenia podľa § 145 TZ. Kedy je prístupné upustiť od starostlivosti pri ťažko postihnutom jedincovi a kedy je potrebné zaviesť aj náročné metódy na jeho záchranu? Vychádzame zo zistenia smrti mozgu. Usudzujeme, že resuscitácia neprichádza do úvahy ak sa plod narodil mŕtvy alebo došlo k smrti následne po narodení. Taktiež nie je nutné predlžovanie života ak ide o terminálny stav, nezvratný stav  či stav vylučujúci prežitie. Posudzovanie potenciálnej životaschopnosti jedinca je samozrejme zložité. Kde ale napredujúca medicína vidí hranicu alebo kritéria takých postihnutí, ktoré by oprávňovali nechať dieťa umrieť? Zachrániť život za cenu trvalého veľmi ťažkého postihnutia, kde po celý čas organizmus nie je schopný prežiť bez intenzívnej starostlivosti? Právo, medicína i etika nám nedávajú jednoznačnú odpoveď.    Myslím si a považujem za dôležité tu pripomenúť, že každý má právo na život, či už pri ľahších alebo sťažených životných podmienkach. Sťaženie života ešte neznamená, že postihnutá osoba nežije svoj život naplno v rámci svojich možností. Na druhej strane je potrebné si uvedomiť zásah lekárskeho resuscitačného tímu do prirodzeného vývoja jedinca. Netreba zabúdať na elementárny princíp prírody, podľa ktorého prežijú len silnejšie jedince schopné života. Doslovné „vdýchnutie života“ jedincovi, ktorého možnosti na prežitie sú minimálne považujem za veľký zásah do prirodzeného vývoja.

Ukončenie života, nie eutanázia

S otázkou ukončenia poskytovania lekárskej starostlivosti je úzko spätá aj problematika eutanázie a asistovanej samovraždy. Pri poskytovaní resuscitačnej starostlivosti ukončenie života je otázkou postupu lege artis prípadne non lege artis. Rozhodnutie neposkytnúť pacientovi resuscitačnú starostlivosť musí byť odborne odôvodnené a v súlade so súčasnými dostupnými poznatkami lekárskej vedy. Pri eutanázii ide o aktívne alebo pasívne ukončenie života na žiadosť pacienta, väčšinou zo súcitu. Ak sa pacient nachádza v trvalom bezvedomí a je umelo udržiavaný na živote, vynára sa otázka či je možné ukončiť liečbu ktorá nelieči a na základe ktorej sa stav pacienta nezlepšuje, ale ide len o udržiavanie určitého stavu. Rozdiel medzi eutanáziou a ukončením života sa nachádza v motíve a cieli, ktorý sa sleduje. Ak sa sleduje ukončenie liečby za účelom súcitu a skončenia bolesti ide o eutanáziu. Naopak pri motíve bezúčelného predlžovania nezvratného stavu o eutanáziu nejde. Diskutovanou otázkou je ukončenie života u pacienta v trvalom vegetatívnom stave. Väčšinou sa uznáva právo ukončenia resuscitácie ak nebude pacient môcť v budúcnosti žiť bez umelého obehu a ventilácie.  Tu sa dostávame k pasívnej eutanázii – k zastaveniu umelého predlžovania života na výslovné prianie nevyliečiteľne chorého pacienta v konečnom štádiu života. Ak je pacient, ktorý sa nachádza v nezvratnom štádiu umierania, súhlasíme s možnosťou  nevykonať určité opatrenia, ktoré mu dovolia pokojne skonať a zachovať právo na prirodzenú smrť bez márneho predlžovania. Umelé predlžovanie života za účelom odsúvania okamihu smrti, v prípade nevyliečiteľnej choroby, kde nie sú ani najmenšie náznaky na zlepšenie a bez prístrojov by pacient nemal žiadnu nádej na prežitie, považujem za neetické hazardovanie s rozvíjajúcou sa resuscitačnou vedou. Prerušenie resuscitácie v tomto smere nepokladám za spôsob eutanázie.


