Lekárska služba prvej pomoci a čakanie na Mesiáša ústavnosti | Medicínske právo
              

Články


Lekárska služba prvej pomoci a čakanie na Mesiáša ústavnosti


 | 4.12.2014 | komentárov: 0

Legislatíva v zdravotníctve sa v aktuálnej dobe nachádza na rozbúrenom mori. Viaceré inštitúty zvadené pragmaticky s cieľom odstrániť problémy praxe neskôr narazia na druhú stranu mince riešenia spornej veci a síce požiadavku ústavnosti. Takto skončili kauzy verejnosti známe ako „Zákaz zisku zdravotných poisťovní “ (1) a „Vyššie platy zdravotných sestier “(2). Po transponovaní legislatívnych opatrení, ktoré boli výsledkom napätej spoločenskej atmosféry sa ukázalo, že išlo o zdanlivé vyriešenie problému.

Obrazok

Ústavný súd vyhlásil zákaz zisku pre zdravotné poisťovne za protiústavný a v prípade minimálnych mzdových nárokoch zdravotných sestier a pôrodných asistentiek pozastavil účinnosť prijatého zákona.

Nemenej významnou kauzou, s ktorou už dlhodobo rezonuje nespokojnosť medzi lekármi je fenomén lekárskej služby prvej pomoci (ďalej ako „LSPP“). Momentálne sa v kontexte vyššie uvedených problémov dostáva do úzadia, avšak pre zainteresované osoby je to stále živá téma.

Algoritmus fungovania LSPP je založený na zákonnej povinnosti určitej skupiny poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (ďalej len ako „lekárov“) vykonávať službu v prospech poskytovateľa LSPP a zabezpečiť tak poskytovanie nepretržitej zdravotnej starostlivosti. Samotná úprava výkonu služieb je však veľmi  strohá (napr. chýba tu úprava odmeňovania dotknutých lekárov) a realizácia idey LSPP funguje skôr na faktickom základe. Už pri prvom pohľade sa predmetná úprava nejaví ako krištáľovo čistá. Vzniká teda otázka, či predmetná právna úprava netrpí ústavnoprávnymi defektmi, ktoré by ju diskvalifikovali z účasti v právnom štáte.

 

Lekárska služba prvej pomoci

Inštitút poskytovania LSPP bol do slovenského právneho poriadku inkorporovaný  v roku 2007 (3), ktorý novelizoval doterajšie znenie zákona o zdravotnej starostlivosti (4). Účelom prijatia nového inštitútu, ktorý zákonodarca aj explicitne deklaroval v § 2 ods. 20 ZZS bolo „zabezpečenie nepretržitého poskytovania všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre dospelých, všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre deti a dorast a špecializovanej zubno-lekárskej ambulantnej starostlivosti“.

Týmto legislatívnym počinom sa vytvoril trichotomický systém poskytovania nepretržitej zdravotnej starostlivosti. Do tejto doby sa zdravotná starostlivosť poskytovala mimo denných ordinačných hodín ambulantných lekárov skrz:

  1. nemocníc (urgentný príjem) a zároveň aj prostredníctvom
  2. rýchlej záchrannej zdravotnej služby (neodkladná zdravotná starostlivosť na mieste spolu s transportom).

Aktivity normotvorcu neskončili pri zákone o zdravotnej starostlivosti, ale kontinuálne sa dotkli aj ďalšieho právneho predpisu, a síce zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti  (5). V § 79 ods. 1 písm. v) sa zakotvila predmetná diskutabilná povinnosť pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v  špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo, v špecializačnom odbore pediatria a poskytovateľov, ktorí poskytujú špecializovanú zubno-lekársku ambulantnú starostlivosť.  Tieto subjekty sú ex lege povinné vykonávať službu v prospech poskytovateľa LSPP podľa rozpisu určeného samosprávnym krajom a pod hrozbou uloženia sankcie až do sumy 3319 €.

