Hosťom mesiaca október 2015 je PhDr. David Černý

PhDr. David Černý vyštudoval teoretickú filozofiu v tomistickej tradícii v talianskej Boloni a neskôr v Ríme. Venoval sa filozofickej logike (jeho záverečná práca bola o pojme pravdy v českej logickej škole), neskôr v Boloni prednášal formálnu logiku a filozofiu vedy. Po návrate do ČR vyštudoval postgraduálne štúdium bioetiky na 1. LF UK v Prahe a už dlhšiu dobu se venuje etike, bioetike, personálnej ontológii a filozofii práva. V súčasnej dobe je vedeckým pracovníkom Ústavu štátu a práva AV ČR v. v. i., kde sa na Oddelení teórie práva venuje filozofii práva a v Kabinete zdravotníckeho práva a bioetiky, etike a bioetike. Je spoluautorom niekoľkých monografií (o ľudskom embryu, výskume kmeňových buniek apod.), v edičnom pláne nakladateľstva Academia v ďalšom roku je autorom monografie o právach zvierat a eutanázii. Okolo Vianoc by mala taktiež vyjsť monografia o princípe dvojitého účinku.

MEDIUS: Ktorým výskumným problémom (otázkam) sa intenzívne venuješ? Prečo?

V současné době se zaměřuji na problém intencí v lidském jednání a jejich vztah k etickému hodnocení tohoto jednání. Jedná se o interdisciplinární přístup k lidskému jednání ve světle filosofie jednání, filosofie mysli a etiky, který má důležité důsledky pro diskuse o eutanazii a vlastně o všech etických problémech. Začal jsem také pracovat na monografii o přirozenoprávní teorii britského filosofa práva Johna M. Finnise a neoklasické škole přirozených práv. S kolegy ze Slovenska (Košice) a Itálie (Boloňa) bychom také rádi přispěli do současné diskuse o neurologických kritériích smrti.

MEDIUS: Smrť, umieranie, rozhodovanie na konci života, eutanázia sú témy, o ktorých sa v rámci projektu UNIVERSITATIS DISPITATIONES chystáme  čoskoro diskutovať so študentmi v Košiciach a Bratislave. Je podľa Tvojho názoru vôbec potrebné zaoberať sa týmito otázkami na, nazvime to, spoločenskej úrovni?

Ano, nepochybně je. Etická témata se týkají nás všech, nejsou vyhrazena pouze úzkému kroužku odborníků. Diskuse o eutanazii nemůže být vedena pouze v rovině odborné, neboť ve hře není jen problém etické přípustnosti či nepřípustnosti eutanazie, ale také její případné legalizace. Každý z nás je smrtelný a každého z nás se mohou týkat obtížná dilemata lékařské etiky rozhodování na konci života. Uvedu konkrétní příklad. Osobně se domnívám, že interrupce jsou z morálního hlediska nepřípustné. Nevede mne k tomu žádná osobní víra – jsem spíše ateista –, ale rozumové důvody. Přesto si myslím, že pokud tento závěr nesdílí podstatná část veřejnosti, nebylo by prakticky rozumné interrupce zákonem zakázat: mohlo by to ve společnosti způsobit více škody než užitku. Podobně tomu je i v případě eutanazie: jsem přesvědčený, že za jistých podmínek je eutanazie přípustná, Dokud však neproběhne celospolečenská diskuse o eutanazii a jejích rizicích, bylo by velmi nerozumné snažit se o její legalizaci.

MEDIUS: Je eutanázia novodobým problémom alebo je to len novoobjavená téma? 

Eutanazie není novým problémem, kořeny diskuse o milosrdné smrti sahají až do starověkého Řecka a Říma. V relativně nedávné době (od druhé poloviny 20. století) se však problém eutanazie objevil s novou naléhavostí, a to v souvislosti s nejméně dvěma fenomény. Prvním z nich bylo nastolení tzv. principalismu v lékařské etice (lékařská etika by se měla řídit čtyřmi principy: spravedlnost, důraz na autonomii pacienta, princip beneficence a princip non-maleficence) a zesílením důrazu na princip respektu k přáním autonomního pacienta. Ten si za jistých podmínek může přát a také přeje milosrdnou smrt z rukou lékaře či asistenci při sebevraždě. Druhým fenoménem, který výrazně přispěl k obnovení diskusí o eutanazie, byly pokroky na poli lékařské vědy, díky kterým je možné zachraňovat a prodlužovat lidské životy, zároveň se však lékaři stále častěji dostávají do situací, kdy musí učinit rozhodnutí, jež vedou ke smrti jejich pacientů (zvláště v případě odejmutí život udržující léčby). Dodnes se vedou bouřlivé diskuse o tom, zda např. odejmutí život udržující léčby představuje pasivní eutanazii a zda tedy lékaři jistou formu eutanazie neprovádí už dávno, aniž by to vzbuzovalo větší etické kontroverze. Důraz na autonomii pacientů a pokroky lékařské vědy jsou tedy dle mého názoru prostředím, v němž diskuse o eutanazii nabrala novou sílu a rozvíjí se až dodnes.