Záver

Problematika resuscitačnej starostlivosti je rozsiahla a ustavične rozoberaná z pohľadu medicínskeho, právneho a hlavne etického. Vynára sa nám množstvo otázok, na ktoré je ťažké nachádzať odpovede. Medicínska veda sa vyvíja nezastaviteľným tempom a každým dňom sa črtá nádej na záchranu ďalších životov, ktoré by nebolo možné zachrániť vďaka novodobej vede a technickým vymoženostiam. Má byť ale záchrana života len to najdôležitejšie na čo máme upriamiť našu pozornosť? Záchrana života laicky povedané „za každú cenu“ nenachádza opodstatnenie. Je potrebné mať neustále na pamäti prirodzenosť ukončenia pozemského života človeka. Zodpovedať na množstvo vynárajúcich sa otázok o ľudskej existencii je o to zložitejšie, že nároky jednotlivých pacientov na „návrat do života“ sa podstatne líšia.  Jeden je šťastný za záchranu života aj pripútaný na lôžko iný považuje tento stav za utrpenie. Akú váhu má vlastne život človeka? Človeka, v konečnom štádiu nevyliečiteľnej choroby, človeka čakajúceho na transplantáciu, či človeka, za ktorého dýchajú len prístroje. Ktorý z nich má väčšiu hodnotu? Životy ľudí sú neporovnateľné a každý má právo na život. Podľa amerických producentov a filmárov život človeka váži 21 gramov. Hovorí sa, že presne toľko váhy stratí človek v momente svojej smrti. Podľa mňa, študentky práva, má život neoceniteľnú, nevyvážiteľnú hodnotu.

V tejto analýze som sa snažila priblížiť základné otázky vynárajúce sa každý deň. Treba si položiť ešte mnoho ďalších. Pokiaľ bude medicínska veda schopná zotrieť hranicu medzi životom a smrťou? Veda, technika a nové poznatky predpokladajú ešte tenšiu hranicu. Treba preto nezabúdať na dôstojnosť človeka a prirodzený charakter smrti.

Poznámky:

(1) ODPORÚČANIE RADY EURÓPY Č.1418/1999Ochrana ľudských práv a dôstojnosti terminálne chorých a umierajúcich: Medicínsky pokrok v súčasnej dobe umožňuje liečiť mnohé predtým neliečiteľné alebo smrteľné choroby, zdokonaľovanie medicínskych metód a rozvoj resuscitačných techník umožňujú predlžovať život človeka a odsúvať okamih smrti.(cit), Extrakt z oficiálneho žurnálu Rady Európy, schválený Parlamentným zhromaždením na 24.zasadaní dňa 25.júna 1999, pozri dokument 8421, protokol Výboru pre sociálne, zdravotné a rodinné záležitosti, raportér: Gatterer; a dokument 8454, stanovisko Výboru pre právne záležitosti a ľudské práva, raportér: McNamara,
(2) Bohuš, O.:  Anestéziológia, resuscitácia a intenzívna starostlivosť I. Osveta, Martin, 1992,str. 8
(3) Pozri  Bohuš, O.: Anestéziológia, resuscitácia a intenzívna starostlivosť I. Osveta, Martin, 1992,str. 8 , Štěpán       J.:  Právo a moderní lekárství, Praha, Panorama: 1989, s. 52-53
(4) Pozri  Bohuš, O.: Anestéziológia, resuscitácia a intenzívna starostlivosť I. Osveta, Martin, 1992,str. 8
(5) Pozri: Štěpán J.:Právo a Moderní Lekárství, Praha, Panorama, s.53
(6) Tamtiež
(7) Štěpán J.: Právo a Moderní Lekarství, Praha, Panorama, s. 80
(8) Porovnaj: Bohuš, O:  Anestéziológia, resuscitácia a intenzívna starostlivosť a Štepán, J.: Právo a Moderní    Lekárství
(9) Štěpán, J.: Právni odpovědnost ve zdravotníctví, Praha,Aviceum, s. 245
(10) Cifra A., Prehľadová správa: Transplantácie a určovanie momentu smrti, Psychiatria 12, 2005, č.1 str. 41- 46 , pozri aj http://www.sappress.sk/psychiatria/12-01-06.pdf
(11) Drgonec J., Hollander P.: Moderná medicína a právo, Bratislava, Obzor, 1989, s. 122
(12) Štěpán, J.: Právni odpovědnost ve zdravotníctví, Praha,Aviceum, s. 244
(13) Poznámka autora: Za prejav života pri narodení dieťaťa sa v zmysle § 2 Vyhlášky Ministerstva zdravotníctva č. 22/1988 Zb. o povinných hláseniach súvisiacich s ukončením tehotenstva považuje dýchanie alebo  akcia srdca
(14) Ševčík P.,. Černy V., a kolek.: Intenzívni  medicína, Praha, Galeň karolínum,2009 str. 286
(15) Pozri §15 OZ a § 43 ods. 8- Pri odoberaní orgánov sa ďalej rieši otázka resuscitácie za účelom odobratia orgánov, tkanív alebo buniek
(16) Poznámka autora: Porovnaj rozdielnosť s : DNR- do not resuscitate- právny systém USA
(17) Štěpán J.: Právo a Moderní Lekarství, Praha, Panorama,. 81-82
(18) Poznámka autora: odvracia sa nebezpečenstvo priamo hroziace záujmu chránenému TZ. Chráneným záujem je právo na život a právo na poskytnutie pomoci v nebezpečenstve smrti.
(19) Štěpán J.: Právo a Moderní Lekarství, Praha, Panorama,. s. 83-84
(20) Mach J.: Medicína a Právo, Praha, C.H.Beck, 2006, s.190-191