Rozporuplným sa nestala táto úprava len pre svoj nanútený charakter, ale aj pre svoju neúplnosť a nedokonalosť. Nepochybne najväčším tŕňom v oku novelou dotknutých lekárov je absencia úpravy režimu odmeňovania a ďalších otázok, ktoré vyvolali nevôľu predovšetkým pre vznik právnej neistoty. Vzniknuté legislatívne vákuum má za následok chaos v právnych vzťahoch vznikajúcich pri plnení tejto zákonnej povinnosti. Odpoveďou praxe na absenciu otázky odmeňovania je negatívum v podobe uzatvárania tzv. „nanútených dohôd“. Stávajú sa aj prípady, kedy poskytovateľ LSPP nezriedka zneužíva svoje postavenie a neistou lekárov na výkon činnosti v jeho prospech k tomu, aby dosiahol konsenzus ohľadom nízkych odmien. Dotknutí lekári z obavy pred sankciami uloženými samosprávnym krajom, ako aj z titulu zakročovacej povinnosti vyplývajúcej z povahy povolania uzatvárajú dohody o odmene, ktoré však skutočne nereflektujú hodnotu vykonanej práce.

Rozpor s Ústavou Slovenskej republiky (6) vidí v predmetnej úprave aj Generálna prokuratúra. Dňa 2.12.2010 bol doručený návrh Generálneho prokurátora na Ústavný sud na začatie konania o súlade právnych predpisov. Konkrétne sú namietané porušenia týchto článkov Ústavy SR:

a) čl. 18 ods. 1 Ústavy a (zákaz nútenej práce)

b) čl. 12 ods. 1 a ods.2 Ústavy (porušovanie princípu rovnosti v dôstojnosti a právach)

c) čl.36, Ústavy (porušenia práva na spravodlivé a uspokojivé pracovné podmienky)

d) čl.38 ods. 1 a čl. 41 ods. 2 Ústavy (porušenie zvýšenej ochrany žien pri práci a práva na osobitné pracovné podmienky).

Čo sa týka porušovania základných práv a slobôd v oblasti pracovnoprávnej sféry (ako ďalšieho zásadného pochybenia tejto úpravy) generálny prokurátor v obsahu sťažnosti uvádza najmä tieto pracovnoprávne porušenia:

  • lekári sú povinní vykonávať lekársku službu prvej pomoci dokonca aj bez nároku na odmenu,
  • lekári nemajú zabezpečené ani len primerané pracovné podmienky či bezpečnosť a ochranu zdravia počas vykonávania lekárskej služby prvej pomoci,
  • lekári nemajú priznanú žiadnu ochranu, neobmedzuje sa ani len dĺžka ich celkového pracovného času, neurčuje sa minimálna doba denného, týždenného odpočinku, maximálny týždenný pracovný čas, nemajú zaručené ani len práva na odmenu,
  • vzhľadom na to že nedochádza k uzavretiu pracovnej zmluvy medzi týmito osobami, lekárom nevzniká postavenie zamestnanca čím v plnej miere absentuje úprava ochrany zamestnanca,
  • platná právna úprava umožňuje, aby prevádzkovateľ lekárskej služby prvej pomoci jednostranne podmienky za akých majú lekári vykonávať službu.

Záverom pritom Generálny prokurátor sumarizuje vzniknutú situáciu týmito slovami (cit.) „povinnosť vykonávať lekársku službu prvej pomoci podľa rozpisu určeného samosprávnym krajom v zdravotníckom zariadení iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, a to proti vôli lekára, ktorému takúto povinnosť zákon ukladá pod sankciou uloženia pokuty, a bez toho aby mu zaručil odmenu za vykonanú prácu, čo i len minimálne požiadavky na bezpečnosť a ochranu zdravia pri práci, prestávky v práci, minimálne doby denného odpočinku, týždenného odpočinku a maximálny týždenný pracovný čas vrátane pracovného času (ordinačných hodín) vo vlastnej ambulancii a bez toho, aby bolo zohľadnené aspekty práce nadčas, nočnej práce, práce bez zmeny, vo sviatok či osobitné pracovné podmienky zaručené ženám a osobám zdravotne postihnutým, je nútenou alebo povinnou prácou v zmysle judikatúry Európskeho súdu pre ľudské práva. Nepochybne ide o prácu vykonanú pod hrozbou trestu, a teda nie prácu, k vykonaniu ktorej sa povinná osoba ponúkla. Ďalšie uplatňovanie namietanej právnej úpravy závažným spôsobom porušuje základné ľudské práva lekárov povinných vykonávať lekársku službu prvej pomoci, ohrozuje ich zdravie i zdravie a život ich pacientov."