MEDIUS: Dúfam, že nevadí, ak zájdeme trocha mimo Tvoj odbor, ale zaujímalo by ma, čo si myslíš o právnej úprave vyžiadanej dobrovoľnej eutanázie. Je potrebné podľa Teba reflektovať otázky súvisiace s eutanáziou aj v legislatívnej rovine?

Rozhodně ano. Je přece absurdní, považuje-li trestní právo České a Slovenské republiky vyžádanou eutanazii, tj. usmrcení autonomního pacienta na jeho opakovanou žádost a s ohledem na jeho nejlepší zájmy, za vraždu. Podobné nejasnosti a nejistota panují např. také ohledně rozhodnutí o ukončení život udržující léčby: jedná se o vraždu nekonáním? Právo zde výrazně pokulhává a nezvládá reflektovat změny v lékařské praxi vynucené pokroky lékařské vědy a etickou diskusi o rozhodnutích na konci lidského života. To se musí velmi rychle změnit. 

MEDIUS: Naznačili sme už akúsi klasifikáciu v rovine pasívna – aktívna, vyžiadaná – nevyžiadaná eutanázia. Čo všetko je možné označiť ako eutanáziu?

 Je rozdíl, zda hovoříme o eutanazii v obecné bioetické perspektivě či ve smyslu ustanovení zákonů zemí, kde je eutanazie legální. Nicméně obecně platí následující pojmová vymezení: eutanazií obecně rozumíme záměrné usmrcení či ponechání zemřít pacienta lékařem, jež je vedeno starostí o zájmy samotného pacienta. Z tohoto důvodu je zcela nesprávné hovořit o eutanazii v nacistickém Německu, kde probíhalo prachsprosté vyvražďování nežádoucích obyvatel na základě zvrácené ideologie. Bohužel, tzv. argumentum ad Nazium je mezi odpůrci eutanazie stále populární, třebaže s moderní diskusí o eutanazii nemá nic společného. Z hlediska pacienta rozdělujeme eutanazii na vyžádanou (voluntary): kompetentní pacient žádá o smrt; nevyžádanou (non-voluntary): pacient není kompetentní rozhodovat o svém osudu (novorozenci, lidé v kómatu či v pokročilém stádiu demence apod.); nedobrovolnou (involuntary): lékař se kompetentního pacienta na jeho názor nezeptá či jedná proti jeho přání. Z pohledu jednání lékaře se obvykle rozlišuje aktivní a pasivní eutanazie. Tento rozdíl se modeluje na pozadí rozlišení mezi aktivním usmrcením (killing) a ponecháním zemřít (letting die), přičemž se někdy předpokládá, že mezi těmito formami jednání existuje morálně důležitý rozdíl (usmrcení je potom považováno za závažnější čin než ponechání zemřít). Všechny tři dříve zmíněné podoby eutanazie (vyžádaná, nevyžádaná a nedobrovolná) mohou mít aktivní i pasivní podobu. Jednotlivé definice shrnuje následující tabulka (podle HOPE, T., Medical Ethics: A Very Short Introduction. Oxford: Oxford University Press, 2004, s. 11):

MEDIUS: Je to všeobecne zdieľaná klasifikácia?