Autor: Šuleková Žofia
Autorka je študentkou 3. ročníka Právnickej fakulty UPJŠ


Forma citácie: Šuleková Ž.: Resuscitácia - Kto má právo na život, publikované na portáli www.pravo-medicina.sk, 07/2010

foto: abc.net.au













 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


 


Diskusia


Vaše meno
Vaša reakcia
Secure code
Opíšte prosím text obrázku
Napíšte výsledok : 9+9 =


CAnarm

(13.4.2021)
community aid queensgate york pa hours positive ana and high crp , Ivermectin 3 mg sale [url=http://ivermectinsale.me/#ivermectin-for-sale]Sale Ivermectin[/url] community upbringing synonyms. community action partnership heap application positive reinforcement killer whales . community synonym and antonym [url=http://search.bt.com/result?p=www.open.edu/openlearn/profiles/zv907887#]Ivermectine bon marche[/url] , community bridges west valley access point individual level data community bible church app [url=http://vthost.co.za/admidio/adm_program/modules/guestbook/guestbook.php?headline=Guestbook]community bible church davis wv usa[/url] aef70a1 , positive affirmations wallpaper, acheter amoxicilline en ligne [url=search.bt.com/result?p=www.open.edu/openlearn/profiles/zv908165&poi&rd=r2&y=Web%2BSearch#]acheter amoxicilline[/url] , community first credit union headquarters .

RobertoAnisp

(13.4.2021)
https://doxycyclinest.com/# doxycycline

TimothyGex

(11.4.2021)
good free dating sites
[url="http://freedatingsitesus.com/?"]online dating service [/url]

HarryBaf

(11.4.2021)
viagra prices viagra without a prescription viagra no prescription

Alfredbus

(8.4.2021)
cialis pills online: order erectile dysfunction pills online levitra pills

Alfredbus

(7.4.2021)
ed meds: cialis pills online best erectile dysfunction pills review

Charlesaceve

(5.4.2021)
all generic meds from india: all generic meds from india india pharmacies shipping to usa

zPelomeal

(4.4.2021)
positive words meaning friends picture frame , comprar viagra [url=https://bitly.com/comprar-Viagra-generico+#]viagra comprar[/url] positive feedback loop labor. community guidelines synonym community aid collection bins . community definition video , community health center apopka followers spy community first credit union phone number [url=https://en.aoebbs.cn/theme-159066.html]community health center dentist Spain[/url] e11aef7 , positive pregnancy test right away free autocad software [url=http://buyautocad.design/#]AutoCAD buy online[/url] , social norms definition [url=https://www.kisskissbankbank.com/fr/users/acheter-ciprofloxacine-sur-internet-ciprofloxacine-1000-mg-pas-cher#]ciprofloxacine 1000 mg pas cher[/url] positive feedback homeostasis positive ions .

Charlesaceve

(4.4.2021)
usa pharmacy india: reputable online pharmacies in india prescriptions from india

DaniloPenia

(4.4.2021)
local girla near me personals
[url="http://freedatingsitesus.com/?"]meet singles [/url]

zPelomeal

(3.4.2021)
culture zion gate community resources synonym , comprar viagra online forma segura [url=https://comprarviagra.uno/#]comprar viagra sin receta[/url] positive words mental health. community care licensing first aid kits environments vinyl . individual level issues, friends names positive feedback loop also known as community america forgot password [url=http://avppskfo.ru/forum/messages/forum1/topic2/message250994/?result=reply#message250994]community action agency liheap Tokio[/url] 97910c5 , environmental justice autocad software free download full [url=https://bitly.com/Buy-AutoCAD-online+#]Buy AutoCAD online[/url] , environments school supplies .

zlayetly

(2.4.2021)
community bible church arlington ohio community action partnership new york , sildenafil espana [url=https://comprarviagra.uno/#]comprar viagra sin receta[/url] positive z direction. community bank of colorado near me community health center falmouth . culture jeans, community cast season 6 individual-level behaviour community blood center blood drives [url=http://pogaduchyweselne.pl/temat-Nobility-Plat-Noick?pid=376075#pid376075]community action of greene county US[/url] aef70a1 , positive reinforcement yourself, community action agency rent assistance .