 

Je ustanovenie  prikazujúce výkon činnosti v prospech LSPP protiústavné?

Imperatív ustanovenia § 79 ods. 1 písm. v) ZPZS prikazujúci lekárom vykonávať služby v prospech poskytovateľa LSPP ako samostatného podnikateľského subjektu proti ich vôli je vhodné skúmať z optiky ústavnej konformity. V praxi sa často lekári pýtajú, či:

  • takáto úprava nie je protiústavná tým, že núti lekára (podnikateľa) neslobodne slúžiť v prospech iného podnikateľa (poskytovateľa LSPP) a zároveň mu nie je vytvorená ani dostatočná legislatívna opora v podobe úpravy spôsobu odmeňovania.
  • Ďalšou námietkou je podľa slov lekárov diskriminácia, ktorá spočíva mimo iného aj v neprehľadnom a nesystematickom prideľovaní služieb Samosprávnym krajom a vo zvýhodňovaní niektorých lekárov v neprospech ostatných. Je častým javom, že lekár dochádza vykonávať službu v prospech poskytovateľa LSPP mimo svojho obvodu. Takto mu vznikajú ďalšie náklady, čo len podtrhuje nehospodárnosť plnenia tejto povinnosti.
  • je v poriadku vykonávať takéto služby a prácu za podmienok, ktoré nespĺňajú minimálne kritéria podľa Zákonníka Práce.

Elementárnym predpokladom pre komplexné zhodnotenie (ústavnosti) veci je objasnenie si vzájomne kolidujúcich princípov. Na strane lekárov vystupujú do popredia predovšetkým tieto dotknuté princípy:

a) princíp zákazu nútenej práce (súvisiace s povinnosťou vykonávať službu proti svojej vôli) ale aj

b) zákaz diskriminácie (povinnosť sa netýka lekárov vykonávajúcich zdravotnícke povolanie v pracovnoprávnom vzťahu alebo obdobnom pracovnom vzťahu alebo na základe licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe) a

c) právo na majetok (v hraničných prípadoch pri odmietnutí vyplatenia akejkoľvek odmeny).

Oproti menovaným princípom stoja na druhej strane princípy ako:

a) princíp ochrany zdravia (nutnosť výkonu nepretržitej zdravotnej starostlivosti),

b) právo na majetok (právo poskytovateľa LSPP na ponechanie si zisku)

Moderný nástroj kontroly ústavnosti právnych predpisov predstavuje test proporcionality (7). Podľa tohto testu sa posudzuje predmetná právna úprava týmito kritériami:

a) kritéria vhodnosti, právnej úpravy zasahujúcej základné právo z hľadiska sledovaného cieľa (Teda či napádaná právna úprava plní cieľ, za účelom ktorého bola prijatá)

b) kritéria potrebnosti ergo posúdenie či v právnom poriadku je možné realizovať cieľ právnej úpravy aj iným prostriedkom, ktorý nezasahuje do základných práv takým spôsobom ako napádaná právna úprava a

c) posudzovanie závažnosti proti sebe stojacich základných práv resp. verejných statkov. Posudzovanie závažnosti je inými slovami test proporcionality v užšom slova zmysle (tiež ako vyvažovanie) a spočíva na týchto argumentoch:

  • Pod empirickým argumentom možno chápať faktickú závažnosť javu, ktorý je spojený s ochranou určitého základného práva.
  • Systémový argument znamená zvažovanie zmyslu a zaradenia dotknutého základného práva či slobody v systéme základných práv a slobôd.
  • Kontextovým argumentom možno rozumieť ďalšie negatívne dopady obmedzenia jedného základného práva v dôsledku uprednostnia iného.
  • Hodnotový argument predstavuje zvažovanie pozitív v kolízii stojacích základných práv vzhľadom k akceptovanej hierarchii hodnôt.
  • Súčasťou porovnávania závažnosti v kolízii stojacích základných práv je taktiež zvažovanie využitia právnych inštitútov minimalizujúcich argumentmi podložený zásah do jedného z nich.