Ani zdaleka není. Setkáme se s ním sice v mnoha klasických pojednání z lékařské etiky, nicméně se ozývá mnoho nesouhlasných hlasů. Dokument Evropské asociace paliativní péče z roku 2003 s názvem Eutanazie a lékařsky asistovaná sebevražda, abych uvedl jeden důležitý příklad, definuje eutanazii jako usmrcení pacienta lékařem na základě jeho dobrovolné a autonomní žádosti. Nevyžádanou a nedobrovolnou eutanazii označuje tento dokument za vraždu a odmítá i rozdělení eutanazie na pasivní a aktivní: existuje pouze aktivní eutanazie, rozhodování na konci života jako je např. ukončení život udržující léčby se za pasivní formu eutanazie považovat nedá. Nejedná se o žádnou formu eutanazie. V poslední době se diskutuje zvláště o pasivní eutanazii: existují myslitelé, kteří považují ukončení život udržující léčby za pasivní eutanazii, jiní to však odmítají a tvrdí, že eutanazie není definována pouze tím, co lékař dělá (ukončuje léčbu), ale také jeho úmyslem (intencí). Jestliže lékař ukončuje léčbu s tím úmyslem, že tato léčba je již marná, nepřináší pacientům žádný prospěch a není proto indikována, nejedná se podle nich o eutanazii: lékař nezamýšlí smrt pacienta, ale pouze ukončení marné léčby. Samozřejmě předvídá, že pacient zemře, nicméně je rozdíl mezi tím, když smrt zamýšlíme (eutanazie) a když smrt pouze předvídáme jako důsledek nějakého jednání (ukončení léčby). Je zde jasně vidět, jak je hodnocení jednání lékařů závislé na filosofických a etických teoriích a distinkcích. Konsekvencialisté[1] na lidské jednání hledí pouze z hlediska jejich důsledků: potom samozřejmě neexistuje rozdíl mezi lékařem, který ukončuje léčbu s úmyslem ukončit marnou léčbu a lékařem, jenž ukončuje léčbu, aby usmrtil pacienta. Jiní autoři však nepovažují za důležité pouze důsledky jednání, ale také intence jednajících. Ti potom mohou rozlišit mezi lékařem, jehož úmyslem je usmrtit pacienta odejmutím léčby a lékařem, který se řídí postupy lege artis svého oboru a zamýšlí pouze ukončení marné léčby, třebaže důsledky jejich jednání jsou stejné (pacient zemře).

MEDIUS: Vráťme sa teraz naplno k filozofii. Aké argumenty odznievajú v prospech eutanázie vykonanej na žiadosť pacienta?

Uvedu jen některé. První z nich vychází ze dvou předpokladů: i) mezi aktivním usmrcením a ponecháním zemřít neexistuje morálně významný rozdíl, jak si často myslíme; ii) pasivní eutanazie je běžnou součástí lékařské praxe. Pokusím se to vysvětlit. Představme si, že Petr chce získat dědictví svého strýce a vplíží se do koupelny, kde ho utopí. V alternativním scénáři se Petr také vplíží do koupelny, spatří však svého strýce, který se udeřil do hlavy a topí se ve vaně. Petr jen stojí a přihlíží jeho smrti. Tyto dva scénáře se liší v tom, že v prvním z nich se jedná o aktivní zabití (killing), zatímco v druhém o ponechání zemřít (letting die), tj. přesně o to rozlišení, na němž spočívá rozdělení eutanazie na její aktivní a pasivní formu. Autoři jako americký etik James Rachels se domnívají, že scénáře ukazují, že mezi zabitím a ponecháním zemřít není z etického hlediska žádný rozdíl: v obou případech je důsledkem Petrova jednání/nejednání smrt jeho strýce a oba případy posuzujeme jako morálně stejně závažné. Druhý předpoklad, z něhož vychází např. americký anesteziolog a bioetik z Harvard Medical School Robert Truog, se opírá o přesvědčení, že zvláště ukončování život udržující léčby je z kauzálního hlediska usmrcováním pacientů (lékař spouští fatální sekvenci událostí, na jejímž konci je smrt pacienta) a ipso facto pasivní eutanazií. Celý argument ve prospěch aktivní eutanazie lze shrnout následujícím způsobem:

1. Lékaři běžně provádějí pasivní eutanazii.
2. Tato praxe nevzbuzuje výraznější etické kontroverze.
3. Mezi zabitím (aktivní eutanazie) a ponecháním zemřít (pasivní eutanazie) neexistuje morálně významný rozdíl.
4. Aktivní eutanazie by neměla vzbuzovat významnější morální kontroverze.

Druhý důležitý argument vychází z pojmu autonomie. Pacienti jsou autonomní bytosti, které by měly mít možnost rozhodovat nejen o svém životě, ale také o jeho konci, zvláště o tom, zda zemřou v podmínkách, které považují za důstojné. Lékaři respektují autonomii pacientů v mnoha oblastech, dokonce i v případech, kdy odmítají léčbu, vyjadřují předem vyslovené přání, aby nebyli resuscitováni apod., mělo by jím tedy být vyhověno i v případě, kdy žádají o smrt z rukou lékaře.