Frankmug

(2.4.2021)
floxin tablets: keftab capsules
order cefadroxil

casino jackpot winner in henderson

(1.4.2021)
free online casino slots https://casinoxsonline.com/ all slots casino free download

casino slots game for ipad

(1.4.2021)
best bonus sign up casino https://casinoxsplay.com/ play free online casino games-gsn games

new york new york casino las vegas

(1.4.2021)
harrington casino online poker https://casinoxsbest.com/ blue chip casino michigan city hotel

doubleu casino chips free

(1.4.2021)
free casino games no registration no download for free https://casinoxsbonus.com/ new jersey casino

Frankmug

(1.4.2021)
ceftin online: order roxithromycin
keflex capsules

VictorjAify

(31.3.2021)
https://zithromaxproff.com/# cheap zithromax pills
generic zithromax medicine

Williamjatte

(30.3.2021)
mature adult phone chat
[url="http://freedatingste.com/?"]local personals [/url]

VictorjAify

(30.3.2021)
http://zithromaxproff.com/# zithromax for sale online
zithromax cost uk

VictorjAify

(29.3.2021)
http://zithromaxproff.com/# generic zithromax medicine
zithromax online usa

Marvinappal

(28.3.2021)
neurontin 600 mg coupon: buy gabapentin - neurontin 400 mg cost

Ddancyasymn

(28.3.2021)
positive feedback examples for students community xfinity , ivermectin pills [url=http://ivermectinsale.me/#Ivermectin-3-mg-for-sale]ivermectin for sale[/url] social learning theory definition. positive words associated with mental health social tables . community cast, community america business account community acquired pneumonia with pleural effusion my community bank near me [url=http://vthost.co.za/admidio/adm_program/modules/guestbook/guestbook.php?headline=Guestbook]positive affirmations youtube i am Canada[/url] 1aef70a , community acquired pneumonia mnemonic, community bank great bend ks .

TvafeAltell

(27.3.2021)
pharmacie bordeaux h24 masques pharmacie boulogne billancourt Viagra Generico [url=https://ow.ly/tmmT30rC7CG#]comprar Viagra Generico[/url] , pharmacie saint louis. pharmacie de garde marseille demain act therapy youtube pharmacie de garde aujourd'hui tarn , pharmacie ouverte le mans. therapie comportementale et cognitive clermont-ferrand therapies louise guay pharmacie de garde waremme aujourd'hui [url=http://www.centralcoastrealestatereport.com.au/?p=426&cpage=170#comment-228402]community cast guest stars spain pharmacie de garde issoudun Espana generico[/url] a1c5dae , therapies breves formation pharmacie angers horaires .

Marvinappal

(27.3.2021)
prednisone 40mg: cheap prednisone - prednisone 4 mg daily

Marvinappal

(26.3.2021)
plaquenil 200 mg tablet: plaquenil buy online - hydroxychloroquine sulfate cost

Marvinappal

(25.3.2021)
zithromax online usa no prescription: buy zithromax - zithromax without prescription

Farcateect

(25.3.2021)
pharmacie de garde ivry sur seine, pharmacie en ligne en france pharmacie discount autour de moi Cialis pas cher [url=http://channel.pixnet.net/newdirect.php?blog=cr19h3id&serial=0&url=http://owl.li/iTdr30rBUzW#]achatacheterprix.com[/url] , https://maps.google.fr/url?q=http://owl.li/MV1J30rBUwU# pharmacie beauvais lombard. pharmacie de garde marseille horaire [url=https://www.etracker.com/lnkcnt.php?et=qPKGYV&url=http://owl.li/iTdr30rBUzW#]Cialis pas cher[/url] , therapies comportementales et cognitives prix pharmacie colmar , pharmacie avignon trillade. medicaments rhume pharmacie houly brest , act therapy podcast pharmacie eozenou brest [url=https://themarketingknot.com/business/2019/its-ok-if-you-suck-just-start/#comment-125436]community bank hernando ms FR[/url] f70a1c5 , pharmacie marcucci avignon. pharmacie bordeaux emploi du temps pharmacie en ligne ile de france , therapie roberval [url=http://ow.ly/AEHY30rC0Y4#]achat Ivermectine France[/url] therapie cognitivo comportementale bruxelles. pharmacie de garde zellik traitement herpes pharmacie lafayette jean jaures toulouse.