Pristupujúc ku konkrétnemu pomerovaniu, pokladáme na pomyselné váhy dva azda najviac dotknuté ústavné princípy, ktorými sú

a) princíp zákazu nútenej práce resp. služby (8) podľa Čl.18 ods.1 Ústavy na jednej strane a

b) záujmom štátu na zabezpečenie (nepretržitej) ochrany zdravia pre každého podľa Čl.40 Ústavy na strane druhej.

Prvým stupňom posudzovania je skúmanie vhodnosti (Podmienka vhodnosti) prijatej úpravy § 79 ods. 1 písm. v) ZPZS z hľadiska možnosti dosiahnutia cieľa. Zákonná direktíva prikazujúca lekárom vykonávať činnosť v prospech poskytovateľa LSPP na základe rozpisu samosprávneho kraja je nástrojom, ktorý je v priamej súvislosti so zabezpečovaním LSPP teda poskytovania nepretržitej zdravotnej starostlivosti – ochrany zdravia. Z pohľadu prvej podmienky teda podozrivá klasifikácia vyhovela.

O čosi horšie obstojí napádané znenie zákona pri testovaní druhou podmienkou, a síce podmienkou potrebnosti. Predmetom skúmania tejto časti bude otázka, či zavedenie povinnosti pre poskytovateľov vykonávať službu prospech poskytovateľa LSPP, je tým najvhodnejším z možných prostriedkov, ktorý najmenej zasahuje do práv lekárov. Inými slovami je otázka postavená tak, či nejde LSPP zorganizovať inak, teda aj bez núteného výkonu práce. Pri hlbšej úvahe dospejeme k negatívnemu záveru. Je nezmyselné požadovať od lekárov aby nútene, proti svojej vôli vykonávali takýto druh služby pre iný subjekt, ktorý je takisto podnikateľom. Chýba tu akýkoľvek legitímny dôvod, prečo by mal mať tento podnikateľský subjekt výhodnejšie postavenie ako iný podnikatelia v tom zmysle, že má zo zákona zabezpečených pracovníkov. Obrana argumentom potreby zabezpečenia personálu na výkon tejto služby v noci neobstojí. Predsa ide o podnikateľa, ktorý vykonáva túto činnosť na vlastné riziko, pod svojím menom, na vlastnú zodpovednosť, a ktorý pri výbere tohto druhu činnosti musí rátať s tým rizikom, že bude znášať náklady na „zamestnancov“. V konečnom dôsledku to môže viesť aj k nevytvoreniu zisku, ale v priestore trhového hospodárstva je to štandardný jav. Na kompenzáciu rizika potenciálne nedosiahnutia zisku resp. vzniku neúnosných strát, ktoré by mohli viesť k likvidácii LSPP zákon pamätá. Z toho dôvodu bola založená minimálna sieť poskytovateľov LSPP, s ktorými sú zdravotné poisťovne povinné kontrahovať, čo zakladá dostatočný manévrovací priestor na vyjednanie si takých podmienok, ktoré by „krachu“ LSPP zabránili. Neobstojí tu ani ďalšia proti námietka, podľa ktorej kapitačné platby, ktorými sú financovaní lekári zahŕňajú v sebe odmenu aj za výkon v prospech poskytovateľa LSPP, a preto sú lekári povinní túto službu realizovať. Kapitačné platby sú v zmysle poskytované lekárom za pacientov zo svojho obvodu, s ktorými lekár uzavrel zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. U poskytovateľa LSPP slúžiaci lekár často poskytuje výkon osobe, ktorá nie je jeho pacientom čo znamená, že nemá za takúto osobu hradenú kapitáciu. Záver o existencii iného vhodnejšieho prostriedku ako je uloženie zákonnej povinnosti lekárom je nespochybniteľný (zabezpečenie si vlastného personál ako každý iný podnikateľ). Práve preto v skúške z hľadiska druhej podmienky predmetná právna úprava zlyháva.  Z toho dôvodu nemusíme predmetnú úpravu ďalej testovať.