Konečně poslední argument se zakládá na soucitu a milosrdenství. Bolest, utrpení a ztráta důstojnosti jsou děsivé momenty lidského života, a pokud jsou vyčerpány všechny možnosti paliativní péče a pacient stále trpí, měla by jeho opakovaná prosba o milosrdnou smrt z rukou lékaře – který mu jinak pomoci nedokáže – být vyslyšena.

MEDIUS: Ktoré argumenty sú najfrekventovanejšie u odporcov legalizácie eutanázie?

Odpůrci eutanazie to mají dnes těžké. Jak argumentovat proti tomu, že pokud lidská bytost nesmírně trpí a není v naší moci mu jeho utrpení zmírnit, měli bychom připustit, že je pro něj smrt jediné východisko a jednat podle toho? Někdo si může myslet, že pánem nad životem je pouze Bůh, náboženské argumenty ale nechám stranou. Někteří odpůrci eutanazie vychází z jisté teorie lidských práv. Je obtížné nalézt dnes shodu, co lidská práva jsou, na čem se zakládají, kolik jich vlastně je, jaký je mezi nimi vztah a jak jednat, pokud musíme porušit jedno právo, abychom respektovali jiné. Můžeme si ale práva metaforicky představit jako jakési trumfy, nejvyšší karty, které je možné zahrát v případě, jsou-li vyneseny karty nepříznivé. Představme si, že by někdo navrhoval obětovat nevinného člověka, aby se zabránilo pouličním šarvátkám v důsledku nějakého zločinu. Mohl by říkat: ten člověk je sice nevinný (to ti lidé v ulicích nevědí), ale pokud ho obětujeme, zabráníme výtržnostem, pouličním bitkám, zachráníme jiné lidské životy, zdraví a majetek a zaplatíme za to „pouze“ jedním životem. Karty jsou rozehrány v neprospěch nevinné oběti, ale pokud jsou práva trumfy, vstupují v tomto okamžiku do hry a přebíjí všechny vznesené utilitární důvody. Někteří zastánci teorie práv tvrdí, že právo na život je právě takovým trumfem: nikdo nesmí obětovat nevinnou lidskou bytost, i kdyby ve hře byly „vyšší“ zájmy. Je-li tomu tak, potom právo na život zdůvodňuje univerzální negativní morální normu „nikdo a nikdy nesmí vzít nevinný lidský život“.

Tato teorie práv má velký intuitivní apel: všichni lidé si jsou morálně rovni a mají stejná práva, jež by měla být chráněna také zákonem (neboť morálka je sice podobně jako právo systémem morálních norem, ty však nejsou vynutitelné tak bezprostředně, jako právo). Vyplývá z ní také, že eutanazie je ve všech svých podobách nepřípustná, neboť je porušením morální normy „neusmrtíš nevinnou lidskou bytost“ a základního lidského práva na život. Má však také důsledky, jež někteří za příliš intuitivní nepovažují: plyne z ní, alespoň podle některých autorů, že se lidé nemohou svých práv vzdát. Nemohou se legitimně vzdát svého základního lidského práva na svobodu, majetek či na život. Tento důsledek je pro mnohé neintuitivní právě proto, že zapovídá jak sebevraždu, tak i vyžádanou eutanazii. Mnohý pacient v agónii na konci svého života by se však svého práva na život vzdal velmi rád…

MEDIUS: Vieš vysvetliť, ako rozumieť argumentu „kluzkým svahem“ ? Sú tieto obavy založené ana tomto argumente podložené?

Argument kluzkým svahem má následující podobu: zvažujeme nějakou situaci či praxi  (v tomto případě legalizaci eutanazie) a tvrdíme, že z  poplynou důsledky . První u důsledků se mohou zdát zatím přijatelné, ale od určitého i považujeme důsledky  za nepřijatelné.  Pokud tyto důsledky skutečně z  plynou, potom je z praktického hlediska rozumné  neuskutečnit, tj. v našem případě eutanazii nelegalizovat. Když říkám, že důsledky  plynou z , nemyslím tím, že by vyplývaly s logickou nutností. Empirická verze argumentu kluzkého svahu, pokud má být korektní a nemá být pouhým věštěním katastrofy, musí ukázat, že neblahé důsledky z  již skutečně plynou a dá se předpokládat, že poplynou dále a budou se případně zhoršovat.