EBioriaCoops

(23.3.2021)
pharmacie bordeaux inscription, pharmacie soleil annecy therapie genique avantages inconvenients Achat gГ©nГ©rique Bactrim livraison rapide , https://is.gd/QRvnnh# pharmacie de garde aujourd'hui elbeuf. therapies for schizophrenia Achat gГ©nГ©rique Metronidazole livraison rapide , pharmacie beaulieu sous la roche pharmacie espace saint quentin beauvais , therapie de couple formation. therapies skin pharmacie auchan trinite , pharmacie auchan woippy pratique des therapies cognitivo-comportementales au quotidien social zone ooho c8e623f , pharmacie aix en provence horaires. therapie comportementale et cognitive burn out pharmacie touati argenteuil , pharmacie pas cher pharmacie ouverte therapies breves toulouse. comprime un generique pharmacie quizac brest therapie comportementale et cognitive salon de provence.

Marvinappal

(23.3.2021)
buy ed pills carprofen without vet prescription
order ed pills

Howarddople

(22.3.2021)

Marvinappal

(22.3.2021)
cheap ed pills from india buy ed drugs
buy ed drugs

Howarddople

(20.3.2021)

Ricardospard

(19.3.2021)
over the counter viagra https://viagrapills100.com/ viagra 100mg price

Howarddople

(18.3.2021)
all free dating
dating sites

Howarddople

(17.3.2021)
free chat online singles
free local singles

Ricardospard

(17.3.2021)
valtrex price without insurance valtrex rx
medication for ed

Ricardospard

(16.3.2021)
cheapest on line valtrex without a prescription buy valtrex singapore
best ed supplements

alprostadil cream for sale

(15.3.2021)
injectable drug for erectile dysfunction https://alprostadildrugs.com/ alprostadil cream for sale

erectile pump reviews

(15.3.2021)
causes of erectile dysfunction https://erectiledysfunctionpillscvs.com/ erectile disease quiz

Waynelen

(14.3.2021)
100mg viagra viagra online usa
viagra 100mg price

cheapest sildenafil 100mg uk

(14.3.2021)
sildenafil 100mg price usa https://eunicesildenafilcitrate.com/ cheapest sildenafil 100 mg online

Waynelen

(14.3.2021)
where to buy viagra online where can i buy viagra over the counter
where can i buy viagra over the counter

Waynelen

(12.3.2021)
buy generic 100mg viagra online online doctor prescription for viagra
how much is viagra

Waynelen

(11.3.2021)
where to buy viagra when will viagra be generic
buying viagra online

avana

(10.3.2021)
buy avana canada buy avanafil

Tadalafil

(10.3.2021)
megalis japan tadalafil india price

Randyabexy

(9.3.2021)
usa pharmacy india: https://genericwdp.com/ prescription drugs without a doctor

WesleyExcuh

(5.3.2021)
buy tadalafil tadalafil max dose
tadalafil tablets

priligy

(2.3.2021)
priligy 60 mg dapoxetine 100 mg

cyclomune

(26.2.2021)
buy cyclomune usa cyclosporine 100 mg

combigan

(26.2.2021)
brimonidine side effects buy combigan

brimonidine

(26.2.2021)
brimonidine dosage generic brimonidinea

ClarkSic

(7.2.2021)
aralen for lupus
chloroquine for malaria
erectile disorder causes
erectile dysfunction icd
hydrchloroquine
hydrochlorothiazide 25 mg
erectile injection therapy
side effect of plaquenil
tadalafil tablets 20 mg
generic tadalafil united states
z pak indications
zithromax online no prescription

buy zithromax no prescription

(6.2.2021)
what is zithromax for https://zithromaxes.com/ zed herb products

lupus medications plaquenil

(5.2.2021)
erectile stimulator https://plaquenilx.com/ erectile smoothie

CharlesViero

(3.2.2021)
tinder website , tindr
how to use tinder

tadalafil gel

(1.2.2021)
tadalis sx https://tadalisxs.com/ tadalafil 20mg india

Autoviciossip

(30.1.2021)
purekana cannabinoid hemp oil for pain https://cbdcreamshs.com/

amitriptyline

(28.1.2021)
how long has hydroxychloroquine been around https://hydroxychloroquinex.com/ what is hydroxychloride