 

Záver

V zásade na jasnú odpoveď o protiústavnosti § 79 ods. 1 písm. v) ZPZS si budú musieť dotknutí lekári pod vplyvom súčasných okolností ešte počkať. Návrh generálneho prokurátora na začatie konania o súlade právneho predpisu s Ústavou, o ktorom sa dodnes nerozhodlo bol podaný 2.12.2010. Posledné známe najdlhšie rozhodovanie Ústavného súdu o súlade právnych predpisov (o vyvlastňovacom zákone)  (9) trvalo tri roky. Svetielko nádeje, v podobe návrh poslancov NR SR  (10) na zmenu zákona a vypustenie tejto povinnosti nemalo dlhé trvanie. O návrhu bolo uznesením NRSR z 11. februára 2010 rozhodnuté tak, že NRSR nebude ďalej pokračovať v rokovaní o tomto návrhu.  

 

Autori: JUDr. Peter FRANKO, JUDr. Ivan HUMENÍK, PhD. - advokátska kancelária h&h PARTNERS

 

Obrázok: freedigitalphotos.net

 


 

Zoznam odkazov

  1. Nález Ústavného súdu PL. ÚS 3/09 dostupný na http://www.concourt.sk/SearchRozhodnutiav01/rozhod.do?urlpage=dokument&id_spisu=374068
  2. Uznesenie Ústavného súdu PL. ÚS 13/2012 dostupné na:
    http://portal.concourt.sk/SearchRozhodnutia/rozhod.do?urlpage=dokument&id_spisu=449550
  3. Zákon č. 662/2007 Z.z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
  4. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej tiež ako „zákon o zdravotnej starostlivosti“ alebo „ZZS“).
  5. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len ako „zákon o poskytovateľoch“ alebo „ZPZS“)
  6. Ústavný zákon č. 460/1992 Zb. Ústava Slovenskej republiky (ďalej len ako „Ústava“)
  7. Pozri napr. nález ústavného súdu Českej republiky zo dňa 12.10.1994, sp.zn. Pl. ÚS 4/94, http://nalus.usoud.cz/Search/ResultDetail.aspx?id=27131&pos=1&cnt=4&typ=result
  8. Obsahovému jadru ústavného práva na ochranu pred nútenou prácou resp. službou sa ústavné súdnictvo už venovalo. (napr. Nález Ústavného súdu Českej republiky zo dňa 24.11.2005, sp. zn. II.ÚS 539/03http://nalus.usoud.cz/Search/ResultDetail.aspx?id=44778&pos=29&cnt=56&typ=result). Vychádzajúc z judikatúry Európskeho súd pre ľudské práva Ústavný súd uviedol, že aby išlo v konkrétnom prípade o nutnú prácu resp. službu musia byť splnené dve kumulatívne podmienky. Musí ísť o prácu vykonávanú proti vôli konajúceho subjektu a zároveň musí byť táto práca resp. služba zjavne nespravodlivá. Ako ústavný súd ďalej uviedol o nútenú prácu a službu nemôže ísť v prípade vynucovania si povinností z občiansko alebo obchodno-právneho vzťahu, do ktorého vstúpil subjekt slobodne. S poukazom na nedobrovoľný výkon služieb lekárov v prospech poskytovateľa LSPP bez zmluvného základu a zjavnú nespravodlivosť pozostávajúcu z faktov v článku opísaných, iný záver ako o nútenej práci (služby) je len ťažko udržateľný.
  9. Nález Ústavného súdu PL. ÚS 19/09 dostupný na:
     http://www.concourt.sk/SearchRozhodnutiav01/rozhod.do?urlpage=dokument&id_spisu=427402
  10. Návrh poslancov Národnej rady Slovenskej republiky Viliama NOVOTNÉHO a Petra MARKOVIČA na vydanie zákona, ktorým sa mení zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti



 Obrazok Pošli do vybrali.sme.sk  |   Obrazok Zdieľať odkaz na Facebook

 


 


Diskusia


Vaše meno
Vaša reakcia
Secure code
Opíšte prosím text obrázku
Napíšte výsledok : 3+7 =


-- žiadne príspevky --