Argument kluzkým svahem je třeba obezřetně vyhodnocovat, neboť se snadno může stát argumentem falešným. V případě eutanazie máme dostatek informací ze zemí, kde je eutanazie legální (především Holandsko a Belgie) a proto se můžeme pokusit o zhodnocení, zda praxe skutečně sklouzává k nežádoucím důsledkům. Od 70. - 80. let, kdy diskuze o eutanazii propukla s novou intenzitou, se často poukazovalo na nesnesitelné fyzické utrpení pacientů, kteří jsou v terminálním stádiu choroby. Postupem času se však podmínky stále více rozměňovaly a dnes je eutanazie přípustná i u pacientů, kteří nejsou v terminálním stádiu choroby, u nichž se příznaky letální choroby ještě nemanifestovaly a kteří trpí. Pojem utrpení se však již neomezuje na bolest, ale na vágně definované utrpení fyzické, psychické, duchovní či existenciální. Příkladem může být Belgičan Nathan Verhelst, který se narodil jako žena a říkal o sobě, že vyrůstal v rodině bez lásky a cítil se jako chlapec uvězněný v dívčím těle. V roce 2009 začal procházet komplexní hormonální terapii a konečně v roce 2012 podstoupil několik operačních zákroků změny pohlaví. Těšil se, že po operaci bude jako znovuzrozený, pohled do zrcadla mu však přinesl hořké zklamání. Verhelst se proto rozhodl pro eutanazii. Netrpěl žádnou chorobou, fyzickým utrpením, jeho život se nechýlil ke konci. Byl zklamaný, zřejmě depresivní, necítil důvod, proč by měl žít dál. Zvolil si smrt a jeho žádosti bylo v jedné belgické nemocnici vyhověno: zemřel ve věku 44 let.

Všimněme si však jedné důležité věci: argument kluzkým svahem závisí také na tom, jak budeme hodnotit důsledky . Já osobně si myslím, že rozmělnění podmínek možnosti provedení eutanazie je nesprávné a praxe sklouzává k důsledkům, jež považuji za nepřijatelné: eutanazie Nathana Verhelsta byla podle mého názoru nesprávným řešením jeho těžké životní situace. Jiní autoři se mnou však mohou nesouhlasit a tvrdit, že Verhelstův případ ukazuje, že autonomie pacientů je respektována stále více a v širším spektru případů;  a to je dobře. Pro ně bude argument kluzkým svahem nepřesvědčivý. Jiní zase mohou souhlasit s tím, že praxe se pohybuje nesprávným směrem, nicméně budou zdůrazňovat, že to znamená jen jedno: musíme zpřísnit podmínky provádění eutanazie a důkladně dohlížet na to, aby byly v praxi respektovány.

MEDIUS: Aké riešenie by si vnímal ty ako optimálne? Existujú totiž situácie, kedy je ťažké nepovažovať eutanáziu za prijateľnú alternatívu. Pre mňa je exemplárny prípad Tonyho Nicklisona, ktorý bol dlhé roky úplne paralyzovaný a neúspešne žiadal britské orgány o povolenie výnimky, ktorá by umožnila vykonanie eutanázie. Po neúspechu na odvolacom súde, ktorý túto výnimku neumožnil, Tony Nicklison úplne prestal prijímať stravu a zomrel na vyhladovanie.

Myslím si, že je chybné diskutovat o eutanazii bez diskuse o dalších aspektech péče o vážně nemocné a umírající pacienty. Zvláště mám na mysli paliativní péči, která je dnes na velmi vysoké úrovni a dokáže přispět k tomu, aby pacienti umírali dobře a důstojně. Kvalitní paliativní péče je však dodnes, zvláště v ČR (nevím jak na Slovensku) pro mnohé pacienty nepřístupná a umírají v bolestech a utrpení, jež by bylo možné efektivně zvládat. Byl bych proto rád, kdyby se primárně řešil problém dostupnosti paliativní péče, jejího efektivního financování zdravotními pojišťovnami, dostatečné vzdělání lékařů, kteří často ani nevědí, jak účinné prostředky má dnešní lékařská věda k dispozici. Pouze v zemích s kvalitní paliativní péči je podle mého názoru rozumné začít uvažovat o legalizaci eutanazie. Tím samozřejmě nechci říci, že by se o ní nemělo diskutovat v odborných kruzích a také celospolečensky; jen si myslím, že primárně bychom měli zvládnout zajištění důstojného umírání bez zbytečného utrpení a teprve poté řešit usmrcování pacientů lékaři.

Ďakujem za rozhovor.